рака, лечения, операции, желудка, операций

Онкохирургия: эволюция и перспективы

Онкологические заболевания ежегодно выявляются у 10 млн жителей Земли, в том числе у полумиллиона граждан России. По совокупной летальности опухолевая патология

исследования лимфогенного метастазирования рака легкого позволили подтвердить наибольшую перспективность именно расширения границ хирургического

занимает 3-е место среди других причин смерти и, к сожалению, имеет неуклонную тенденцию к росту, в связи с чем проблема излечения опухолевых заболеваний является

вмешательства на путях лимфооттока как основного направления исследований в целях повышения радикальности хирургического метода. Данные РОНЦ подтверждают

одним из приоритетных направлений развития национального здравоохранения. Онкология — мультидисциплинарная отрасль фундаментальной и клинической медицины.

перспективность медиастинальной лимфодиссекции, способствующей снижению частоты местных рецидивов и улучшению показателей выживаемости. Эволюция

Спектр ее проблем огромен — от изучения биологии и кинетики опухолевого роста, развития и совершенствования хирургического, лучевого, лекарственного,

хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого характеризуется прежде всего расширением объемов операций и показаний к ним. Рак

биотерапевтического методов лечения и их сочетаний, создания общенациональных стандартов лечения опухолей всех локализаций до улучшения качества жизни

пищевода Хирургический метод представляет собой основу лечения больных раком грудного отдела пищевода. С гордостью можно сказать, что среди основоположников

пациентов и решения проблем их медицинской и социальной реабилитации. В 30—40% случаев вновь выявленных опухолей применяется чисто хирургическое лечение,

операций на пищеводе были и российские хирурги. Долгое время в хирургическом лечении доминировали многоэтапные операции, при которых лечебный (резекция

являющееся основным методом терапии любой эпителиальной злокачественной опухоли. Стратегическое же направление развития хирургии заключается в интеграции

пищевода) и восстановительный (эзофагопластика) этапы были разделены во времени (операция Добромыслова—Торека), что во многом было связано с несовершенством

расширенных вмешательств с дополнительным воздействием на опухолевые клетки (лучевым, лекарственным, биотерапевтическим), основанным на позитивных достижениях

хирургической техники и высокой послеоперационной летальностью. В 1970—1980 гг. стало весьма популярным комбинированное лечение с предоперационной лучевой

фундаментальной науки. Постулат ...большая опухоль — еще большая операция, сформулированный в свое время Е.Березовым, с учетом всего комплекса анатомических и

терапией. Однако многоэтапность лечения, выбывание больных из программ лечения из-за прогрессирования опухоли или функциональных осложнений, низкая

клинических знаний сохраняет актуальность и сегодня. Хирургический метод остается ведущим в лечении большинства солидных новообразований желудка, легкого,

функциональность сформированного пищевода заставили обратиться к одномоментным операциям. Пионером их разработки и внедрения в отечественной онкохирургии

поджелудочной железы, толстой кишки, пищевода, определяя результаты лечения как в самостоятельном варианте, так и в комбинации с другими методами. Доминирующие

является школа РОНЦ РАМН. Широкое применение одномоментных операций долгие годы лимитировалось высокой частотой несостоятельности внутригрудного

позиции хирургия занимает в лечении опухолей опорно-двигательного аппарата, мягких тканей, почки, органов головы и шеи и т.д., важна ее роль при метастазах, особенно

пищеводно-желудочного анастомоза. Внедренное на территории СССР современное хирургическое лечение рака пищевода, основным видом которого является расширенная

в условиях лекарственной резистентности. Развитие разных областей медицины (прежде всего фармакологии, анестезиологии, реаниматологии), совершенствование

субтотальная резекция пищевода с одномоментной его пластикой широким желудочным стеблем из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного

медицинской аппаратуры и хирургической техники способствуют и значительному расширению возможностей хирургии. Операции, находившиеся за гранью возможного 30 и 20

доступа с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правой плевральной полости и с абдоменомедиастинальной, двусторонней

лет назад, сегодня доступны практически всем онкохирургам, а те, что кажутся невозможными сегодня, должны стать реальными завтра. Принципы онкологической

лимфодиссекцией, было разработано и усовершенствовано в отделении торакальной онкологии РОНЦ РАМН. Основой этого подхода стала разработка технически простого,

хирургии начали складываться около века назад. Этот сложный, тернистый путь был полон дискуссий, обусловленных диаметрально противоположными мнениями, ошибок и

функционального, надежного и универсального пищеводно-желудочного анастомоза, внедрение которого позволило снизить несостоятельность швов анастомоза до

успехов. Современный этап развития клинической онкологии неразрывно связан с изменением идеологии хирургических методик лечения и дальнейшим их

казуистически редких случаев, а послеоперационную летальность (на фоне совершенствования анестезиологического и послеоперационного пособий) — до 5—7%.

