острой, диареи, день, течение, больных

Неотложная терапия острой диареи

Рассмотрим задачу, основанную на реальной (более того, к сожалению, довольно часто встречающейся) ситуации. Больной, 27 лет, приехал на отдых в Анталию. Остановился

продуктов. Больным острой инфекционной диареей рекомендуется на 2—3 дня легкая диета с включением таких продуктов, как слизистые супы, рис, подсушенный хлеб,

в отеле среднего класса. Много купался, гулял. Во время прогулок пил воду, ел мороженое, фрукты. На 4-й день пребывания на курорте повысилась температура до 37,8°С,

подсоленный крекер, печеный картофель, яйца и др. В рекомендациях по ведению больных острой диареей признана ошибочной весьма распространенная точка зрения о

появились умеренные схваткообразные боли в животе, участился стул (до 5 раз в сутки), жидкой консистенции, без примеси слизи и крови. 1. О каком заболевании можно

физиологической нецелесообразности применения антидиарейных средств при острой инфекционной диарее, якобы замедляющих выведение бактериальных токсинов из

думать в данном случае? 2. Какие мероприятия были бы наиболее целесообразными при лечении больного: А. Проведение регидратационной терапии. Б. Назначение

организма. Было подчеркнуто, что концепция, согласно которой диарея способствует освобождению от инфекционных агентов, напоминает средневековый постулат о том,

имодиума. В. Применение адсорбентов. Г. Использование антибиотиков. Д. Назначение пробиотиков. Актуальность проблемы острой диареи связана с ее высокой

что кровопускание ведет к очищению организма от вредных веществ. В настоящее время признано, что при отсутствии у больных острой диареей симптомов тревоги

распространенностью [3, 4]. По частоте она занимает 2-е место (после острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей). В странах Африки, Азии и Латинской

препаратом выбора является лоперамид (имодиум). Установлено, что он не оказывает нежелательных эффектов при инфекционной диарее, вызванной энтеропатогенными

Америки у детей до 5 лет регистрируется более 750 млн случаев острой инфекционной диареи, выступающей здесь в качестве одной из ведущих причин смерти. Расходы,

штаммами кишечной палочки, кампилобактерной и сальмонеллезной инфекцией, и может применяться в комбинации с антибиотиками в случае отсутствия высокой

обусловленные острой диареей, составляют в США 23 биллиона долларов, что в 1,4 раза превышает расходы, связанные с заболеваемостью гриппом (17 биллионов)

температуры и крови в стуле, поскольку способствует более быстрой его нормализации. Если на фоне лечения лоперамидом острая диарея не прекращается в течение 48 ч,

[12]. Актуальность проблемы определяется необходимостью решения ряда принципиальных вопросов, возникающих при лечении острой диареи. Проведенное в Англии

больному необходимо провести более детальное обследование. В рекомендациях симпозиума также отмечено, что применение адсорбентов (пектинов, таннина

анкетирование нескольких тысяч больных острой диареей показало, что 2/3 из них лечатся самостоятельно. Более 70% больных острой диареей в США при самолечении

альбумината в комбинации с этакриновой кислотой, каолина, аттапульгита и др.), несмотря на их благоприятное действие в экспериментальных условиях (адсорбция

применяют лоперамид, 23% — антибиотики [6]. Больные острой диареей, обращающиеся за медицинской помощью, попадают, как правило, не к инфекционистам, а к врачам общей

токсинов, бактерий и ротавирусов, укрепление слизистого барьера и др.), в клинических условиях при лечении острой диареи у взрослых оказывается

практики [2], многие из которых до сих пор руководствуются старыми, а порой ошибочными представлениями о целесообразности назначения при острой диарее тех или иных

малоэффективным. Сходное заключение дано и в отношении пробиотиков. На основании результатов контролируемых исследований был сделан вывод о том, что пробиотики

лекарственных препаратов (в частности полагают, что применение антидиарейных средств при острой инфекционной диарее приводит к замедлению выздоровления)

