почки, опухоли, больных, рака, образования

Рак почки

подвеска сапфир описание.

Рак почки — весьма актуальная проблема урологии, так как число больных, страдающих этим заболеванием, увеличивается (возможно, дело не в росте истинной

только при использовании всего арсенала диагностических вмешательств. Так, наиболее достоверно определить стадии Т и N позволяют КТ и МРТ, выявить опухолевую

заболеваемости, а в улучшении выявления новообразований). У большинства пациентов рак почки обнаруживают случайно во время профилактического УЗИ, и это является

инвазию нижней полой вены — МРТ, кавография и УЗИ; с наибольшей достоверностью судить о тромбозе почечной вены позволяет селективная почечная венография, о

неожиданностью как для врача, так и для пациента [1, 7, 11], что, на наш взгляд, делает необходимым ознакомление врачей разных специальностей с данной проблемой.

тромбозе интерлобарной вены — селективная почечная фармакофлебография и эходопплерография сосудов почек. Главную роль в выявлении отдаленных метастазов играют

Своевременное активное профилактическое выявление больных, а также грамотное предоперационное обследование (которое иногда частично ложится на плечи не только

рентгенологические и радиоизотопные методы. Нередко приходится также прибегать к дополнительным исследованиям — колоноскопии, дуоденографии, цилиакографии и

урологов, но и врачей других специальностей), с пониманием показаний к различным вариантам лечения, обеспечивают грамотное выполнение оперативного вмешательства,

др. В круг дифференциальной диагностики при опухоли почки входят солитарная киста, поликистоз, гидронефроз, нефроптоз, карбункул почки, пионефроз, опухоль

дающего больному надежду не только на продление жизни, но и на излечение. На долю опухоли почки приходится около 3% всех возможных новообразований человека.

забрюшинного пространства и другие заболевания, при которых почка увеличивается и меняет свою конфигурацию. Дифференциальная диагностика ПКР в некоторых

Опухоль почки представляет собой многочисленную группу как доброкачественных, так и злокачественных новообразований различной морфологической структуры.

ситуациях крайне затруднена. Дифференциальная диагностика опухоли и кисты почки достаточно проста и осуществляется в подавляющем большинстве случаев с помощью

Наиболее часто (85—90% всех случаев опухолей почки) встречается почечно-клеточный рак (ПКР), который развивается из эпителия проксимальных извитых канальцев. Среди

УЗИ. При УЗИ различают 3 вида объемных образований почки: плотные, жидкостные и смешанные. Для плотной опухоли характерна негомогенная структура, обусловливающая

доброкачественных новообразований почки (6—8%) преобладают ангиомиолипома, аденома и онкоцитома. Для определения доброкачественной или злокачественной природы

появление внутреннего эхосигнала, для кисты почки — ровные контуры, отсутствие внутренних эхоструктур, усиление отраженных ультразвуковых волн на дистальной

опухолей почки применяют УЗИ или рентгенологические методы, однако окончательный диагноз можно поставить только на основании данных морфологического

границе образования (феномен дорсального усиления). Однако аналогичная картина может наблюдаться при абсцессе, гематоме, аденоме, липоме и даже саркоме, поэтому

исследования. Как уже отмечалось, число больных с опухолью почки увеличивается, и у 40—70% из них заболевание протекает бессимптомно. В среднем заболеваемость

нельзя судить о морфологической структуре опухоли на основании неморфологических методов. При сомнениях в плотном или жидкостном характере образования проводят

раком почки составляет 4 на 100 тыс. населения. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Пик заболеваемости у них приходится на возраст старше 50 лет, в то время как у женщин

его пункцию под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием полученной жидкости и кистографией. При УЗИ у части больных внутри жидкостного

— на 3-е и 4-е десятилетия жизни. Этиология опухолей почки достоверно неизвестна. К факторам риска их развития относятся курение, травма почки, контакт с

образования выявляют плотные эхоструктуры. Такая картина заставляет проводить дифференциальную диагностику между мультилакунарной кистозной нефромой,

