больных, дигоксина, ретард, мг/сут, сердечных

Спорные вопросы фармакотерапии хронической сердечной недостаточности

продажа сигар.

С пересмотром взглядов на патогенез хронической сердечной недостаточности (ХСН) изменилась и фармакотерапевтическая тактика при данной патологии. Развитие

с генерированием NO в процессе биотрансформации с последующей активацией РГЦ и накоплением цГМФ, благодаря чему уменьшается содержание ионов Са2+ в клетке и

молекулярной медицины и биологии позволяет совершенствовать фармакотерапию этого тяжелого заболевания, создавая препараты с принципиально новыми механизмами

происходит расслабление гладкой мускулатуры сосудов. Анализ базальной активности РГЦ и степени ее активации до начала лечения и на фоне длительной непрерывной

действия; большинство из них реализует свои эффекты на молекулярном уровне. Если раньше при лечении ХСН основными в арсенале кардиологов были диуретики и

терапии донаторами оксида азота — оликардом ретард (Solvay Pharma) показал неоднозначные результаты. При индивидуальном анализе было выявлено, что у 75% больных ХСН до

сердечные гликозиды, а впоследствии периферические вазодилататоры (ПВ), то сегодня ведущее место отводится модуляторам гормональных и иммунных систем (ингибиторы

начала лечения ИСМН отмечалась значительно повышенная базальная активность РГЦ. Возможно, это обусловлено интенсификацией свободнорадикальных, воспалительных

ангиотензинпревращающего фермента — АПФ, ?-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты эндотелиновых рецепторов и др.). Появление новых

процессов, при которых РГЦ может активироваться. Не исключена возможность компенсаторной активации ГЦ, которая направлена на подавление вазоконстрикторных

лекарственных средств вызвало активную дискуссию по поводу использования сердечных гликозидов, которые десятилетиями оставались единственным средством лечения

механизмов, находящихся в состоянии активации. Длительная терапия оликардом ретард как экзогенным донатором NO оказывала модулирующее влияние на функциональную

сердечной недостаточности. В ходе наблюдения выяснилось, что остается немало спорных вопросов в отношении тактики применения и дозировок, казалось бы, хорошо

активность РГЦ тромбоцитов (нормализация в 60—75% случаев), что выражалось в снижении чрезмерно повышенной базальной активности РГЦ. Таким образом, донатор оксида

известных лекарственных препаратов. До недавнего времени единственной группой больных ХСН, у которых использование гликозидов не вызывало сомнения, было

азота — оликард ретард в составе комбинированной фармакотерапии улучшал состояние эндотелия сосудов у 75% больных ХСН II—III ФК, осложнившей течение ИБС, за счет

высокоэффективным и хорошо контролировалось по динамике частоты сердечных сокращений, оставались пациенты с тахисистолической формой мерцания предсердий.

увеличения активности функционирования РГЦ. У больных с нормализованной в результате терапии нитровазодилататорами функциональной активностью РГЦ отмечался

Сегодня вновь стали появляться работы, посвященные целесообразности использования сердечных гликозидов у больных ХСН — как с постоянной формой мерцания

более выраженный клинический эффект, чем у больных ХСН с тенденцией к понижению показателей ее функционирования, что отмечалось в 25% случаев. С помощью метода

предсердий, так и с синусовым ритмом. Однако во многих случаях авторам не удавалось избежать интоксикации и добиться достаточного клинического эффекта, особенно у

допплерометрического измерения диаметра плечевой артерии в покое и во время пробы с реактивной гиперемией (РГ) и нитроглицерином оценена регулирующая сосудистый

больных с выраженной дилатацией левого желудочка и синусовой тахикардией (инотропное действие дигиталиса было слабым, а проаритмическое проявлялось уже при

тонус функция эндотелия у больных ХСН, осложнившей течение ИБС. Оказалось, что до начала лечения оликардом ретард у 15,8% больных прирост диаметра плечевой артерии в

малых дозах и концентрациях препарата в плазме крови). Тем не менее сердечные гликозиды занимают достойное место среди препаратов, используемых в фармакотерапии

фазу РГ составил 10% и более и соответствовал норме (контрольная группа). У этих больных имелась ХСН II ФК. У 84,2% больных ХСН до начала лечения оликардом ретард прирост

