снижение, препаратов, течение, особенно, недостаточность

Гипертонические кризы у пожилых

рынок inglesina

Артериальная гипертензия (АГ) оказывает существенное влияние на состояние здоровья, качество и продолжительность жизни пожилых пациентов, поскольку

(обострение стенокардии, развитие инфаркта миокарда); расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты; энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт,

заболеваемость и смертность возрастают параллельно повышению диастолического (ДАД) и особенно систолического (САД) АД. Длительное повышение АД может привести к

инсульт; фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность. К факторам риска осложнений ГК относятся возраст 60 лет и старше,

поражению органов-мишеней и развитию ряда осложнений: инсульта, энцефалопатии, гипертрофии левого желудочка, сердечной, почечной недостаточности и

сопутствующая ИБС, перенесенный ранее инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность, стеноз мозговых и почечных артерий, устойчивость к терапии. Среди

др. Адекватные терапевтические мероприятия способны снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, улучшить течение и прогноз АГ. Это обусловливает

людей, страдающих АГ и обращающихся за экстренной помощью, более 70% находятся в возрасте старше 60 лет. Лечение ГК у больных пожилого и старческого возраста должно

важность проведения антигипертензивной терапии и своевременного ее начала. Медикаментозное лечение пожилых больных с АГ отличается рядом особенностей,

быть направлено на снижение АД, однако скорость его снижения определяется фоновым состоянием коронарных и мозговых сосудов. Сложности подхода к лечению ГК в

включающих следующие положения: постепенное снижение АД на 25—30%; контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе стоя (ортостатическая гипотония, чаще

старших возрастных группах обусловлены особенностями стареющего организма: возрастными, физиологическими, патологическими изменениями. Это, в частности,

развивающаяся после приема пищи, — нежелательное осложнение, следствием которого могут быть резкая слабость, падение с переломом костей); низкая начальная доза

снижение адаптационных возможностей организма, повышение чувствительности к лекарственным препаратам, наличие полиморбидности. Для сохранения саморегуляции

антигипертензивных средств, предпочтительно — монотерапия пролонгированными препаратами; подбор препаратов с учетом полиморбидности. Быстрое снижение АД (в

кровотока в жизненно важных органах при купировании криза необходимо постепенное снижение АД: САД — примерно на 25% от исходного, ДАД — на 10% не быстрее, чем за 1 ч.

течение 1 ч) необходимо лишь в случае развития экстренного состояния при АГ (симптомы сердечной астмы, нестабильная стенокардия, гипертоническая энцефалопатия), а

При резком падении АД возможно нарастание неврологической или кардиальной симптоматики. Существуют определенные требования, предъявляемые к

снижение в течение 24 ч — когда значительно повышеное АД сопряжено с риском развития тяжелых поражений органов-мишеней. Несмотря на достижения медицины в области

антигипертензивным препаратам, применяемым при ГК. Так, назначаемые препараты не должны вызывать тахикардию и усиление работы сердца; антигипертензивные

кардиологии, проблема гипертонических кризов (ГК) остается одной из основных причин сердечно-сосудистых осложнений и снижения работоспособности населения. ГК при

средства должны обеспечивать: органосохранность (не ухудшать перфузию миокарда, головного мозга и других органов), плавное снижение АД (в течение 2—4 ч на 25%) и

АГ — явление достаточно типичное. Но при этом у одних они часты, у других редки или практически отсутствуют. ГК — клинический синдром, характеризующийся внезапно

стабилизацию АД. Тактика врача должна быть строго индивидуальной. При выборе препарата для купирования ГК необходимо определить его тип, оценить тяжесть

возникающим ухудшением состояния больного, которое проявляется рядом нервно-сосудистых, гормонально-гуморальных нарушений на фоне повышения АД. По определению

клинической картины (наличие или отсутствие осложнений), выяснить причины острого повышения АД, длительность и кратность предшествующей базовой терапии, наметить

Г.Арабидзе, ГК — это внезапное повышение САД и ДАД у больных, страдающих эссенциальной или симптоматической (вторичной) АГ, сопровождающееся нарушениями

уровень и скорость ожидаемого снижения АД. Чаще первой инстанцией, куда обращаются пациенты с ГК, является СМП. При этом практически повсеместное увеличение

вегетативной нервной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения [1]. По определению А.Мясникова, криз представляет собой...