совершенствованием. Поясним это универсальное положение на некоторых примерах. Рак желудка Несмотря на длительную историю желудочной хирургии, проблема

Онкологическая целесообразность операций с двух-, а сегодня и с трехзональной лимфодиссекцией обоснована детальным изучением клинико-анатомических особенностей

надежного пищеводного анастомоза решена лишь относительно недавно. Это обстоятельство, оставлявшее до недавнего времени в тени другие важнейшие моменты —

и закономерностей лимфогенного метастазирования рака пищевода. Независимо от локализации опухоли в грудном отделе пищевода уже при Т1 возможно метастатическое

оптимальный хирургический доступ, объем резекции и уровень лимфодиссекции, в значительной степени обусловило бурный прогресс в хирургии рака желудка,

поражение лимфоузлов трех анатомических зон: живота, груди и шеи. Целесообразность такой лимфодиссекции подтверждена улучшением 5-летней выживаемости больных.

наблюдающийся в последние 2 десятилетия. Хирургический доступ определяет степень свободы действий хирурга, безопасность оперирования и эффективность операции.

Эти операции, бесспорно, предпочтительны с позиций функциональности, косметического эффекта и качества жизни пациентов. Научно-практические разработки РОНЦ

За последние 20 лет резко возросла частота рака проксимального отдела желудка. При переходе опухоли на пищевод стандартная срединная лапаротомия не обеспечивает

привели к формированию новых отечественных стандартов хирургического лечения рака грудного отдела пищевода. Развитие анестезиологии и торакальной

оптимальных условий вмешательства. Еще в 1930—1950 гг. пионеры торакальной хирургии T. Ohsawa и J. Garlock сообщили о преимуществах комбинированного левостороннего

реаниматологии обеспечило дальнейшую эволюцию хирургического метода: стало выполнимым хирургическое лечение больных с осложненными формами рака пищевода, среди

абдоминально-торакального доступа, который позволяет мобилизовать пищевод на глаз до уровня дуги аорты, выполнять визуально контролируемую лимфодиссекцию до

которых особое место занимают пациенты со злокачественной пищеводной фистулой. Накоплен уникальный опыт комбинированных резекций при раке пищевода, осложненном

уровня бифуркации трахеи и сформировать высокий анастомоз. Значительный удельный вес местно-распространенного рака желудка обусловливает соответственно

злокачественной фистулой. Оптимальная идеология хирургии рака пищевода на современном этапе — одномоментные операции с расширенной лимфодиссекцией,

высокую частоту комбинированных операций. Накопленный хирургами опыт, внедрение новых технологий, достижения второй половины XX века в aнecтeзиoлoгии и интeнcивнoй

основанные на максимальной безопасности, онкологической адекватности и высокой функциональности. Новые технологии в хирургии рака почки с опухолевым

тepaпии дали возможность значительно pacшиpить гpaницы хиpуpгичecкoй aгpeccии и привели к пересмотру принципов лечения больных с местно-распространенными формами

тромбозом почечной и нижней полой вен На сегодняшний день хирургическое вмешательство остается единственной возможностью продления жизни и улучшения ее

опухолей в сторону активизации хирургической тактики. Так, при раке желудка с обширной инвазией брюшины и прилежащих органов и тканей, при локализации опухоли на

качества у больных с распространенными формами рака почки, среди которых наиболее сложными являются пациенты с венозной опухолевой инвазией и распространением

задней стенке с диссеминатами в пределах сальниковой сумки, что в недалеком прошлом было поводом к отказу от лечения, сегодня выполняется комбинированная

тромбов по почечной и нижней полой вене (НПВ), вплоть до правого предсердия. Уровень распространения тромба — важный фактор выбора метода хирургического лечения.