(лактобациллы, бифидобактерии, сахаромицеты) могут быть эффективными при лечении ротавирусной диареи у детей, однако их положительное влияние в обычно

[13]. Этиологические факторы острой диареи достаточно многообразны. Нередко она провоцируется алиментарными погрешностями (употребление избыточного количества

применяемых дозах на течение острой диареи у взрослых, особенно в первые 24—48 ч, не подтвердилось. При назначении антибактериальных препаратов в случае острой

пива, кофе, грубоволокнистой клетчатки) или служит отражением аллергических реакций на употребление пищевых продуктов (например, омаров, раков, земляники и т.д.).

диареи рекомендовано придерживаться следующей тактики. Поскольку в большинстве случаев острой диареи возбудитель остается неизвестным и заболевание

Острая диарея может возникнуть при приеме различных лекарственных препаратов (слабительных, магнийсодержащих антацидов, хендодезоксихолевой кислоты, препаратов

заканчивается самоизлечением, то, как правило, при диарее резидентов в обычных условиях применение антибактериальных средств не показано. При умеренно тяжелом и

железа и др.) [7, 9]. Особенно важное клиническое значение приобретает острая диарея, развивающаяся при применении антибиотиков. Чаще антибиотикоассоциированная

тяжелом течении диареи путешественников, учитывая ее бактериальную в большинстве случаев природу, антибактериальные средства можно назначать коротким курсом

диарея носит идиопатический, или энигматический (от англ. enigma — загадка) характер, возникая вследствие неполного всасывания (например, при приеме цефоперазона и

(2—3 дня) в комбинации с лоперамидом, поскольку это сокращает продолжительность заболевания. Препаратами 1-го выбора в таких случаях являются хинолоны (например,

цефиксима), непосредственного стимулирующего действия некоторых антибиотиков на функцию кишечника (клавулановая кислота), влияния на бактериальную флору

ципрофлоксацин), 2-й очереди — ко-тримоксазол. Применение макролидов, а также препаратов пенициллинового и тетрациклинового ряда не рекомендуется из-за

кишечника. Идиопатическая антибиотикоассоциированная диарея протекает, как правило, легко и прекращается после отмены препарата или снижения его дозы. Более

резистентности к ним бактерий. При наличии у больных острой диареей симптомов тревоги необходимо тщательное обследование, включающее в себя бактериологическое

тяжелое течение (с высокой температурой, интоксикацией, болями в животе, появлением крови в стуле, лейкоцитозом и т.д.) присуще другому, реже встречающемуся ее

исследование кала, определение содержания в нем лейкоцитов, анализ кала на яйца глистов и простейших, исследование токсина C.difficile (если больной в течение

варианту — псевдомембранозному колиту, который развивается в результате размножения микроорганизмов Clostridium difficile на фоне применения некоторых антибиотиков

предшествующих 6 нед принимал антибиотики), ректоромано- или колоноскопию. Выбор антибиотиков при проведении специфической терапии определяется конкретным

(клиндамицина, ампициллина и др.). Ведущее место в структуре заболеваемости принадлежит острой инфекционной диарее, которая может быть вызвана различными

возбудителем острой инфекционной диареи. Так, при сальмонеллезе, протекающем с высокой температурой, признаками выраженной интоксикации, бактериемией и

бактериями, вирусами, простейшими [1, 8]. В последние годы изменился удельный вес некоторых микроорганизмов, вызывающих данную форму диареи: реже стала встречаться

поражением других органов, препаратами выбора являются ампициллин (4—6 г/сут) или хлорамфинекол (по 1 г 3 раза в день) — в течение 2 нед. При выраженной интоксикации

диарея шигеллезной и сальмонеллезной природы, но значительно участилась острая диарея, вызванная энтеропатогенными штаммами кишечной палочки [11]. Среди причин

альтернативным методом лечения можно считать использование ко-тримоксазола (160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола) — дважды в день в течение 1—2

острой диареи у детей на 1-е место выдвинулась ротовирусная инфекция. В свою очередь в рамках острой инфекционной диареи в настоящее время выделяют диарею

нед. Антибиотикотерапия, проводимая у больных шигеллезом, способствует уменьшению длительности лихорадки и укорочению периода носительства микроорганизмов.

