прямой, кишки, трещины, сфинктера, области

Диагностика и лечение аноректальных заболеваний

Устройство ламинированных полов.

Болезни анальной области издавна привлекали к себе внимание медиков. Уже в трудах Гиппократа, Цельса, Авиценны можно найти описание аноректальной патологии и

часах — худшие условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при прохождении каловых масс во время акта дефекации

методов ее лечения. Первые монографии, посвященные этой проблеме, появились во второй половине XIX в. Среди них Руководство по изучению и лечению болезней прямой

вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры. Травма слизистой оболочки приводит к возникновению острой боли из-за раздражения многочисленных нервных

кишки и заднего прохода И.Г.Карпинского. Эндоскопические методы исследования способствовали прогрессу в диагностике (особенно дифференциальной) этой патологии.

окончаний и спазму сфинктера. Образуется порочный круг — анальная трещина ведет к резкому болевому синдрому, болевой синдром — к спазму сфинктера, спазм

Тем не менее, несмотря на появление колоноскопии, осмотр области заднего прохода, аноскопия и пальцевое исследование прямой кишки сохраняют свою диагностическую

сфинктера препятствует заживлению трещины. Клиника. Триада симптомов, характерная для клинической картины анальной трещины, — боль во время и особенно после

ценность и являются обязательными процедурами при обследовании пациентов с аноректальными заболеваниями. Осмотр области заднего прохода дает возможность

акта дефекации; спазм сфинктера; скудное выделение крови. В клинической картине острой и хронической трещины имеются некоторые различия. При острой трещине

обнаружить наружные геморроидальные узлы и наружные отверстия свищей, анальные трещины, наблюдать выпадение геморроидальных узлов, слизистой оболочки анального

клинические проявления выражены ярко. Основной симптом — острая боль после акта дефекации, продолжающаяся несколько часов. Спазм сфинктера способствует усилению

канала или всех слоев прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки — обязательный этап проктологического осмотра, диагностическое значение которого

боли. Боль принимает пульсирующий характер. Кровь определяется в виде капель на поверхности кала. Из-за спазма сфинктера и чувства страха перед актом дефекации

трудно переоценить. Известно, что в 80—85% случаев диагноз рака прямой кишки может быть поставлен на основании одного лишь пальцевого исследования [2]. Кроме

стул задерживается. Прием слабительных усиливает боль. При хронической трещине боль менее острая, продолжительность ее после стула составляет 5—10 мин. Спазм

обследования прямой кишки, этот метод дает возможность определить состояние соседних органов (предстательная железа у мужчин, шейка матки и задняя поверхность

сфинктера выражен слабо. При осложнении хронической анальной трещины краевыми свищами появляются гнойные выделения, зуд, раздражение перианальной кожи. Для

тела матки у женщин). Аноскопия — осмотр анального канала и нижнеампулярного отдела приямой кишки с помощью зеркал — имеет большое значение для выявления

хронической трещины характерно циклическое течение. Она может заживать, однако при малейшем натуживании или физическом напряжении вновь

внутренних геморроидальных узлов, дифференциации истинных полипов от гипертрофированных анальных сосочков, которые представляют собой гиперплазию слизистой

открывается. Диагностика. Выявление анальной трещины затруднения не вызывает. На мысль о ее существовании наводят анамнез и характерные жалобы. Диагноз

оболочки в области заднепроходных пазух (морганиевые крипты) в результате хронического воспаления при трещинах заднего прохода, геморрое или

становится ясным при осмотре заднего прохода. При разведении ягодиц обнаруживается трещина или сторожевой бугорок у ее наружного края. Если трещина при осмотре не

проктите. Сигмоскопия дополняет проктологические процедуры и дает возможность полностью осмотреть левые отделы толстой кишки и исключить заболевания, имеющие

видна, то следует осторожно провести пальцевое исследование прямой кишки. При этом на пораженной стенке анального канала будет определяться уплотнение.