резекция по типу верхней левой брюшной эвисцерации, включающей желудок, поперечную ободочную кишку с брыжейкой, дистальную половину поджелудочной железы,

Наиболее опасны и технически сложны операции по удалению наддиафрагмальных опухолевых тромбов, пролабирующих в правое предсердие. Традиционно такие тромбы

селезенку и в ряде случаев — диафрагму, левую долю печени, левый надпочечник, левую почку. Фундаментальные исследования лимфатической сети желудка, выполненные

удалялись с использованием аппарата искусственного кровообращения. В РОНЦ РАМН для категории больных с протяженными опухолевыми тромбами предложен оригинальный

крупнейшими анатомами и физиологами в первой половине ХХ века, заложили основу представлений о механизме лимфогенного метастазирования рака желудка. Но

трансдиафрагмальный доступ к внутриперикардиальному отделу НПВ (вертикальное рассечение диафрагмы и прилежащего к ней перикарда непосредственно над НПВ или

превентивная лимфодиссекция при раке желудка, предусматривающая плановое удаление зон регионарного метастазирования вне зависимости от визуальной оценки их

чуть правее ее прохождения через диафрагму). Для планирования операции и прогнозирования результатов лечения большое значение имеет не только протяженность

состояния, стала производиться с 1970—1980 гг. С конца 80-х годов D2-лимфодиссекция стала стандартом радикального хирургического лечения рака желудка в ведущих центрах

опухолевого тромба, но и степень его фиксации и врастания в сосудистую стенку (ранее больные с фиксированными тромбами, врастающими в стенку НПВ на большом

России. Современный уровень хирургии, анестезиологии и реанимации позволяет производить считавшиеся ранее абсолютно неосуществимыми паллиативные операции с

протяжении, расценивались как неоперабельные). В РОНЦ РАМН разработана методика en block резекции НПВ при опухолевых тромбах, исходящих из правой почки (удаляется

небольшим риском тяжелых осложнений и приемлемыми показателями послеоперационной летальности. Паллиативные операции сегодня выполняют при осложненном течении

протяженный участок вены от уровня ее бифуркации до уровня впадения главных печеночных вен). Эта методика позволяет большинство опухолевых тромбов удалять без

заболевания, когда дальнейшее его развитие неминуемо приведет к летальному исходу в ближайшее время: при кровотечении из распадающейся опухоли, перфорации,

применения аппарата искусственного кровообращения. Активная хирургическая тактика — единственная альтернатива отказу в лечении при опухолевом тромбозе НПВ, а

декомпенсированном стенозе. При этом речь идет не о симптоматических вмешательствах (ушивание места перфорации, шунтирующие вмешательства и т.д.), а об операциях,

радикальное удаление тромба любой протяженности дает шанс на выздоровление большинству пациентов. Хирургическое лечение больных с метастатическим поражением

преследующих цель максимальной циторедукции перед осуществлением других компонентов комбинированного лечения. Паллиативные операции целесообразны и при

позвоночника В 96% случаев опухоли позвоночника являются метастатическими. Лечение этих тяжелых больных — сложная мультидисциплинарная проблема, находящаяся на

наличии солитарных и единичных отдаленных метастазов, удаление которых с учетом нынешних возможностей химиотерапии может повысить эффективность лечения,

стыке онкологии, нейрохирургии и ортопедии. Основная цель лечения — улучшение качества жизни путем снижения болевого синдрома, уменьшения неврологического

улучшить качество и продолжительность жизни больных. До недавнего времени перитонеальную диссеминацию относили к хирургически неконтролируемым проявлениям

дефицита, восстановления стабильности. В РОНЦ РАМН проблема спинальной хирургии активно разрабатывается с 90-х годов. Вначале выполнялись в основном

рака желудка. Однако опыт последних лет свидетельствует о том, что гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия может предупреждать

паллиативные декомпрессивные ламинэктомии, в последние годы больше внимания уделяется сложным радикальным вмешательствам с применением современных фиксирующих

диссеминацию опухоли по брюшине и давать куративный эффект даже при наличии диссеминатов. Лечение осложнений после операций по поводу рака

систем и онкоортопедических технологий (декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции, одномоментные и двухэтапные реконструкции,

желудка Летальность после гастрэктомии по поводу рака желудка, осложненной недостаточностью швов пищеводного анастомоза, варьирует в пределах 10—100%, составляя

вертебропластика). В послеоперационном периоде возможно специальное лечение в зависимости от гистологической формы первичной опухоли. Хирургическое лечение

в среднем 45%. Доминирует концепция максимально консервативного лечения этого фатального осложнения. Опыт РОНЦ РАМН свидетельствует о принципиальной возможности

метастатических опухолей позвоночника позволяет значительно улучшить общее состояние больных и активно проводить специальное лечение. Качество жизни после

успешной реконструктивной операции после гастрэктомии, осложненной недостаточностью швов пищеводного соустья и развитием диффузного гнойного

декомпрессивно-стабилизирующих операций и вертебропластики значительно улучшается; в ближайшем послеоперационном периоде можно начинать специальную

перитонита. Таким образом, современная хирургия рака желудка представлена агрессивными вмешательствами, почти в половине наблюдений комбинированными,