частоты вызовов СМП и количества госпитализаций убедительно свидетельствует о необходимости совершенствования догоспитального этапа оказания помощи при ГК. В

квинтэссенцию гипертонической болезни, ее сгусток [4]. По частоте нарушений мозгового кровообращения Россия и страны СНГ занимают 2-е место в мире, а США — 27-е при

соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ, подготовленными ВНОК (секция АГ), неотложная терапия осложненного ГК требует снижения АД

одинаковой распространенности АГ в этих странах (23—25%) [6]. Известно также [7], что в России инсульты возникают в 4 раза чаще, чем в странах Западной Европы, несмотря на

в течение первых минут и часов с помощью парентерально вводимых препаратов. Среди них используются вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин, эналаприл),

незначительные различия в этих популяциях среднего АД. Соответственно увеличению частоты АГ возрастает число ГК, которые в большинстве случаев развиваются у

антиадренергические средства (эсмолол, фентоламин), диуретики (фуросемид), ганглиоблокаторы и нейролептики (пентамин, дроперидол). В соответствии с международными

пожилых пациентов. Так, в целом по России за последние 3 года число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по поводу ГК увеличилось в 1,5 раза, составив около

рекомендациями необходимо применять также лабеталол, гидралазин и клонидин. Столь широкий спектр препаратов обусловлен отсутствием убедительных доказательных

20% всех причин вызовов СМП. При ГК возможно развитие таких клинических синдромов, как мозговой (энцефалопатия), кардиальный (левожелудочковая недостаточность,

исследований по эффективности лечения ГК, особенно на догоспитальном этапе, различными индивидуальной чувствительностью и побочными проявлениями. К недостаткам

стенокардия, аритмия), почечный (протеинурия, азотемия, гематурия). Прямой зависимости между высотой подъема АД и тяжестью криза нет; для формирования клинической

указанных препаратов относятся также так называемый эффект на игле, прекращающийся с концом инфузии (пентамин, нитропруссид), значительное влияние на мозговой

картины имеет значение внезапность перепадов АД, что приводит к нарушению ауторегуляции важных органов и вызывает нарушения мозгового и коронарного

кровоток (нитропруссид, клонидин), непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол). Некоторые из приводимых в руководствах средств либо не зарегистрированы во

кровообращения. Многие исследователи создавали классификации ГК: А.Мясников (1961), Н.Ратнер (1971), А.Голиков (1976), М.Кушаковский (1982) . В.Задионченко в 2001 г. [3]

многих странах, либо просто не выпускаются по различным причинам (в том числе по маркетинговым). Возможно, поэтому в реальных условиях в России на этапе СМП нередко

представлена обобщенная классификация ГК, в которой выделены: I тип (адреналовый) — гиперкинетическая, нейровегетативная форма и II тип (норадреналовый) —

используются заведомо неэффективные препараты, нерациональные комбинации, не учитываются конкретные клинические ситуации, показания и противопоказания. По

гипокинетическая, водно-солевая, судорожная (гипертензивная энцефалопатия) форма. ГК I типа характеризуется острым началом, внезапным повышением АД (ДАД до 100—105

данным анкетирования 242 врачей СМП оказалось, что из перечисленных в анкетах 22 наиболее часто применяемых на догоспитальном этапе препаратов (дибазол, сульфат

мм рт.ст., САД до 180—190 мм рт.ст.), увеличением пульсового давления. Больные отмечают головную боль, головокружение, тошноту, обильное мочеиспускание; нередко

магния, клофелин, пентамин, дроперидол, фуросемид, нифедипин, энап, но-шпа, папаверин, анальгин, димедрол и др.) более половины респондентов используют 15—17 лекарств,

возникают учащенное сердцебиение, возбуждение, появляются красные пятна на лице и теле (вегетативная буря). В это время возможны повышение уровня глюкозы в

причем чаще всего (90% опрошенных) — димедрол, анальгин и но-шпу [5]. Существуют различные подходы к лечению (купированию) ГК. Выбор препаратов и способ их введения

сыворотке крови (после купирования криза уровень глюкозы нормализуется), повышение свертываемости крови (сохраняется в течение 2—3 дней), лейкоцитоз; в моче после

зависят от наличия и степени поражения органов-мишеней. Для купирования ГК у больных с поражением органов-мишеней внутривенно вводят препараты, представленные

криза выявляются умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты. Такие кратковременные кризы (от нескольких минут до 2—3 ч) обычно не

ниже (табл. 2), из которых магния сульфат особенно показан при гипертонической энцефалопатии. Еще раз подчеркнем необходимость тщательного контроля динамики АД

вызывают осложнений. ГК II типа развивается постепенно, протекает длительно, с тяжелой симптоматикой. Повышается как САД, так и ДАД (>120 мм рт.ст.), пульсовое

при внутривенном введении препаратов пациентам с ГК; снижение АД должно быть постепенным, чтобы не нарушалась ауторегуляция в жизненно важных органах, особенно в

давление не растет или понижено. Преобладают мозговые симптомы — головная боль, головокружение, сонливость, вялость, преходящие нарушения зрения, парестезии,

мозге. Для лечения ГК у больных с неповрежденными органами-мишенями или при минимальной степени их повреждения используют средства для приема внутрь. Такой

дезориентированность, рвота. Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез понижен. Отмечаются резкое повышение

подход оправдан также, если необходимо умеренно быстрое, а не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях (чаще при неосложненном ГК). В этом случае