нитрозосоединениями, циклическими углеводородами и асбестом, а также злоупотребление анальгетическими препаратами, длительный гемодиализ (у больных с

кистозным вариантом рака почки, эхинококкозом почки, а также раком почки с резко выраженными явлениями некроза и распада. При ангиографии чаще всего выявляют

хронической почечной недостаточностью — ХПН) и некоторые заболевания, приводящие к нефросклерозу (включая артериальную гипертензию, сахарный диабет,

бессосудистое образование. При КТ устанавливают так называемую неопределенную плотность. У ряда больных окончательный диагноз можно установить только при

нефролитиаз, хронический пиелонефрит и т. д.). Для терапевта, нефролога роль фоновых заболеваний при раке почки особенно важна, поэтому при наличии указанных

морфологическом исследовании удаленной почки. Определяемое при пальпации двустороннее увеличение почек в сочетании с их бугристостью должно наводить на мысль

факторов целесообразно выполнение скрининговых УЗИ даже при отсутствии у больных жалоб, характерных для опухоли почки [1]. Генетические исследования у больных с

о поликистозе. Опухоль поликистозной почки встречается редко. Дифференцировать опухоль почки и нефроптоз на основании лишь пальпаторных данных трудно. Поэтому

ПКР продемонстрировали возможность транслокации 3-й и 11-й хромосом. Определенную роль в развитии рака почки играют наследственные факторы, причем наследуется

в случае выявления при пальпации объемного образования живота или поясничной области необходимо применить и УЗИ, и рентгенографию. Диагноз гидронефроза

предрасположенность к его появлению, а не само новообразование. Например, у больных с такими наследственными синдромами, как болезнь фон Хиппель—Линдау и болезнь

устанавливается с помощью УЗИ, при котором видны истончение почечной паренхимы, расширение лоханки и чашечек, если нет терминальной стадии гидронефроза, что можно

Бурневиля—Прингла (туберозный склероз), помимо нарушений эмбриогенеза, имеется генетическая предрасположенность к ПКР. Опухолевый процесс у них зачастую

подтвердить экскреторной урографией. Трудности дифференциальной диагностики опухоли почки и пионефроза связаны с тем, что толщина стенки пионефротического

двусторонний и мультифокальный, а очаги бластоматозного процесса чередуются с кистами. Существует несколько клинико-морфологических форм ПКР: светлоклеточный

мешка и включения внутри него делают УЗ-изображение напоминающим картину опухоли с внутренним кровоизлиянием. Это вынуждает прибегать к КТ и комплексной

(встречается наиболее часто), зернистоклеточный, железистый (обычная аденокарцинома), саркомоподобный (веретеноклеточный и полиморфно-клеточный варианты).

ангиографии. У 1—2% больных трудно определить органную принадлежность образований забрюшинного пространства и брюшной полости (при опухолях надпочечника,

Возможно также сочетание гистологических вариантов (смешанно-клеточный рак). Для опухолей почки различной морфологической структуры характерны определенные

нервных ганглиев, хвоста поджелудочной железы, при редко встречающихся новообразованиях соединительнотканного генеза, новообразованиях 1-го сегмента печени, а

признаки, имеющие большое практическое значение. Так, одна из главных биологических особенностей рака почки заключается в его венотропности, т.е. в

также при увеличенной селезенке). В таких случаях наиболее информативны мультиспиральная КТ и селективная почечная артериография. На долю доброкачественных

распространении в виде опухолевого тромба по интраренальным венам в основной ствол, а затем в нижнюю полую вену (иногда вплоть до правого предсердия). Картина

новообразований приходится около 6—8% всех опухолей почки. Заподозрить доброкачественную опухоль можно у 11% больных с выявленными при УЗИ объемными образованиями

ангиомиолипомы при УЗИ и особенно при КТ имеет характерные черты (полученные результаты свидетельствуют о преимущественном содержании жира в выявленном

почки. Дооперационная дифференциальная диагностика между раком почки и доброкачественными новообразованиями не исключена при жиросодержащих опухолях типа