терапию. Пластическая реконструктивная микрохирургия При этих вмешательствах решается задача устранения анатомо-функционального дефекта, возникающего во

сопровождающимися широкой превентивной лимфодиссекцией. Рак легкого Клиническое становление хирургического лечения рака легкого связано с именами

время обширных операций. Вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов, нервных стволов, образование обширных дефектов покровных тканей не должно

выдающихся хирургов Е.Graham, W.Reinhoff, А.В.Вишневского, которые первыми сообщили об успешных операциях. Сегодня массовое хирургическое лечение рака легкого — это

ограничивать возможности радикального хирургического лечения. Один из наиболее современных, высокотехнологических методов реконструктивной хирургии —

выполняемая под наркозом операция, предусматривающая выделение и раздельную обработку элементов корня легкого; ее повсеместно стали выполнять с 60-х годов ХХ века.

микрохирургическая аутотрансплантация тканей. Анатомо-физиологические исследования сосудистой архитектоники выявили ряд анатомических областей с относительно

Уже тогда были поставлены и адекватно возможностям того времени решались следующие задачи, актуальные и в наши дни: изучение возможностей сохранения

изолированным кровообращением, в которых можно сформировать тканевый трансплантат и переместить его (на сосудистой ножке или свободно) на отдаленный дефект с

непораженной легочной паренхимы (выполнение органосохраняющих операций — резекций легкого и лобэктомий, в том числе с резекцией и пластикой сосудов и бронхов);

подключением сосудов лоскута к сосудам в зоне дефекта. В настоящее время отработаны методы формирования составных трансплантатов, что позволяет одномоментно

становление и развитие агрессивной хирургии (выполнение пневмонэктомий, комбинированных с резекцией пораженных прилежащих анатомических образований);

устранять сложные сочетанные дефекты, охватывающие костную, мышечную, фасциальную и кожную структуры. Подобные операции возможны только в условиях крупных

расширение границ хирургического вмешательства на путях лимфооттока (выполнение медиастинальной лимфодиссекции/лимфаденэктомии). Первоначальное

центров, имеющих подготовленных специалистов и соответствующее оборудование. Реконструктивная микрохирургия при распространенных опухолях костей и мягких

представление о пневмонэктомии как о единственной операции, обеспечивающей радикализм хирургического вмешательства при раке легкого, за последние 50 лет

тканей часто представляет собой единственную альтернативу калечащей операции. Пересадка васкуляризированного костного трансплантата позволяет заместить

претерпело существенные изменения. Внедрены в клиническую практику органосохраняющие операции — лоб- и билобэктомии, экономные резекции легкого с резекцией и

протяженный дефект трубчатой кости, причем срок консолидации такого трансплантата аналогичен таковому при обычном переломе. Хирургическое лечение

пластикой бронхов и сосудов. Выполнение органосохраняющих операций оправдано при периферических опухолях, локализованных в доле легкого, и при центральных

онкологических больных с выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией Одним из сложных разделов онкохирургии остается лечение больных с

поражениях, ограниченных дистальной частью долевых бронхов. Выявление метастазов в бронхопульмональных лимфатических узлах и(или) лимфатических узлах корня

выраженной сопутствующей патологией — ИБС или пороками клапанов сердца. В последние десятилетия нередки различные синхронные хирургические вмешательства по

легкого определяет показания к пневмонэктомии (исключение составляют случаи выполнения компромиссных органосохраняющих операций из-за низких дыхательных

поводу двух или даже нескольких заболеваний у одного пациента. Мы располагаем опытом одномоментных операций по поводу рака желудка, легкого, трахеи с

резервов). Разумеется, органосохраняющие операции целесообразны в случае паллиативных вмешательств. При комбинированных операциях применяются следующие типы

одномоментным аортокоронарным шунтированием, комиссуротомией и протезированием митрального клапана. Опыт выполнения симультанных и последовательных операций

резекции: трахеобронхиальный (трахео-бронхо-пищеводный); сосудисто-перикардиальный (сосудисто-сердечный);

при сопутствующей сосудистой патологии позволяет расширить показания к радикальному хирургическому лечению. На сегодняшний день онкохирургия — наиболее

парието-диафрагмальный. Статистика комбинированных операций в РОНЦ адекватно отражает расширение показаний к агрессивным операциям, а также качественные

динамично развивающийся раздел онкологии, аккумулирующий в себе результаты фундаментальных исследований по анатомии, лимфологии, физиологии. Этот метод является

изменения характеристик таких вмешательств. Лишь последующие всесторонние

квинтэссенцией новейших достижений клинической медицины, позволяя с оптимизмом смотреть в будущее.