те же симптомы, что и анальная патология. Тотальную колоноскопию выполняют в случаях, когда при сигмоскопии в прямой или сигмовидной кишке выявляются полипы или

Ректороманоскопию в остром периоде из-за выраженного болевого синдрома и спазма сфинктера проводить не следует. В случаях, когда необходима дифференциация

злокачественные опухоли, обнаруживается воспалительный процесс, не ограничивающийся дистальным отделом толстой кишки, или имеется патологическое отделяемое в

анальной трещины от других заболеваний, исследование может быть проведено после предварительной инъекции под трещину 4—5 мл 1% раствора новокаина.

просвете кишки (гной, кровь, слизь), поступающее из проксимальных отделов. Таким образом, описанные методы используются для диагностики аноректальных поражений и

Дифференциальную диагностику проводят с кокцигодинией, анальной формой болезни Крона, неспецифическим язвенным колитом. Лечение. Консервативное лечение острой

дифференциальной диагностики их с другими заболеваниями кишечника. Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний; им страдает 10% населения. Среди

трещины предусматривает прежде всего устранение боли, спазма сфинктера и нормализацию стула. Для нормализации стула может быть использован мукофальк, содержащий

проктологических заблеваний на долю геморроя приходится 40%. Из общего числа пациентов, прошедших проктологическое обследование в клинике Мейо, геморрой был

гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника, которые удерживают воду. За счет этого увеличиваются объем каловых масс и их консистенция становится

выявлен у 52% [1]. Геморрою посвящена обширная литература. Взгляды исследователей на этиологию заболевания весьма противоречивы. Как причинный фактор назывались:

более мягкой. Рекомендуется диета с ограничением острых и раздражающих блюд. Раз в сутки ставят очистительную клизму объемом 1 л из кипяченой воды комнатной

врожденная недостаточность венозной системы, венозный застой, запор, нарушение механизма ректального сфинктера. В то же время ни одна из гипотез, основывающихся

температуры. При этом наконечник клизмы густо смазывают вазелиновым маслом и вводят по краю анального отверстия, противоположного тому, по которому располагается

на патологии венозной системы, не могла объяснить происхождение основного симптома геморроя — выделение алой крови. Ответ на этот вопрос был дан патологами

трещина. Самостоятельного стула в этот период следует избегать из-за опасности усиления боли и спазма. Слабительные противопоказаны, так как они могут усилить

сравнительно недавно. В 1963 г. F.Sterling описал сосудистые тельца, расположенные в подслизистом слое каудальной части прямой кишки и связанные с прямокишечной артерией

боль. После очищения кишечника делают теплые (38°С) сидячие ванны со слабым раствором марганца продолжительностью 10 мин. Затем в прямую кишку вводят свечи на мягкой

[1]. Результаты пятилетних (1969—1973) исследований Л.Капуллера позволили ему прийти к заключению, что геморроидальный узел — это гиперпластическое изменение

основе (Релиф, Постеризан). Лечение свечами проводится до полной эпитализации трещины. Очистительные клизмы, как правило, ставятся в первые 10 дней заболевания, в

кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям с затрудненным оттоком ее по

дальнейшем стул самостоятельный. Когда консервативное лечение неэффективно, прибегают к хирургическому, которое заключается в иссечении трещины и

отводящим венулам [3]. В 1975 г. W. Thomson экспериментально доказал существование артериальных и венозных компонентов геморроидального узла. Им также была изучена

сфинктеротомии. В последние годы для лечения неосложненной анальной трещины предлагается закрытая латеральная подкожная сфинктеротомия [1, 4], после которой

гладкая мышца подслизистого слоя анального канала и показана ее роль прокладки по окружности анального канала [6]. На основании полученных данных W. Tompson

быстрее исчезает боль и рецидивов бывает меньше. Парапроктит — воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Среди проктологических заболеваний на долю

сформулировал причину геморроя как первичную слабость эпителия заднепроходного канала, ведущую к соскальзованию, сдвиганию с места анальных подушек, что может

