больных, ингибиторов, лечении, действие, сочетании

Лечение артериальной гипертензии у больных хронической сердечной недостаточностью

Согласно данным российского исследования ЭПОХА-О-ХСН, артериальная гипертензия (АГ) является причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) у 78—80%

ХСН. Уменьшение циркулирующего пула катехоламинов под влиянием терапии ?-адреноблокаторами играет существенную положительную роль у больных ХСН. Кроме того, их

больных, в том числе у 39% мужчин и 59% женщин [8], а 5-летняя выживаемость при АГ, осложнившейся ХСН, составляет у них соответственно 24 и 31% [5, 8]. Достижения

влияние на активность хорошо изученной системы цитокинов имеет большое значение при ХСН; при АГ эти процессы еще не изучены. ?-Адреноблокаторы способствуют

фундаментальной и клинической медицины, интеграция знаний в области молекулярной кардиологии, эндокринологии и иммунологии позволили установить, что АГ является

профилактике апоптоза, что для больных ХСН имеет принципиальное значение. Медицина располагает широким спектром ?-адреноблокаторов. При неосложненной АГ с

одним из ведущих этиологических факторов развития ХСН, при этом доказана общность патогенеза АГ и ХСН [5, 6, 11]. Последним обстоятельством и определяется выбор

высоким сердечным выбросом можно использовать любые ?-адреноблокаторы — пропранолол, бетаксолол, бисопролол, карведилол, метопролол. При сочетании АГ и ХСН

патогенетической фармакотерапии у больных АГ, страдающих ХСН [5, 10]. К препаратам выбора при АГ у больных с ХСН относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего

предпочтение отдают ?-адреноблокаторам с вазодилатирующими свойствами — бисопрололу, карведилолу, при высоком общем периферическом сопротивлении сосудов (ОПСС)

фермента (АПФ), так как в отличие от других лекарственных средств, они одновременно влияют на прессорные системы регуляции АД, подавляя их, и на депрессорные

— карведилолу, который снижает ОПСС благодаря ?- и ?-адренергической активности. Активность бисопролола, карведилола и метопролола при ХСН доказана результатами

процессы, активируя их и проявляя тем самым антигипертензивную активность. Важным компонентом действия ингибиторов АПФ при АГ, осложнившейся развитием ХСН,

многоцентровых клинических исследований. Небиволол при АГ с ХСН не только обеспечивает ?-адреноблокаду, но и является донатором NO. Другие ?-адреноблокаторы тоже

является вызываемое снижением уровня ангиотензина II (А II) торможение секреции альдостерона и вазопрессина, что способствует усилению диуреза и натрийуреза,

могут применяться при ХСН в сочетании с АГ, однако достоверные данные о их влиянии на прогноз ХСН отсутствуют. Опыт клинического применения ?-адреноблокаторов

уменьшению объема циркулирующей крови. Фармакологические эффекты ингибиторов АПФ при АГ и ХСН качественно одинаковы. Артериальная вазодилатация со снижением

при АГ свидетельствует о их достаточно высокой антигипертензивной эффективности и хорошей переносимости при длительном приеме в средних терапевтических дозах.

постнагрузки и АД имеет особое значение при АГ, венозная вазодилатация со снижением преднагрузки — при ХСН. Замедление процессов ремоделирования сердца важно при

При монотерапии они позволяют добиться адекватного снижения АД у 50—70% пациентов с мягкой и умеренной формами АГ. Антигипертензивное действие ?-адреноблокаторов

обоих видах патологии. При АГ необходимо улучшить диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ), при ХСН — сократительную функцию миокарда ЛЖ. Нефропротективные

усиливается при их сочетании с тиазидными диуретиками, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда. Наряду с антигипертензивной эффективностью все

свойства ингибиторов АПФ имеют значение и при АГ, и при ХСН, а антиаритмический эффект препаратов данного класса — при ХСН. Данные о способности ингибиторов АПФ

?-адреноблокаторы обладают и антиангинальными свойствами. Поэтому они особенно показаны для лечения АГ у больных ХСН с сопутствующей стенокардией и инфарктом

замедлять прогрессирование ХСН, снижать летальность, увеличивать продолжительность жизни больных, улучшая ее качество, позволили рекомендовать их как

миокарда в анамнезе. Многолетний опыт применения ?-адреноблокаторов и результаты многоцентровых клинических исследований свидетельствуют о том, что эти

обязательную базисную терапию ХСН независимо от степени ее тяжести и функционального класса, в том числе и в сочетании с АГ [7, 10, 12]. Из ингибиторов АПФ наибольшее

препараты способны улучшать прогноз у больных АГ, в том числе замедлять прогрессирование ХСН [13]. При дифференцированном подходе к выбору ?-адреноблокаторов,

распространение получил каптоприл. При длительном лечении больных АГ с ХСН, как правило, вначале назначают 6,25—12,5 мг каптоприла на 2—3 приема в сутки. При

медленном титровании доз с учетом характера сопутствующей патологии серьезные побочные эффекты при длительном лечении этими средствами у больных АГ встречаются

