клинической, крови, щитовидной, заболеваний, железы

Дифференциальная диагностика основных эндокринопатий

В эндокринологии нередко определяющее значение в диагностике и выборе тактики ведения пациентов имеют лабораторные и инструментальные методы обследования. В

описаны случаи, сопровождавшиеся классической картиной гиперпролактинемии. Среди пациентов, обследуемых с подозрением на гиперпролактинемию,

середине ХХ века P.Yalow и S.Berson был разработан радиоиммуннологический метод (РИА) определения гормонов в биологических жидкостях, основанный на связывании искомого

макропролактинемия выявляется с частотой до 20% (в среднем в популяции — 1,5%). Чаще макропролактинемия не сопровождается клинической симптоматикой и является

вещества с известным меченым агентом (по принципу связи антиген—антитело). В дальнейшем появились и были усовершенствованы другие методы определения

лабораторным феноменом, не требующим терапии. Наиболее распространенными способами определения макропролактина являются фильтрация с полиэтиленгликолем,

биологически активных веществ: иммуноферментный анализ, иммунолюминесцентный метод и др. Благодаря достижениям лабораторной науки в настоящее время существуют

ультрацентрифугирование. Согласно последним рекомендациям, при выявлении повышенного уровня пролактина необходима оценка фракции макропролактина (во избежание

доступные методы определения гормонов и их метаболитов, белков-переносчиков (тироксинсвязывающий и секс-стероидсвязывающий глобулины), специфических антител

ошибок в дальнейшем лечении). Уровень гормона не всегда коррелирует с выраженностью клинической картины. Так, у пациентов с акромегалией уровень СТГ может быть

(при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете — СД — типа 1), открылись широкие возможности для проведения функциональных проб. Но, несмотря на

нормальным. В такой ситуации необходимо помнить, что СТГ действует на периферические ткани опосредованно — через вторичные соединения, наиболее изученным и

значительный прогресс в развитии лабораторного дела, сохраняется вероятность диагностических ошибок, связанных с нарушением технологии исследования,

активным из которых является ИФР 1. Содержание ИФР 1 в сыворотке крови — более чувствительный и стабильный показатель, отражающий соматотропную функцию гипофиза, и

несоблюдением условий взятия, хранения и обработки проб. Необходимо подчеркнуть, что первостепенное значение при диагностике эндокринопатий имеют данные

именно уровень ИФР 1 будет отражать степень компенсации заболевания. Большую роль в развитии диагностики эндокринных заболеваний имеет совершенствование

анамнеза и особенности клинической картины заболевания. И только после анализа клинической ситуации формируется перечень необходимых в каждом конкретном случае

методов визуализации. В настоящий момент наиболее доступные из них — рентгенография и УЗИ, однако все большее значение приобретают такие высокотехнологичные

обследований. Недопустимо проводить исследование так называемого гормонального профиля, или спектра, под которым чаще понимается определенный набор гормонов,

методы, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), радиоизотопные методы исследования. Благодаря новым методикам стало доступно

известных данному врачу или доступных для исследования в соответствующей лаборатории. Часто такое исследование проводится пациенту на всякий случай, даже при

проведение топической диагностики в эндокринологии, что в первую очередь используется для выявления опухолевых образований. Сложности при визуализации

отсутствии жалоб и клинической картины. С другой стороны, существует спектр обследований, которые должны проводиться независимо от наличия клинической

эндокринных органов связаны с рядом причин: малый размер гормонпродуцирующих опухолей, возможность гиперпродукции гормона в отсутствие опухоли (гиперплазия

симптоматики. Речь идет о скрининге (сплошном обследовании населения в интересующей группе) на ряд наиболее социально актуальных и доступных в диагностике

тканей, автономная секреция), продукция гормона вне ткани эндокринной железы (секреция АКТГ при мелкоклеточном раке легких). Более совершенные методы

заболеваний, которые вначале могут протекать без яркой клинической симптоматики. В отдельную группу можно выделить болезни, скрининг которых проводится

исследования — такие, как КТ и МРТ, практически оттеснили рентгенографию на второй план. Наиболее часто к ней обращаются для оценки последствий эндокринопатии и

новорожденным. Согласно федеральной программе, в нашей стране всем новорожденным должно проводиться исследование на врожденный гипотиреоз и фенилкетонурию. В

осложнений (синдром диабетической стопы, остеопороз, переломы). УЗИ сохраняет свою актуальность и в первую очередь используется при диагностике заболеваний