парапроктита приходится 15%. Различают 3 фасциально-клетчаточных пространства: подкожное, ишиоректальное и тазово-прямокишечное. Соответственно этому и

произойти при хроническом запоре или продолжительном натуживании во время дефекации [7]. Кроме того, как показали P.Haas и соавт., c возрастом слабость соединительной

парапроктиты подразделяют на подкожные, подслизистые, ишиоректальные и тазово-прямокишечные. Заболевание вызывается различными микроорганизмами, проникающими в

ткани увеличивается, что способствует дальнейшей венозной дилатации [5]. Клиника. Предвестниками геморроя в течение нескольких месяцев и даже лет могут быть

клетчаточные пространства из прямой кишки через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку, а также гематогенным или лимфогенным путем из соседних органов,

неприятные ощущения в области заднего прохода или анальный зуд. Первым и основным симптомом геморроя является аноректальное кровотечение различной

пораженных воспалительным процессом. Особое значение в патогенезе парапроктита имеет непосредственное повреждение слизистой оболочки прямой кишки в области

интенсивности — от скудных кровянистых следов на туалетной бумаге и каловых массах до массивных кровотечений, приводящих в 1% случаев к анемии. Кровь, как правило,

задней стенки анального канала, где располагаются широкие и глубокие крипты, являющиеся входными воротами инфекции. В каждую крипту открывается от 6 до 8 протоков

ярко-красного цвета, но может быть и темной, если скапливается в ампуле прямой кишки. В самом начале акта дефекации скопившаяся в прямой кишке кровь может

анальных желез. По ним инфекция распространяется в параректальные клетчаточные пространства. По клиническому течению парапроктиты подразделяют на острые и

выделяться в виде сгустков. Чаще же пациенты отмечают выделение крови в виде капель или брызжущей струи. Изредка кровотечение наблюдается и вне акта дефекации. Для

хронические. Острый парапроктит— гнойное воспаление (абсцесс) околопрямокишечной клетчатки. Хронический парапроктит— следствие острого воспаления. Это

геморроя также характерна боль в заднем проходе, возникающая во время дефекации, при ходьбе, нарушении диеты (прием острых блюд, спиртных напитков). Причиной

параректальный свищ, образовавшийся после самопроизвольного вскрытия абсцесса или вскрытия его хирургическим методом. Внутренним отверстием свища является

болевых ощущений могут быть изменения в перианальной области при наружном геморрое или присоединившиеся осложнения (трещина заднего прохода, тромбоз наружных

дефект в прямой кишке. Наружное отверстие располагается на коже промежности (рис. 4). В ряде случаев можно наблюдать несколько свищевых ходов и несколько наружных

геморроидальных сплетений). Анальный зуд возникает при геморрое довольно часто и является следствием обильного выделения слизи, загрязнения анальной области

отверстий свищей. Клиника острого парапроктита. Заболевание имеет короткий продромальный период (до 3 дней), в течение которого могут наблюдаться слабость,

кровью и частицами кала. Это постоянно вызывает ощущение увлажнения вокруг ануса, загрязнение нижнего белья. В результате появляются расчесы, происходит

головная боль, общее недомогание. Затем появляются озноб, лихорадка, боль в области промежности. При поражении клетчаточных пространств малого таза по типу

экскориация перианальной кожи (рис. 1). Выпадение узлов рассматривается как второй этап развития геморроя. Различают 3 стадии выпадения: I стадия — узлы выпадают

флегмоны в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией. По мере того как процесс ограничивается и формируется гнойник,

во время акта дефекации и вправляются самопроизвольно; II стадия — выпадение узлов требует помощи при вправлении; IІІ стадия — узлы выпадают при малейшей

интенсивность боли нарастает. Она принимает пульсирующий характер. Диагностика острого парапроктита. Наибольшее значение имеют осмотр анальной зоны и

физической нагрузке. Диагностика. Обследование начинается с осмотра заднего прохода, что позволяет обнаружить воспаленные геморроидальные узлы, определить