уровня норадреналина в крови и свертываемости крови, содержание глюкозы крови не повышается, вероятен лейкоцитоз; на ЭКГ — уширение комплекса QRS и снижение

назначают: 1) нифедипин — простая форма (ни в коем случае не пролонгированная!) — 10 мг под язык или разжевать; действие препарата начинается через 15—20 мин и

сегмента ST. ГК II типа длится от 3—4 ч до 4—5 дней, обычно наблюдается при гипертонической болезни II—III стадии. В соответствии с классификацией, применяемой в США и

продолжается, если нифедипин принят под язык, 4—5 ч. В это время можно начать лечение средствами с более длительным действием; 2) каптоприл (капотен) — 25—50 мг под

европейских странах, а также принятой ВОЗ, ГК подразделяются на критическую и стойкую АГ. Основой классификации является разделение ГК по поражению жизненно

язык или разжевать; действие начинается через 15 мин и продолжается 4—6 ч; 3) нитроглицерин — 0,5 мг (начало действия — через 3—5 мин); 4) клонидин: на 1-й прием 0,1—0,2 мг

важных органов (табл. 1). Данная классификация требует детального обследования больного на современном уровне, что невозможно осуществить в большинстве российских

(начало действия — через 30—60 мин), далее — по 0,1 мг/ч до снижения АД не менее чем на 20 мм рт.ст., АД измеряют каждые 15 мин в течение 1-го часа, каждые 30 мин в течение 2-го

лечебных учреждений (особенно в условиях СМП), поэтому в нашей стране она пока не получила распространения. Патогенетическими факторами, способствующими

часа и далее — каждый час. Через 6 ч можно добавить диуретик; 5) лабеталол — 200—400 мг внутрь; действие начинается через 30—60 мин и продолжается около 8 ч. Лечение

развитию ГК, являются: генетическая предрасположенность к вазоспазмам, недостаточность функционирования ?- и ?-рецепторов, высокое содержание циркулирующего в

можно проводить в амбулаторных условиях; при отсутствии эффекта возникает опасность развития осложнений, для дальнейшего проведения неотложной терапии

крови ангиотензина II и норадреналина, недостаточность кининогена, кининов или простациклинов, повреждение эндотелия сосудов и снижение выделения

требуется госпитализация. При угрозе кровоизлияния в головной мозг необходимо ввести внутривенно струйно дибазол (6—10 мл 0,5% раствора). Купирование

вазодилатирующих веществ. Нарушение регуляции кровообращения обусловлено как экзогенными, так и эндогенными факторами. Среди первых следует отметить

гипертонической энцефалопатии должно проводиться с участием невропатолога. Допустимо применение дроперидола (2 мл 0,25% раствора внутривенно), лабеталола (20 мг

психоэмоциональные стрессы, метеорологическое влияние, увеличение потребления соли и воды, избыточную инсоляцию, интеркуррентные заболевания, курение. К

внутривенно струйно), при необходимости назначают противосудорожные препараты, диуретики, вазоактивные средства (пентоксифиллин и др.). Необходимо постоянно

эндогенным факторам относятся вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока (особенно пульсового давления),

контролировать состояние церебрального, коронарного и почечного кровотока. Показания к госпитализации сформулированы в национальных рекомендациях по

острая ишемия мозга и сердца, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов (аденома предстательной железы, нефроптоз, холецистит, панкреатит),

диагностике и лечению АГ (Всероссийское общество кардиологов, секция АГ, 2001). Экстренная госпитализация показана в следующих случаях: ГК, не купирующийся на

медикаментозное влияние (внезапная отмена антигипертензивных препаратов), атеросклероз экстракраниальных артерий с повреждением барорецепторного аппарата,

догоспитальном этапе; ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного

усиление агрегации тромбоцитов и увеличение содержания серотонина в ЦНС, синдром апноэ во сне. Развитию ГК способствуют острое нервно-психическое

наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких). При проведении интенсивной терапии необходимы постоянный

перенапряжение, нарушения диеты, изменение метеорологических факторов, алкогольные эксцессы, самопроизвольная отмена антигипертензивных средств, назначенных

мониторинг АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, обязателен контроль за диурезом, динамикой ЭКГ. Эффективным методом профилактики ГК является

врачом, нерациональная фармакотерапия [2]. К диагностическим критериям ГК у пожилых больных можно отнести относительно внезапное начало, индивидуально высокий

рациональная немедикаментозная и лекарственная гипотензивная терапия. Каждому больному, страдающему АГ с кризовым течением, нужно посоветовать иметь в

подъем АД, наличие кардиальных, церебральных и (реже) вегетативных симптомов. Наиболее частыми осложнениями ГК являются: острая левожелудочковая

домашней аптечке клонидин, нифедипин, каптоприл, нитроглицерин. Лечение этими препаратами для купирования ГК нужно начинать еще до прибытия врача. Препараты

недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность

желательно принимать в положении лежа или сидя.