большинстве экономически развитых стран список заболеваний, подлежащих скринингу среди новорожденных, значительно шире и включает галактоземию, врожденную

щитовидной железы, половых желез. Преимуществами данного метода являются его безопасность для пациента, быстрота проведения, отсутствие противопоказаний,

дисфункцию коры надпочечников, болезнь кленового сиропа, гомоцистеинурию и др. Скрининг на первичный гипотиреоз проводится по ряду причин: высокая частота

небольшая стоимость. В настоящее время УЗИ предоставляет дополнительные возможности благодаря развитию допплерографии, а также при проведении инвазивных

заболевания (1:3—5 тыс), легкость диагностики, простота терапии. Раннее начало лечения при данном заболевании позволяет избежать такого грозного последствия, как

процедур (пункционная биопсия). КТ отличается от рентгенографии большей информативностью и точностью вследствие способности дифференцировать ткани, минимально

умственная отсталость. Среди эндокринных заболеваний, для которых разработана система скрининга у новорожденных, можно также выделить врожденную дисфункцию

различающиеся по плотности, а также возможности получать тонкие срезы в поперечной проекции. МРТ является наиболее молодым и активно развивающимся методом

коры надпочечников (ВДКН). С первых дней жизни ребенка вирильная и сольтеряющая формы болезни характеризуются высоким уровнем 17-оксипрогестерона в крови. Для

визуализации, который позволяет получить изображение любого участка тела в любой проекции. Пациент не подвергается лучевой нагрузке, а противопоказанием для

диагностики ВДКН достаточно исследовать кровь новорожденного уже на 2—5-й день жизни. При подтверждении заболевания назначается пожизненная заместительная

проведения МРТ служит только наличие металла в теле обследуемого и кардиостимуляторов. МРТ позволяет визуализировать необходимый участок независимо от наличия

терапия. В случае рождения ребенка с интер- или гетеросексуальным строением наружных половых органов обязательным методом исследования становится определение

окружающей костной ткани, воздуха или степени развития жировой клетчатки. Наибольшее значение этот метод имеет при исследовании гипоталамо-гипофизарной системы,

полового хроматина и кариотипа. Существует ряд эндокринных заболеваний, частота и социальная значимость которых придают им характер эпидемии. В первую очередь

надпочечников. Особенно информативно проведение МРТ с контрастным усилением. Радионуклидный метод исследования основан на регистрации излучения от

речь идет о СД. Сегодня в мире им страдает более 100 млн человек; ежегодно число больных увеличивается на 5—7%, а каждые 12—15 лет оно удваивается. Ранняя инвалидизация

находящегося внутри тела радиоизотопа, избирательно накапливающегося в том или ином органе или ткани. В отличие от других методов визуализации радиоизотопное

и высокая смертность при СД (3-е место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) обусловили выделение этого заболевания в качестве

сканирование позволяет оценить не только строение, но и функциональные особенности исследуемого объекта. Наибольшее распространение в эндокринологии получила

приоритетной проблемы здравоохранения всех стран. При столь высокой значимости СД диагностика его общедоступна и основана на определении уровня глюкозы крови.

сцинтиграфия щитовидной железы. При необходимости дополнительного обследования врачи-эндокринологи используют и некоторые инвазивные методы. Наибольшее

Методом скрининга на СД является не исследование соответствующего гормона, а определение зависимого вещества. При таких эндокринных заболеваниях, как

распространение получила пункционная биопсия щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Согласно современным

гиперальдостеронизм и гиперпаратиреоз, скринингом также может служить контроль соответствующих метаболитов, доступный на поликлиническом уровне. По разным

воззрениям, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) показана во всех случаях узловых заболеваний щитовидной железы, при которых технически возможно ее

данным, на долю первичного гиперальдостеронизма приходится 1,2—10% случаев артериальной гипертензии. И, несмотря на возможность нормокалиемической формы

проведение. Наиболее эффективна ТИПБ под контролем УЗИ. Другим инвазивным методом, используемым в практике эндокринолога, является определение уровня гормонов

заболевания, исследование у пациентов с артериальной гипертензией уровня К+ может служить скрининг-тестом для выявления первичного гиперальдостеронизма. До

при селективном взятии крови. Целью исследования крови при этом, как правило, является топическая диагностика опухолевых образований: опухолей APUD-системы (Amine

недавнего времени назначение таким пациентам мочегонных препаратов из группы тиазидов вызывало выраженную гипокалиемию и служило своего рода тестом-провокацией