пальцевое исследование прямой кишки. При осмотре обращает на себя внимание гиперемия кожи в области промежности на стороне поражения. Пальпация промежности

состояние перианальной кожи. Выпадающие геморроидальные узлы пролабируют из заднего прохода при натуживании (рис. 2). Поэтому больного необходимо попросить

болезненная, может определяться флюктуация. Пальцевое исследование во многих случаях также болезненно, его следует проводить с осторожностью. Данной методикой

потужиться. Об этом важном моменте проктологического исследования не следует забывать. Пальцевое исследование и осмотр в зеркалах дают достаточную информацию

нельзя пренебрегать, поскольку информация, получаемая с ее помощью, может оказаться весьма ценной для распознавания почти всех форм острого

о геморрое. Тем не менее сигмоскопию необходимо осуществлять (только не в острый период) с целью исключения других аноректальных заболеваний, сопровождающихся

парапроктита. Лечение острого парапроктита, проводимое сразу же после установления диагноза, хирургическое. Основные принципы лечения: 1) вскрытие гнойника; 2)

кровотечением (аденокарцинома, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, аденоматозные полипы, варикозное расширение вен прямой кишки при портальной

ликвидация внутреннего отверстия, через которое полость гнойника сообщается с прямой кишкой. Клиника хронического парапроктита. Заболевание является

гипертензии, гемангиомы прямой кишки и заднего прохода). Лечение. На начальных стадиях заболевания проводится консервативная терапия. Большое внимание

следствием острого парапроктита. Если при вскрытии гнойника внутреннее отверстие в прямой кишке не ликвидируется, впоследствии может образоваться свищ прямой

уделяется питанию. Алкогольные напитки, раздражающая пища способствуют усилению геморроидальных кровотечений, поэтому алкоголь, приправы, острые и соленые блюда

кишки (хронический парапроктит). Для свища прямой кишки характерно наличие одного или нескольких наружных отверстий на коже промежности вблизи ануса (см. рис. 4). Из

из рациона следует исключить. После дефекации и туалета ануса в задний проход вводятся свечи на мягкой основе следующего состава: Extr.Belladonnae 0,015; Novocaini 012; Xeroformi 0,1; But.

наружных отверстий свищевого хода могут выделяться гной, каловые массы и газы. Общее состояние больных при хроническом парапроктите страдает мало. Боль

Cacao 1,7; При кровотечении в указанный выше состав добавляют S. Adrenalini 1:1000 gtt. IY. При остром геморрое сначала проводят консервативную терапию, направленную на

появляется только при обострении процесса. В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к мышце сфинктера различают 4 вида свищей:

устранение воспалительного процесса и регуляцию стула. В первые сутки назначают холод на область промежности, в последующие дни — теплые сидячие ванночки со

подкожно-подслизистые (интрасфинктерные), чрезсфинктерные; сложные (экстрасфинктерные) и неполные. Последние имеют только внутреннее отверстие в прямой кишке и не

слабым раствором марганца после стула и ректальные свечи указанного выше состава, а также свечи Ультрапрокт, мазь или свечи Постеризан, Проктогливенол, Релиф. Эти

имеют наружного отверстия на промежности. Источником их образования часто бывает анальная трещина (см. рис.3). Диагностика хронического парапроктита. Проводятся

препараты используют ректально в виде крема или по 1 свече 2 раза в сутки (после стула и на ночь). В последние годы для лечения острого геморроя с успехом

те же исследования, что и при остром парапроктите. Пальцевое исследование прямой кишки дает возможность судить о тонусе сфинктера и в ряде случаев обнаружить

применяется Детралекс. Этот препарат оказывает венотонизирующее и ангиопротекторное действие, способствует уменьшению растяжимости вен, повышению их тонуса,

внутреннее отверстие свища. Обязательно выполняют зондирование пуговчатым зондом, который вводят в свищевой ход через его наружное отверстие (рис 5). С помощью

снижению венозного застоя, улучшению микроциркуляции. Назначают Детролекс по 6 таблеток в сутки в течение первых 4 дней, затем по 4 таблетки в сутки в течение

зонда определяют направление свищевого хода, его отношение к мышце сфинктера. Фистулография — обязательное рентгенологическое исследование свищей прямой кишки.