ХСН. Их преимущества определяются положительным инотропным действием, отсутствием других инотропных агентов для перорального применения, подавлением активности

диаметра плечевой артерии в фазу РГ был <10%; у них преимущественно диагностирована ХСН III ФК. Возможно, у больных ХСН, осложнившей течение ИБС, усугубление

нейрогуморальной системы, снижением потребности миокарда в кислороде. Действие сердечных гликозидов не ограничивается только положительным инотропизмом. Они

дисфункции эндотелия происходит параллельно с прогрессированием ХСН и нарастанием ее ФК. Длительная терапия оликардом ретард приводила к увеличению диаметра

снижают содержание альдестерона и норадреналина в крови, уменьшают активность симпатико-адреналовой системы и ренина плазмы, что способствует уменьшению

плечевой артерии во время пробы с РГ в среднем на 9,6% (p<0,001) с одновременным снижением чувствительности эндотелия к экзогенному поступлению нитроглицерина на 25,7%

потребления кислорода миокардом. Способность дигоксина снижать активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вне связи с инотропным действием показана

(p<0,001). Очевидно, снижение прироста диаметра плечевой артерии под влиянием последнего на фоне терапии нитратами связано с уменьшением чувствительности

в ряде работ, в которых выявлено, что он может снижать активность симпатико-адреналовой системы и увеличивать плотность ?-адренорецепторов лимфоцитов у больных

гладкомышечных клеток сосудов к экзогенному NO в пробе с нитроглицерином на фоне предшествующего длительного приема экзогенного нитрата в виде оликарда ретард.

ХСН. Установлено, что при применении дигоксина возможны изменения концентрации нейрогормонов, не параллельные его инотропному действию. В связи с этим

Можно предположить, что у больных ХСН, осложнившей течение ИБС, происходит нарушение эндотелийзависимой вазодилатации в виде снижения реакции эндотелия на

нейромодуляторное действие последнего было признано в качестве одного из его важных эффектов. Результаты исследования подтвердили теорию диссоциации

увеличение напряжения сдвига во время пробы с РГ. Зависимая от эндотелия вазодилатация плечевой артерии под влиянием длительной комбинированной

инотропного и нейромодуляторного действия дигиталиса. При суточной дозе дигоксина 0,25 мг клиническое улучшение (положительная динамика ФК ХСН и толерантность к

фармакотерапии, включающей нитровазодилататоры (в частности, оликард ретард), нормализуется, что выражается в увеличении реакции на стимуляцию повышенным

физическим нагрузкам) достигается в основном за счет нейромодуляторного действия и концентрации норадреналина. При повышении дозы дигоксина до 0,5 мг/сут и

кровотоком после кратковременной окклюзии. Таким образом, оптимизация фармакотерапии больных ХСН, осложнившей течение ИБС, с помощью донаторов оксида азота —

длительности лечения снижение ФК ХСН происходило за счет роста сократительной способности миокарда и фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Результаты

нитровазодилататоров, входящих в комбинацию лекарственных средств, может осуществляться (наряду с анализом динамики клинических, гемодинамических и

исследований PROVED и RADIANCE свидетельствуют о том, что дигоксин несомненно оказывает благоприятное влияние на толерантность к физической нагрузке и гемодинамические

морфофункциональных параметров сердца) путем определения их влияния на функциональную активность РГЦ и вазодилатирующую реакцию плечевой артерии в пробе с

показатели у больных ХСН, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка. Отмена дигоксина у таких больных может привести к декомпенсации ХСН. С другой

РГ. Изменение представлений о патогенезе ХСН привело к пересмотру возможностей использования ?-адреноблокаторов при данной патологии: если недавно они были

стороны, данные, полученные в исследовании RADIANCE, указывают на возможный риск внезапной смерти, связанный с длительной терапией сердечными гликозидами у больных

противопоказаны при ХСН, то теперь установлено, что их применение приводит к регрессу дилатации левого желудочка или по меньшей мере замедляет ее

ХСН с синусовым ритмом, а также на повышенную вероятность развития острого инфаркта миокарда и гликозидной интоксикации. Результаты исследований PROVED и RADIANCE