Precursor Uptake and Decarboxilation) — таких, как инсулиномы, гастриномы; опухолей паращитовидных желез, а также надпочечников (преимущественно альдостером). Необходимость в

при латентном течении заболевания. В связи с распространением калийсберегающих диуретиков выявление гиперальдостеронизма несколько затруднилось. Дальнейшее

селективном взятии крови возникает, если невозможна визуализация опухоли во время КТ или МРТ из-за ее очень малого размера, а также для исключения идиопатического

гормональное обследование показано пациентам с артериальной гипертензией и двукратным выявлением уровня калия < 3,7 ммоль/л. Следует помнить, что исследование

варианта заболевания. Благодаря широкому распространению и доступности лабораторных и инструментальных методов обследования в настоящее время остро встала

альдостерона крови не может служить диагностически значимым критерием при выявлении гиперальдостеронизма. Только после определения соотношения

проблема гипердиагностики эндокринных заболеваний. Основная причина гипердиагностики — проведение соответствующих обследований при отсутствии для этого

ренин/альдостерон или проведения маршевой пробы правомочно делать заключение о наличии у пациента гиперальдостеронизма. Определение кальция крови может

показаний. Существует ряд ситуаций, когда, несмотря на правильность технологии исследования, у пациента выявляется то или иное отклонение от нормы при отсутствии

служить скрининг-тестом для выявления гиперпаратиреоза. Первичный гиперпаратиреоз занимает 3-е место среди эндокринных заболеваний (после СД и заболеваний

заболевания. Это в большинстве случаев приводит к назначению ненужных дополнительных обследований и даже лечения. Поэтому важен тщательный анализ факторов,

щитовидной железы), его частота — 25—30 случаев на 100 тыс населения. При выявлении гиперпаратиреоза необходимо дальнейшее обследование с целью исключения у

которые могут привести к искажению результата. Проблема гипердиагностики актуальна и в отношении инструментальных методов. С развитием таких методов

пациента злокачественного образования паращитовидных желез и синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН 1 и МЭН 2). В 90% случаев при гиперпаратиреозе

визуализации, как КТ и МРТ, врач-эндокринолог часто сталкивается с проблемой выявления инсиденталом (случайно обнаруженное объемное образование, не дающее

развивается гиперкальциемия. Снижение содержания общего кальция сыворотки крови возможно при сопутствующих заболеваниях печени, почек, потреблении

клинической симптоматики). Наиболее часто этот термин применяется в отношении молчащих образований надпочечников и гипофиза. Согласно последним данным, частота

низкобелковой диеты и при других состояниях, сопровождающихся гипопротеинемией. В таких случаях необходимы определение ионизированного кальция или

инсиденталом надпочечников при аутопсии пациентов без подозрения на патологию надпочечников при жизни составляет 1,4—8,7%. Частота инсиденталом гипофиза достигает

использование расчетной формулы, вносящей поправку на пониженный уровень альбумина крови (< 4 г/дл). С целью предотвращения диагностических ошибок, а также

10%. В случае обнаружения инсиденталомы необходимы тщательный сбор анамнеза, оценка клинической симптоматики, дополнительное обследование пациента с целью

гипердиагностики важно учитывать ряд особенностей обследования пациентов с подозрением на эндокринопатию. Некоторые гормоны (кортизол, пролактин, соматотропный

исключения соответствующей эндокринной патологии. При обнаружении инсиденталомы гипофиза в первую очередь должно быть оценено содержание пролактина, СТГ и ИФР

гормон — СТГ) обладают циркадным ритмом секреции. Так, на утренние часы приходятся пик секреции пролактина и СТГ и снижение секреции кортизола. Возможен также

1, кортизола в суточной моче. При обнаружении инсиденталомы надпочечников исследуют кортизол в суточной моче или проводят малый дексаметазоновый тест, оценивают

пульсаторный характер секреции гормонов (адренокортикотропный гормон — АКТГ, тестостерон). В таких случаях для уменьшения вероятности ошибки можно определять

уровень К+ сыворотки крови, соотношение ренин/альдостерон, а для исключения феохромоцитомы — уровень катехоламинов в суточной моче и экскрецию ванилилминдальной

гормон в объединенной пробе (например, в аликвоте из 3). Исследуя ряд параметров, необходимо помнить о различиях в возрастных нормах (СТГ, инсулиноподобный ростовой

кислоты. В случае подтверждения неактивного характера образования пациент нуждается в дальнейшем динамическом наблюдении, хотя рост инсиденталом наблюдается