образовании). Опухоль склонна к самопроизвольному разрыву, если ее размеры превышают 5 см, и нередко локализуется в обеих почках. Для онкоцитомы характерна

ангиомиолипомы и липомы благодаря наличию гиперэхогенного образования и жировых включений, хорошо определяемых при КТ. На ангиограммах эти образования

ангиографическая картина, напоминающая спицы велосипедного колеса. Ксантогранулема (ксантогранулематозный пиелонефрит) никогда не содержит

гиперваскулярны. Доброкачественность новообразования должна быть подтверждена с помощью пункционной биопсии. При наличии достаточного опыта этот метод прост,

сосудов. Клинические проявления Симптомы рака почки чрезвычайно многообразны и делятся на ренальные и экстраренальные. Ренальные симптомы образуют

безопасен, весьма информативен и позволяет поставить правильный цитологический диагноз примерно в 80—87% наблюдений. Однако получить достаточно материала для

классическую триаду (гематурия, боль, пальпируемое образование в подреберье). Однако такая клиническая картина характерна для далеко зашедшего опухолевого

цитологической оценки удается не всегда; кроме того, возможна неправильная интерпретация данных из-за возможной деформации клеток при выполнении аспирационной

процесса и наблюдается лишь у 8% больных. Сочетание боли и гематурии возможно также при нефролитиазе. Дифференциально-диагностическим признаком при этом является

биопсии, а также из-за сосуществования в одной опухоли клеток доброкачественного и злокачественного новообразования. У 7—9% больных выявить опухоль и установить

последовательность развития симптомов. Так, для нефролитиаза характерно возникновение почечной колики с последующим появлением крови в моче. При опухоли почки

ее природу трудно, используя даже все современные методы. Особенно это касается новообразований диаметром менее 3 см. Маленькие образования нередко приходится

колика возникает на фоне тотальной безболевой макрогематурии вследствие обтурации мочеточника сгустком крови. Тем не менее необходимо отметить, что боль при раке

дифференцировать с добавочной долькой почечной паренхимы, в частности при так называемой горбатой почке. В таких случаях используют КТ, информативность которой

почки обычно имеет тупой, ноющий характер. Тотальная безболевая макрогематурия может возникать внезапно и так же неожиданно прекращаться. При этом в моче

увеличивается вследствие внутривенного усиления, позволяющего четче дифференцировать патологическую ткань. Очень трудно дифференцировать рак почки и узловую

появляются сгустки крови червеобразной формы, которые представляют собой слепки мочеточника. При появлении крови в моче показана цистоскопия с целью определения

форму ксантогранулематозного пиелонефрита. Сходство клинической картины, плотное образование в почке у большинства больных заставляет предполагать рак почки и

источника кровотечения. Выделение крови из устья мочеточника может сориентировать врача в отношении стороны поражения. Пальпируемое образование в подреберье,

предпринимать нефрэктомию. Заподозрить ксантогранулематозный пиелонефрит и подтвердить его экспресс-биопсией можно в тех случаях, когда плотное новообразование

как правило, свидетельствует о запущенности опухолевого процесса. Однако оно может стать и первым симптомом заболевания. При этом признаки, характерные для

в почке при вазографии не имеет сосудов, а во время операции выявляется перифокальный инфильтративный процесс, характерный для ксантогранулемы. Лечение опухоли

опухоли почки (плотность, бугристость), выявляются далеко не всегда. При локализации новообразования в верхнем сегменте почки и смещении ее книзу может

почки Операция остается единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение или продление жизни при раке почки. Паспортный возраст больных не является

пальпироваться неизмененный нижний сегмент. При раке почки у мужчин возможно развитие варикоцеле, которое обусловлено сдавлением яичковой вены опухолью или ее

определяющим фактором при отказе от операции. Тяжесть интеркуррентных заболеваний и степень выраженности интоксикации, а также большая предполагаемая

перегибом вследствие смещения почки книзу. При опухолевой инвазии или тромбозе яичковой вены варикоцеле наблюдается как в орто-, так и в клиностазе. При перегибе