развитие. Высказано множество предположений о механизмах влияния ?-адреноблокаторов на процессы ремоделирования левого желудочка у больных ХСН: снижение

можно интерпретировать и по-другому — как доказательство того, что определенная часть больных ХСН с II—III ФК и синусовым ритмом может обойтись без сердечных

сердечной активности, улучшение контрактильного синхронизма, профилактика токсического действия катехоламинов на миоциты (апоптоз), увеличение миокардиального

гликозидов, если использовать диуретики и ингибиторы АПФ в адекватных дозах. В настоящее время четко прослеживается тенденция к использованию небольших доз

пула катехоламинов, регуляция функции ?-адренорецепторов, уменьшение центрального симпатического выхода, вмешательство в несимпатические гуморальные, пара- и

сердечных гликозидов. С увеличением дозы частота желудочковых аритмий и других проявлений гликозидной интоксикации нарастает. Рекомендуемые дозы дигоксина

аутокринные механизмы стимуляции, улучшение миокардиальной биоэнергетики. Благодаря отрицательному ино- и хронотропному действию ?-адреноблокаторов снижается

составляют от 0,125 до 0,250 мг/сут. Высказывается даже весьма спорная мысль о том, что высокая эффективность сердечных гликозидов обусловлена их слабым инотропным

потребление миокардом кислорода, что на фоне усиления коронарного кровотока приводит к улучшению перфузии миокарда, способствуя при этом выходу части

действием. Исследование DIG подтвердило прямую связь между дозой и концентрацией дигоксина в крови и риском смерти больных ХСН. При концентрациях дигоксина <1,0

кардиомиоцитов из состояния гибернации. Несмотря на то что механизм действия ?-адреноблокаторов на процессы ремоделирования левого желудочка до конца не изучен,

нг/мл (при дозе 0,25 мг/сут) смертность была ниже средней, а дальнейший рост концентраций сопровождался ее увеличением. При концентрации дигоксина >2,0 нг/мл смертность

доказана их эффективность у больных ХСН при длительном применении. Способность ?-адреноблокаторов воздействовать на миоциты и процессы интерстициального роста,

составила 63,8%. Полученные данные позволяют заключить, что безопасной дозой дигоксина является 0,25 мг/сут. С учетом того, что сердечные гликозиды не влияют на

вероятно, является ключевым фактором в ингибиции процессов ремоделирования. Официально, с учетом знаний доказательной медицины, к применению у больных ХСН

отдаленные показатели качества жизни больных ХСН или даже ухудшают их, можно сформулировать следующие показания к их назначению в составе комбинированной

допущены следующие ?-адреноблокаторы: метопролол, карведилол, бисопролол. Одним из перспективных ?-адреноблокаторов для лечения ХСН является кардиоселективный

фармакотерапии при ХСН: тахисистолическая форма мерцательной аритмии, ХСН III—IV ФК с низкой ФВ левого желудочка в стадии декомпенсации. Целесообразно использовать

?-адреноблокатор бисопролол, эффективность которого доказана в крупном международном клиническом исследовании CIBIS I у больных ХСН III—IV ФК с ФВ < 40%. Проведенное

невысокие дозы сердечных гликозидов. Длительное время применение ПВ считалось обязательным в лечении больных ХСН; на протяжении почти 2 десятилетий они (наряду с

нами исследование, целью которого было сравнение эффективности традиционной терапии, включающей диуретики и сердечные гликозиды в сочетании с эналаприлом, и при

сердечными гликозидами и мочегонными средствами) занимали лидирующие позиции в лечении сердечной декомпенсации. ПВ — это большая и разнообразная группа

добавлении бисопролола (Конкор Кор, Мerck для Nycomed) у больных ИБС, осложнившейся ХСН II—IV ФК с ФВ<40%, показало, что прирост ФВ левого желудочка составил 11% (р<0,05) у

лекарственных препаратов. В нее, в частности, входят ингибиторы АПФ, которые, кроме сосудорасширяющего действия, оказывают мощное влияние на нейрогуморальные

больных, принимавших бисопролол в дозе 10 мг/сут, и 8% (р<0,05) — при приеме препарата в дозе 5 мг/сут; конечный систолический (КСО) и конечный диастолический объем (КДО)