резидентов (residents’diarrhoea), отмечающуюся у постоянно проживающих в данной местности, и диарею путешественников (travellers’diarrhoea), возникающую у людей, выезжающих за

Препаратом выбора в настоящее время является ко-тримоксазол (по 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней). В случае устойчивости микрофлоры к данному препарату вместо

пределы своей страны [5]. Наиболее часто (35—50%) диарея путешественников встречается при поездках в страны Азии, Африки, Латинской Америки, Среднего Востока, реже

него можно применять налидиксовую кислоту (по 1 г 4 раза в день), норфлоксацин (по 400 мг 2 раза в день) или ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день). Ампициллин и

(10—20%) — при путешествиях в страны Южной Европы и Карибского бассейна и наиболее редко (< 5%) — при поездках в США, Канаду, страны Северной Европы. Диарея

доксициклин используются лишь при подтверждении чувствительности к ним высеянных штаммов бактерий. В качестве резервного метода лечения рассматривается

путешественников чаще вызывается энтеропатогенными штаммами кишечной палочки. Эта форма заболевания развивается, как правило, через 2—3 дня после начала поездки.

применение цефтриаксона (по 1 г в день внутривенно в течение 5 дней). При лечении неосложненного кампилобактериоза антибиотики обычно не играют существенной роли,

Частота стула у большинства больных не превышает 3—5 раз в сутки, у половины пациентов отмечаются умеренная лихорадка и боли в животе. Длительность кишечных

поскольку клинические проявления этого заболевания часто полностью стихают еще до выявления возбудителя. Антибактериальные средства применяются обычно при

расстройств составляет обычно 3—5 дней, и значимость диареи путешественников определяется чаще не столько тяжестью течения, сколько неудобствами, которые она

тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации, наличии крови в кале. Основной препарат для лечения кампилобактериоза — эритромицин, который назначают в

создает больным. В 2001 г. в Амстердаме в рамках 9-й Объединенной европейской недели гастроэнтерологии были обсуждены и одобрены рекомендации по ведению больных

дозе 1 г/сут (в 2 или 4 приема) на протяжении 5—7 дней. Эффективно использование препаратов тетрациклинового ряда (например, доксициклина по 200 мг в 1-й день и далее по 100

острой диареей, подготовленные группой известных европейских ученых [14] (см. схему). При обследовании больных в первую очередь обращают внимание на наличие или

мг в день) и группы фторхинолонов. При кампилобактерной септицемии применяют гентамицин (4—5 мг/кг), цефтриаксон (1 г/ сут) или хлорамфинекол (3 г/сут). При иерсиниозе

отсутствие у них симптомов тревоги, к которым относятся высокая температура (> 38,5°С), стул с кровью, тяжелая рвота, признаки обезвоживания. При отсутствии указанных

лечение проводится только в тяжелых случаях заболевания. Препаратами выбора при этом следует считать гентамицин (5 мг/кг в день внутривенно) или хлорамфинекол (50

симптомов больным проводится симптоматическая терапия, включающая в себя регидратационную терапию, диетические мероприятия, а также применение антидиарейных

мг/кг в день внутривенно или перорально). Продолжительность лечения — не менее 2 нед. Применение антибиотиков при холере способствует быстрому исчезновению

лекарственных препаратов. Регидратационная терапия признана средством первого выбора в лечении острой диареи у детей, ослабленных людей и больных пожилого

холерного вибриона из фекалий и уменьшению длительности диареи. Препаратом выбора остается тетрациклин (250 мг каждые 6 ч в течение 4 дней). Могут использоваться

возраста. При этом подчеркивается, что регидратирующие растворы не уменьшают частоту стула, не укорачивают продолжительность заболевания, однако позволяют