интраоперационная кровопотеря оцениваются при отборе пациентов, подлежащих оперативному лечению в условиях гипербарической оксигенации. Эмболизация почечной

яичковой вены варикоцеле, как правило, исчезает в горизонтальном положении. Появление варикоцеле в зрелом возрасте, а также развитие варикоцеле справа позволяют

артерии может быть использована как метод остановки кровотечения у неоперабельных больных, а также у сомнительно операбельных (инвазия опухоли больших размеров в

заподозрить опухоль почки. Экстраренальные симптомы опухоли почки: анорексия и кахексия (которые могут быть не связаны с интоксикацией); лихорадка;

печень, двенадцатиперстную кишку и т.д.) в надежде на уменьшение размеров новообразования. Лучевое лечение бывает полезным для уменьшения размеров сомнительно

гематологические (включая диспротеинемию) и неврологические (нейромиопатия) нарушения; эндокринопатии; дерматозы и поражение суставов. Улучшение диагностики

операбельной опухоли и у оперированных больных с морфологически доказанными метастазами в лимфатические узлы, а также для уменьшения боли при костных метастазах.

сделало экстраренальные симптомы типичным проявлением ПКР. Появилось мнение, что рак почки небольших размеров метастазирует очень редко. Вместе с тем у 5%

Химиотерапия пока еще используется при метастазах в легкие (разумеется, солитарные метастазы подлежат оперативному удалению). Иммунотерапия не столь эффективна

больных первые проявления заболевания бывают обусловлены метастазами в отдаленные органы (кашель, кровохарканье при метастазах в легкие; упорная головная боль

при распространенных формах рака, сколь настоятельно необходима как в пред -, так и в послеоперационном периодах, но с обязательным контролем иммунного статуса у

при метастазах в головной мозг; часто рецидивирующие или постоянные радикулиты, межреберные невралгии при метастазах в кости и т.д.). Установить первоисточник

больных с Т1-3 без отдаленных и лимфогенных метастазов. В настоящее время активно обсуждается целесообразность адъювантной иммунотерапии при морфологически

опухоли в таких ситуациях бывает чрезвычайно трудно, тем более что многочисленные клинические наблюдения показывают, что новообразование в почке может быть очень

подтвержденном поражении регионарных лимфатических узлов, инвазии или метастазировании рака почки в надпочечник, а также при низкой степени дифференцировки

небольших размеров. Еще раз подчеркиваем: если ранее экстраренальные симптомы рассматривали как атипичные, то в настоящее время их считают характерными

раковых клеток. Комбинированные операции, включающие нефрэктомию и удаление (или резекцию) соседнего органа, в котором имеется опухолевая инвазия или солитарный

проявлениями опухоли почки. Классификация рака почки В 2002 г. Международный противораковый союз внес в ТNМ-классификацию изменения, касающиеся преимущественно

метастаз, целесообразны при Т1-3 M1 N0-1 или при Т4 М0 N0-1. Операции оправданы при Т3в и Т3с (внутрикавальная инвазия), если нет отдаленных или лимфогенных метастазов в

стадии Т1; трактовка других стадий практически не изменилась по сравнению с редакцией 1997 г. (см. таблицу). Если результаты УЗИ, КТ или магнитно-резонансной

стадии N2. Единственно возможной органоуносящей операцией при раке почки является радикальная нефрэктомия, при которой почка удаляется в едином блоке с

томографии (МРТ) свидетельствуют об экстраренальном распространении опухоли, стадия опухолевого процесса трактуется как Т3 (категория а, в, с уточняется в каждом

паранефральной клетчаткой и фасциями. Только радикальная нефрэктомия отвечает требованиям онкологии. Регионарная и юкстарегионарная лимфаденэктомия

конкретном наблюдении; до операции чаще всего встречается стадия Т3a). После изучения препарата, полученного в ходе нефрэктомии или органосохраняющей операции,

обязательны при N0 и N1. Наличие у больного метастатических трудноудалимых пакетов лимфатических узлов ставит его на грань операбельности. Органосохраняющие

зачастую оказывается, что опухоль не прорастает в паранефральную клетчатку, а лишь сдавливает ее [2]. В этом случае стадия опухолевого процесса пересматривается;

операции при опухоли почки имеют абсолютные, относительные и избирательные показания; абсолютные: рак единственной или обеих почек; рак одной почки и

для ее обозначения применяется индекс р (рТ-стадия). Большое клиническое значение имеет точное определение лимфогенного метастазирования опухоли (критерий N).