системы, и ингибиторы фосфодиэстеразы, которым, помимо вазодилатации, присуще положительное инотропное действие. Из венозных ПВ для лечения ХСН чаще всего и с

уменьшился соответственно на 13 и 7% (р<0,05) при приеме бисопролола в дозе 10 мг/сут и на 10 и 5% (р<0,05) — при дозе 5 мг/сут. У больных, не получавших бисопролол, прирост ФВ

наибольшим эффектом используют молсидомин (корватон) препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, кардикет) и изосорбида-5-мононитрата (ИСМН — оликард ретард,

составил 7,4%, КСО и КДО уменьшился соответственно на 8,74 и 4,55% (р<0,05). Мощность нагрузки при велоэргометрическом тесте увеличилась на 12,2% у больных, получавших

моночинкве, мономак и др.). Сегодня доказано, что нитраты не влияют на прогноз ХСН или (по результатам некоторых исследований) даже ухудшают его. Следует

бисопролол в дозе 5 мг/сут, и на 25,4% — при приеме 10 мг/сут (р<0,05), а время выполняемой нагрузки — соответственно на 24,5 и 48,1% (р<0,05). У больных, не получавших бисопролол,

подчеркнуть, что чисто венозное сосудорасширяющее действие нитраты оказывают в среднетерапевтических дозах. Более высокие дозы приводят к потере селективного

прирост мощности нагрузки составил 10,4%, а время проводимой нагрузки увеличилось на 19,5% (р<0,05). Комбинированная терапия, включавшая бисопролол, у больных ХСН III—IV

действия нитратов на венозные сосуды, когда они начинают оказывать сосудорасширяющее действие и на артериолы. Это может обусловить чрезмерное снижение АД у

ФК приводила к уменьшению активности системы цитокинов, что выражалось в снижении уровня фактора некроза опухоли a (ФНО?) с 12,37±6,0 до 2,24±1,28 пг/мл (р<0,0001) и

больных ХСН с исходной нормо- и гипотонией, что также ограничивает широкое применение нитратов. Важно отметить, что больным ХСН, осложнившей течение ИБС, при

сопровождалось улучшением клинического течения заболевания, достоверным снижением ФК ХСН, повышением толерантности к физической нагрузке и улучшением

обострении коронарной недостаточности для уменьшения синдрома стенокардии необходимо добавление нитратов. С этой целью наиболее целесообразно применять

показателей морфофункционального состояния сердца. Таким образом, анализ литературы и собственные данные позволяют считать, что сердечные гликозиды

капсулированные лекарственные формы препаратов ИСМН (например, оликард ретард). Важное значение в патогенезе ХСН отводится нарушению функции эндотелия.

(преимущественно дигоксин в малых дозах — не более 0,25 мг/сут) должны использоваться у больных ХСН III—IV ФК с сопутствующей мерцательной тахиаритмией. На начальных

Получены неопровержимые доказательства системной дисфункции артериальных сосудов у больных ИБС, осложненной ХСН, и ее корреляции с длительностью и тяжестью

этапах ХСН с синусовым ритмом комплекс фармакотерапевтических мероприятий может не включать сердечные гликозиды. Нитропрепараты имеют преимущества у больных

поражения коронарного русла. Корректорами нарушенной функции эндотелия являются нитропрепараты. С появлением новых, более современных нитропрепаратов

ХСН, осложнившей течение ИБС, со стенокардией. Доказано, что фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов и частично нитратов могут быть при ХСН высоких ФК

потребовалось изучение особенностей их влияния на эндотелиальную функцию. Известно, что гуанилатциклаза (ГЦ) катализирует биосинтез цГМФ —мощного регулятора

заменены включением в комбинированную терапию ?-адреноблокаторов (бисопролол и карведилол), которые урежают ритм сердечной деятельности, влияют на процессы

клеточного метаболизма. Многие из физиологических эффектов NO опосредованы растворимой формой ГЦ (РГЦ). Доказано, что лечебный эффект нитровазодилататоров связан

апоптоза, систему цитокинов и ФНО?. Однако в ряде клинических исследований при применении ?-адреноблокаторов у больных с начальной стадией ХСН положительных

результатов не получено.