необходимости суточную дозу увеличивают каждые 7—10 дней максимально до 100—150 мг. Дальнейшее увеличение дозы каптоприла при АГ нецелесообразно, с одной стороны,

нечасто. Так, при лечении ?1-селективными адреноблокаторами они возникают менее чем у 15% пациентов, причем отменять препараты приходится лишь в 1—2% случаев. При

ввиду большой вероятности побочных эффектов; с другой стороны — в случае недостаточности антигипертензивного эффекта каптоприл лучше комбинировать с другими

лечении лиц молодого и среднего возраста с АГ следует предпочесть бисопролол, так как он не оказывает отрицательного влияния на сексуальную функцию у мужчин. У

антигипертензивными средствами, например с диуретиками или ?-адреноблокаторами. Широко используют при АГ также эналаприл, который вначале назначают в дозе 2,5—5

пожилых больных АГ и ХСН с выраженными застойными явлениями в печени разовые дозы липофильных ?-адреноблокаторов (метопролола и карведилола) должны быть снижены.

мг 2 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают максимум до 20 мг 2 раза в сутки. Ингибиторы АПФ пролонгированного действия (лизиноприл, периндоприл, рамиприл,

При терапии ?-адреноблокаторами необходимы периодический контроль гемодинамики и коррекция доз. У больных АГ, осложненной ХСН, широко применяются также

беназеприл, квадроприл) принимают 1—2 раза в сутки. При приеме постоянной дозы каптоприла, эналаприла и других ингибиторов АПФ в режиме монотерапии при АГ с

диуретические средства, механизм действия которых связан с нормализацией водно-электролитного обмена. Доказано, что они увеличивают синтез простагландинов и

начальными признаками ХСН наблюдается волнообразность антигипертензивного эффекта с некоторым его снижением в первые 2—4 нед; в большинстве случаев коррекции

усиливают активность калликреин-кининовой системы почек, а снижая сосудистое сопротивление, уменьшают конечное диастолическое давление в ЛЖ и облегчают выброс

дозы не требуется. В ряде случаев под влиянием длительной монотерапии ингибиторами АПФ могут наблюдаться возврат уже снизившегося уровня альдостерона в крови и

крови в аорту [3, 5]. Активность диуретиков возрастает на фоне диеты с низким содержанием соли. При лечении АГ у больных ХСН, сопровождающейся признаками задержки

суточной моче к исходным значениям и даже их превышение, что сопровождается снижением антигипертензивного эффекта и усилением симптомов декомпенсации ХСН. Тогда

жидкости, применяют широкий спектр диуретиков: тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид, ксипамид), петлевые (фуросемид, этакриновая кислота,

необходимо назначить мочегонные средства и антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон). Достоинством ингибиторов АПФ является мягкое, постепенное

буметамид), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен, амилорид). Наиболее хорошо изучено гемодинамическое действие при АГ тиазидных и тиазидоподобных

снижение АД без резких колебаний антигипертензивного эффекта. При длительном лечении АГ у больных ХСН их назначают 1—2 раза в сутки, что обеспечивает высокую

диуретиков. Механизмы их антигипертензивного действия связаны с истощением запасов натрия (хлоридов) и прямыми или косвенными сосудистыми эффектами, не

степень сотрудничества пациента с врачом, низкую частоту необоснованных отказов от терапии и улучшение качества жизни больных. В последние годы появились

зависимыми от натрийуреза. В многочисленных контролируемых исследованиях показано, что тиазидные и тиазидоподобные диуретики не только эффективно снижают АД,

принципиально новые подходы к снижению отрицательных влияний А II на органы и системы больных АГ: назначают препараты, действие которых основано на торможении

но и достоверно уменьшают риск развития мозгового инсульта у больных АГ (на 34—51%), прогрессирование ХСН (на 42—73%), а также смертность от сердечно-сосудистых причин

активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) на уровне рецепторов A II 1-го подтипа. Антагонисты рецепторов А II (АРА II) уменьшают вазоконстрикцию,

(на 22—24%). Клинический опыт свидетельствует о том, что выраженность их ангипертензивного эффекта зависит от пола, возраста и расы больных. Так, они более эффективны

снижают повышенное гидравлическое давление в почечных клубочках, а также секрецию альдостерона, эндотелина-1 и норадреналина. Эти патоморфологические механизмы

у женщин и пожилых больных. Начинать диуретическую терапию рекомендуется с низких доз (начальная доза гидрохлортиазида — 12,5—25 мг, индапамида — 1,25—2,5 мг).

обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты АРА II, которые имеют много общего с эффектами ингибиторов АПФ. С другой стороны, АРА II обладают рядом важных

Подбирая дозу диуретика у больных АГ с ХСН, следует учитывать степень сердечной декомпенсации и в первую очередь — признаки задержки жидкости. Калийсберегающие

преимуществ перед ингибиторами АПФ, что делает перспективными их применение при АГ. Во-первых, они обеспечивают более полную и селективную блокаду РААС. Во-вторых,

диуретики не имеют самостоятельного значения при лечении АГ и используются только в составе комбинированной диуретической терапии, в частности в сочетании с

их действие более специфично, чем действие ингибиторов АПФ. Они не влияют на активность других нейрогормональных систем, с которыми связывают такие характерные

тиазидными и петлевыми диуретиками с целью предупреждения чрезмерной потери калия и коррекции развивающихся у больных ХСН явлений вторичного

для ингибиторов АПФ побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек. При этом АРА II дают не меньший антигипертензивный эффект — в среднем 56—70% при

гиперальдостеронизма. При их сочетании с ингибиторами АПФ необходимо соблюдать осторожность из-за опасности развития гиперкалиемии. Кроме того, у пожилых

монотерапии и до 80—85% при их комбинировании с другими гипотензивными препаратами, чаще — с гидрохлортиазидом. Систолическое АД они снижают в среднем на 10—20 мм рт.

пациентов спиронолактон может вызвать гинекомастию. Рекомендации ВОЗ/МОАГ (1999) признают диуретики препаратами 1-го ряда при изолированной систолической АГ, в том

ст., диастолическое — на 10—15 мм рт.ст. Максимальный антигипертензивный эффект АРА II достигается не ранее 4—8 нед после начала терапии. Они не вызывают гипотонию

числе у больных ХСН. Их способность снижать уровень систолического АД и, что особенно важно, — риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти убедительно

после приема первой дозы. Особенностью применения АРА II при АГ у больных с ХСН является индивидуальный подбор доз путем медленного титрования, поскольку больные

продемонстрирована в ряде крупномасштабных плацебо-контролируемых исследований (SHEP, MRS, ALLHAT, STOP-Hypertension), в которых участвовали тысячи пожилых пациентов, в том числе

ХСН получают в составе комбинированной фармакотерапии лекарственные средства, оказывающие антигипертензивное действие, в частности диуретики, ?-адреноблокаторы,

с изолированной систолической АГ. Терапия АГ у лиц пожилого возраста имеет свои особенности. Во-первых, рекомендации по изменению образа жизни (снижение

периферические вазодилататоры и др. Благодаря широкому спектру фармакодинамики ?-адреноблокаторы являются препаратами 1-го ряда в лечении АГ без признаков ХСН.

избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической активности и т.д.) не всегда подходят пожилым больным, так как они крайне

До середины 90-х годов ХХ века отношение к ?-адреноблокаторам было основано на представлении о них как о препаратах, в первую очередь снижающих сократительную

неохотно отказываются от привычного образа жизни. Во-вторых, для лиц этой возрастной группы не все группы антигипертензивных препаратов одинаково

способность миокарда, а потому противопоказанных при ХСН. Формированию этого мнения во многом способствовал анализ клинического состояния больных сразу после

пригодны. Препаратами выбора для начальной терапии АГ у пожилых пациентов без признаков нарушения систолической функции ЛЖ являются тиазидные диуретики и

начала терапии ?-адреноблокаторами. Именно в этот период блокада сохранивших свою активность ?-адренорецепторов приводит к снижению инотропной функции миокарда,

дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия. Есть основания полагать, что ингибиторы АПФ не подходят для начальной терапии АГ у пожилых больных,

что клинически проявляется аггравацией симптомов ХСН. Долгосрочные эффекты ?-адреноблокаторов представлены снижением сердечной активности, улучшением

поскольку не вызывают достаточного снижения систолического АД. Однако при АГ в сочетании с ХСН применение ингибиторов АПФ считается обязательным. Перспективен

контрактильного синхронизма, профилактикой токсического действия катехоламинов на миоциты/апоптоз [2], увеличением миокардиального пула катехоламинов,

омапатрилат, являющийся первым представителем нового класса лекарственных средств с двойным механизмом действия: ингибиторной активностью в отношении

регуляцией функции ?-адренорецепторов, уменьшением гипертрофии миокарда ЛЖ, вмешательством в несимпатические гуморальные, паракринные и аутокринные механизмы

нейтральной эндопептидазы (НЭП) и с дополнительными свойствами, связанными с подавлением активности АПФ [5]. Параллельное ингибирование АПФ и НЭП обеспечивает

стимуляции. При этом уменьшается переполнение кардиомиоцитов кальцием, улучшается диастолическая функция сердца [1, 4, 9, 14]. Важно отметить, что такие механизмы

синергическое сосудорасширяющее действие, способствующее снижению АД, улучшению функции сердца, защите органов-мишеней. Уже в ранних исследованиях была

действия ?-адреноблокаторов, как отрицательное инотропное действие, регуляция работы ?-адренорецепторов, необходимы при фармакотерапии АГ. Улучшение

подтверждена способность омапатрилата положительно влиять на гемодинамику и увеличивать диурез при ХСН, в том числе при ее сочетании с АГ. Применение

сократительного синхронизма миокарда, профилактика токсического действия катехоламинов на кардиомиоциты, регуляция функции ?-адренорецепторов важнее при

модуляторов нейрогуморальной системы в фармакотерапии АГ у больных ХСН позволяет осуществлять патогенетическую терапию, воздействуя на основные механизмы

становления и прогрессирования обоих заболеваний.