функциональная несостоятельность другой (вследствие каких-либо заболеваний) с выраженной ХПН; относительные: заболевания контралатеральной почки с латентной

При выявлении с помощью КТ или МРТ 2 и более увеличенных регионарных лимфатических узлов (их размеры при этом значения не имеют) состояние классифицируется как N2,

стадией ХПН. Оценка контралатеральной почки должна осуществляться с учетом длительно существующих фоновых заболеваний, обусловливающих нефросклероз как в почке,

что характерно для IV стадии рака почки. Однако увеличение лимфатических узлов не всегда свидетельствует об их метастатическом поражении, а может быть проявлением

пораженной опухолью, так и в противоположной. Признана правомерной и целесообразной резекция пораженной раком почки при здоровой контралатеральной [2], если она

фолликулярной гиперплазии и гистиоцитоза. Таким образом, критерий N также может пересматриваться с учетом данных, полученных в ходе гистологического

технически осуществима в пределах здоровых тканей (избирательные показания). Контрольные обследования больных, оперированных по поводу рака почки, должны

исследования, и не является поводом для признания больного неоперабельным. Диагностика опухоли почки дифференциальная диагностика УЗИ, КТ и МРТ позволяют

осуществляться не реже 1 раза в 4 мес в первые 3 года, каждые 6 мес — через 3—5 лет и далее не реже 1 раза в год на протяжении всей жизни. Таким образом, обнаружение

диагностировать объемные образования почки более чем в 95% случаев, определять природу заболевания почти у 90% больных и стадию рака — у 80—85%. При опухоли почки

опухоли почки при профилактическом УЗИ или в связи с наличием экстраренальных симптомов заболевания врачами различных специальностей в настоящее время является

наиболее целесообразным представляется следующий диагностический алгоритм: УЗИ — в качестве скринингового теста. Если при УЗ-сканировании заподозрено плотное

довольно распространенным явлением. Более того, целесообразно активное выявление больных раком почки среди пациентов, страдающих заболеваниями, приводящими к

объемное образование почки (рис. 1), то далее целесообразно проведение КТ для подтверждения диагноза, оценки местной распространенности процесса и состояния

диффузному или очаговому нефросклерозу (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический пиело- и гломерулонефрит и др.). Из методов скрининга оптимально

региональных лимфатических узлов (рис.2). Наиболее оптимально проведение мультиспиральной КТ, которая позволяет получить трехмерное изображение не только

УЗ-сканирование, которое не требует специальной подготовки пациента, безопасно для него и врача, недорого и может быть выполнено практически в любом лечебном

опухоли, но и сосудов почки и чашечно-лоханочной системы. При жидкостном компоненте новообразования более целесообразна МРТ. Весьма информативна она также для

учреждении. При этом важно соблюдать определенную последовательность уточняющих методов исследования, наиболее информативным из которых является КТ, дающая

выявления венозной опухолевой инвазии. Если результаты УЗИ и КТ не позволяют полностью исключить сомнения в характере новообразования (плотное или жидкостное),

ценную информацию для планирования оперативного пособия. В большинстве случаев бессимптомного течения заболевания опухоли маленькие (менее 4 см — стадия Т1а), что

следует провести его пункционную биопсию под ультразвуковым контролем. Одновременно выясняют состояние противоположной почки, исключают отдаленные

позволяет выполнить резекцию органа при возможности осуществления ее в пределах здоровых тканей [2]. 5-летняя выживаемость больных, оперированных по поводу рака

метастазы. Метод исследования, дающий основную информацию, зависит от особенностей опухолевого процесса, однако исчерпывающие сведения можно получить

почки, достигает, по данным разных авторов, 70—90% [2—12].