также фуразолидон (5 мг/кг в день — в 4 приема, в течение 3 дней), хлорамфинекол (по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней) и ко-тримоксазол (по 960 мг 2 раза в день в течение 1

предотвратить тяжелые последствия, обусловленные дегидратацией. При нетяжелом течении диареи у взрослых можно ограничиться приемом обычных напитков, богатых

нед). При высокой температуре, выраженной интоксикации, а также при наличии лейкоцитов и крови в кале назначать симптоматические антидиарейные препараты не

глюкозой и электролитами. Самый простой регидратирующий раствор готовится следующим образом: в 1 стакан апельсинового сока (он содержит 1,5 г хлорида калия)

следует, поскольку их применение в указанных случаях может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон). Лечение

добавляют 1/2 чайной ложки поваренной соли (3,5 г хлорида натрия) и 1 чайную ложку соды (2,5 г бикарбоната натрия), после чего кипяченой водой доводят общий объем

антибиотикоассоциированной диареи, обусловленной Clostridium difficile, предусматривает прежде всего проведение общих мероприятий, включающих прекращение приема

раствора до 1 л [10]. При более выраженном обезвоживании показаны специальные регидратационные растворы, электролитный состав которых рекомендован ВОЗ (Na+ — 90

антибиотика, послужившего причиной развития заболевания, восполнение объема жидкости, коррекцию электролитного баланса. При подтверждении наличия

ммоль/л, К+ — 20 ммоль/л, CI- — 80 ммоль/л, НСО-3 — 30 ммоль/л, глюкоза — 110 ммоль/л). В педиатрической практике с целью борьбы с обезвоживанием при диарее используют

микроорганизмов больного желательно изолировать. Специфическая терапия предполагает назначение ванкомицина, являющегося на сегодняшний день наиболее

препарат регидрон (в 1 пакетике содержится 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г декстрозы). После растворения содержимого пакетика в 1 л

активным препаратом в лечении инфекции Clostridium difficile и оказывающего положительный эффект в 95—100% случаев. Препарат применяют перорально в дозе 125—500 мг 4 раза в сутки

теплой кипяченой воды больному дают пить полученный раствор с учетом предполагаемой потери массы тела (при потере 5—7,5% массы тела объем вводимой жидкости

в течение 7—10 дней (в тяжелых случаях — до 14 дней). Диарея исчезает обычно уже на 4—5-й день лечения. Вместо ванкомицина можно использовать метронидазол (по 250 мг 3

составляет 40—50 мл/кг в течение 4 ч или до 150 мл/кг в сутки). Общий объем перорально принимаемой жидкости взрослыми больными должен быть не менее 2—3 л в сутки. При

раза в сутки в течение 7—14 дней). Таким образом, соблюдение алгоритма действий при синдроме острой диареи обеспечивает дифференцированный подход к обследованию

тяжелом обезвоживании (потеря > 10% массы тела в течение 24 ч) дополнительно прибегают к внутривенному введению воды и растворов электролитов. При оценке значения

больных, способствует правильному решению вопроса о необходимости назначения антибиотиков. Следствием этого является значительное улучшение результатов

диетических рекомендаций следует иметь в виду, что голодание безусловно показано при сочетании острой диареи с такими симптомами, как тошнота и рвота. С другой

лечения. Ознакомление с современным состоянием проблемы ведения больных острой диареей позволяет ответить на вопросы, поставленные в приведенной в самом начале

стороны, отмечено, что раннее возобновление кормления ослабленных детей с острой диареей способствует ускорению выздоровления. При острой диарее целесообразно

клинической задаче: 1. У больного имеется диарея путешественников как вариант острой инфекционной диареи, скорее всего вызванной энтеропатогенными штаммами

соблюдать легкую диету с исключением жирной и острой пищи, продуктов, стимулирующих перистальтику кишечника, алкоголя, кофе и молочных

кишечной палочки. 2. Больному показаны регидратационная терапия (прием напитков, богатых глюкозой и электролитами), а также применение лоперамида в комбинации с

ко-тримоксазолом.