последующих дней. При выпадении узлов, частых обострениях, не поддающихся консервативной терапии, и обильных повторных кровотечениях показано хирургическое

Проба с красящим веществом служит для определения проходимости свищевого хода, расположения внутреннего отверстия и гнойных полостей в клетчатке. Сигмоскопия

лечение. По данным клиники Мейо [1], наиболее удовлетворительные результаты были получены при лигировании узлов латексной шайбой и геморроидэктомии. Анальная

выполняется для обнаружения сопутствующих заболеваний и высоко расположенных внутренних свищевых отверстий. Лечение всех видов свищей хирургическое. Операция

трещина занимает второе место среди аноректальных заболеваний, чаще встречается у женщин. Трещина заднего прохода — дефект стенки анального канала линейной или

может рассматриваться как радикальная только в том случае, когда при иссечении свищевого хода ликвидировано внутреннее отверстие в прямой кишке. Криптит —

треугольной формы длиной от 1 до 1,5 см, располагающийся вблизи переходной складки выше линии Хилтона. Происхождение трещины связывают со многими причинами, но

воспаление заднепроходных пазух (морганиевы крипты), которые представляют собой углубления в самой дистальной части прямой кишки. Крипты располагаются между

важнейшим фактором является травма слизистой оболочки анального канала каловыми массами, инородными телами, повреждение ее во время родов. Предрасполагающим

заднепроходными (морганиевыми) валиками и прикрыты со стороны просвета кишки полулунными заслонками. Развитию воспалительного процесса способствует обтурация

моментом может быть геморрой. Острая трещина имеет щелевидную форму, гладкие ровные края. Дно ее составляет мышечная ткань сфинктера. При длительном течении

протоков анальных желез, устья которых находятся в дне крипт. Клиника. Характерны боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации, примесь крови в каловых

патологического процесса происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины. Дно ее покрывается грануляциями. В области наружного края трещины

массах, зуд и чувство дискомфорта в анусе. Диагностика. При осмотре в зеркалах и аноскопии выявляются отек в области пораженной крипты, фибриноидные наложения.

избыточная ткань формирует анальный (сторожевой) бугорок. Таким образом, острая трещина превращается в хроническую, которая представляет собой язву с рубцовыми

При надавливании на крипту из нее могут выделяться капли гноя. При отсутствии лечения процесс может распространяться как на соседние крипты, так и проксимально на

краями и рубцовым дном (рис. 3). Иногда острая трещина заживает самостоятельно, но чаще переходит в хроническую. Как правило, бывает только одна трещина и чаще всего

слизистую оболочку прямой кишки, способствуя возникновению проктита. Лечение. Диета с исключением острых блюд и алкоголя. Тщательный туалет ануса после каждого

она располагается на задней стенке анального канала. Изредка возникают 2 трещины на задней и передней стенках, которые располагаются одна над другой. Следует

акта дефекации. После этого в прямую кишку вводят мази (Постеризан, Проктоседил, Ауробин). На ночь делают теплые сидячие ванночки с раствором марганца и микроклизмы

отличать истинные трещины от различных поверхностных повреждений перианальной кожи. Наиболее частая локализация трещин (на 12 часах по задней стенке и на 6 часах

с 0,33% раствором колларгола (50 мл) в течение 10 дней. В последующие 10 дней назначают микроклизмы (50 мл) с теплым растительным маслом. При упорном течении заболевания

по передней) объясняется особенностями строения анального сфинктера. Именно на 6 и особенно на 12

без тенденции к улучшению и при склонности к абсцедированию и образованию свища показано хирургическое лечение — иссечение крипты.