фактор 1 — ИФР 1, половые стероиды), а также о зависимости от фазы менструального цикла. На значение таких показателей, как СТГ, АКТГ, пролактин, катехоламины, могут

только в 5% случаев. Отдельного внимания заслуживает проблема узловых образований щитовидной железы. Примерно у 50% населения планеты, по данным С. Wang (1997), в

существенно повлиять физическая нагрузка и стресс (поэтому данные факторы надо исключать). Возможно также влияние функционального положения пациента (лежа/стоя),

щитовидной железе имеются узловые образования, среди которых выделяют опухоли и узловой коллоидный зоб различной степени пролиферации, на долю которого

именно поэтому однократное исследование альдостерона нецелесообразно, а проводятся маршевая проба и(или) расчет соотношения ренин/альдостерон. С учетом

приходится 60—75% всех выявленных случаев. Особый интерес представляют случайно обнаруженные при УЗИ узловые образования. Размер их, как правило, не достигает 1 см,

механизма отрицательной обратной связи при исследовании функции периферических желез необходимо оценивать уровень соответствующих тропных гормонов: АКТГ —

поэтому их трудно определить при пальпации. Диагноз узловой зоб правомочен при наличии у узла капсулы. Выявляемый при УЗИ очаг измененной эхогенности малых

кортизол, тиреотропный гормон (ТТГ) — тироксин, лютеинизирующий (ЛГ)/фолликулостимулирующий (ФСГ) гормон — половые стероиды. По такому же принципу оценивается

размеров (до 1 см), не имеющий капсулы, расценивается как фокальное изменение щитовидной железы, и при отсутствии клинической симптоматики, нормальном уровне ТТГ и

соотношение между гормоном и его зависимым веществом: паратгормон — кальций. В некоторых ситуациях, несмотря на нормальные результаты гормонального

тиреоидных гормонов пациенту рекомендуется динамическое наблюдение с контрольным УЗИ 1 раз в 6 мес. При выявлении узлового зоба необходимо проведение ТИАБ с

обследования, сохраняются клинические данные, указывающие на эндокринную патологию, или наоборот: измененный показатель не соответствует клинической картине. С

последующим цитологическим исследованием пунктата. Особого внимания заслуживают пациенты с высоким риском развития рака щитовидной железы: проживающие на

целью снижения вероятности диагностической ошибки могут использоваться так называемые функциональные пробы. При подозрении на гиперфункцию железы используют

радиационно-загрязненных территориях, получавшие облучение в области головы и шеи, с отягощенным семейным анамнезом в отношении рака щитовидной железы, а также

супрессионные пробы (проба с синактеном при подозрении на надпочечниковую недостаточность, проба с хорионическим гонадотропином при первичном гипогонадизме), а

дети, мужчины и женщины до 35 лет. Лабораторные и визуализационные методы используются не только в процессе диагностики эндокринопатий. Они позволяют оценить

при гипофункции — стимулирующие (большая и малая дексаметазоновые пробы при диагностике и дифференциальной диагностике синдрома Кушинга, проба с глюкозной

характер течения и степень компенсации заболевания. Компенсацию могут отражать уровень гормонов (ТТГ, пролактин) и вторичных продуктов (глюкоза, кальций,

нагрузкой при диагностике акромегалии). Одной из причин диагностических ошибок является наличие изоформ некоторых гормонов, например при феномене

гликированный гемоглобин), данные визуализации (динамика роста аденомы). В целом в прикладной эндокринологии, как и в других направлениях медицины,

макропролактинемии. Известно, что пролактин в крови находится в различных формах: обычный мономерный пролактин с молекулярной массой (ММ) 23 тыс кДа (в норме 80—90% от

первостепенную роль играет оценка клинической картины заболевания. Именно на основании анамнеза и клиники должна выстраиваться диагностическая концепция.

общего), сульфидный димер big-пролактин с ММ 50 тыс кДа, а также big-big, или макропролактин, с ММ 100 тыс кДа и более (5%). Макропролактин представляет собой, по-видимому,

Дальнейшее проведение лабораторных и инструментальных обследований направлено на ее подтверждение или опровержение. После оценки конкретной клинической

комплекс обычной молекулы пролактина с антителом. Ситуация, когда на долю макропролактина приходится значительная часть от циркулирующего пула гормона,

ситуации задача врача заключается в выборе соответствующего спектра лабораторных обследований. После проведения гормональных исследований и функциональных

называется макропролактинемией. Макропролактин не обладает выраженной биологической активностью, хотя и

проб решается вопрос о необходимости использования визуализационных методов диагностики (см. схему).