почек, больных, пациента, печени, поражения

Секреты метаболического синдрома

Проф. Н.Мухин. Клинический разбор посвящен обсуждению метаболического синдрома (МС). Что опаснее — обменные нарушения или предшествовавшая им IgA-нефропатия?

раннем назначении — и предупреждать ухудшение функции почек связывают с устранением ими нежелательного действия ангиотензина II на почечную ткань. Оказывая

Ответить на этот вопрос мы попытаемся, проанализировав историю болезни пациента Б., 65 лет, военнослужащего (см. рисунок). В возрасте 46 лет после ангины он отметил

неблагоприятное влияние на внутрипочечную гемодинамику, заключающееся в формировании стойкой внутриклубочковой гипертензии, ангиотензин II выступает также в

появление мочи цвета мясных помоев, быстро нарастающие отеки. При обследовании в нашей клинике констатирован тяжелый нефротический синдром — протеинурия

качестве активного модулятора процессов воспаления и фиброза почечной ткани. Таким образом, ангиотензин II — один из самых активных участников процесса

достигала 16 г/сут и сочеталась с выраженными гипоальбуминемией (до 1,8 г/дл), гиперхолестеринемией (490 мг/дл). Отеки достигали степени анасарки. Функция почек

ремоделирования почечной ткани, результатом которого является необратимое ухудшение функции почек. Именно поэтому ингибиторы АПФ и оказывают столь выраженное

оставалась сохранной, АД — нормальным. Выполнена биопсия почки, выявлен мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) с депозитами IgA

нефропротективное действие. Нефропротективный эффект ингибиторов АПФ складывается не только из их антигипертензивного, но и из антипротеинурического действия.

(IgA-нефропатия). Назначение больших доз преднизолона (ПЗ) (до 120 мг/сут) в сочетании с азатиоприном позволило купировать нефротический синдром. В дальнейшем

Способность этих препаратов уменьшать экскрецию белков с мочой обеспечивает защиту структур почечного тубулоинтерстиция от повреждающего действия составляющих

сохранялась протеинурия до 1,6 — 3,0 г/сут; гематурия не рецидивировала. Отмечавшиеся подъемы АД (максимально — до 160/100 мм рт. ст.) потребовали назначения

белкового ультрафильтрата (альбумин, трансферрин, ионы железа, компоненты комплемента), результатом которого является трансдифференциация эпителиоцитов

антигипертензивных препаратов (клонидин, атенолол, каптоприл). Пациент строго соблюдал бессолевую диету, отказался от курения (до этого выкуривал до 30 сигарет в

проксимальных канальцев — приобретение этой клеткой фенотипических черт макрофага. Подобные изменения свойств эпителиоцита обеспечивают активное участие этой

день). Спустя 4 года после дебюта поражения почек у пациента изменился характер профессиональной деятельности. Он начал злоупотреблять алкоголем, прекратил

клетки в модуляции процессов тубулоинтерстициального воспаления и фиброза. Способность ингибиторов АПФ предупреждать ухудшение функции почек даже при уже

соблюдать предписанную диету, антигипертензивные препараты принимал нерегулярно, а затем полностью прекратил их прием. В течение последующих 5 лет отмечено

сформировавшейся почечной недостаточности наиболее убедительно обоснована в исследованиях AIPRI, REIN и AASK. Однако у таких пациентов наиболее велик риск реализации

нарастание массы тела (суммарно — на 32 кг); индекс массы тела (ИМТ) с 26,8 увеличился до 43,7. Констатирована тяжелая артериальная гипертония (АГ), максимальные величины

почечных побочных эффектов ингибиторов АПФ — развития гиперкалиемии и нарастания сывороточного уровня креатинина. Уменьшить их вероятность можно прежде всего

АД — 220/100 мм рт. ст. Выявлены стойкая гиперурикемия, гиперурикозурия. После алкогольных эксцессов зарегистрированы эпизоды подагрических артритов, которые со

устранив сопутствующие предрасполагающие факторы путем отмены или по крайней мере уменьшения доз диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов,

временем стали очень частыми. Рекомендации постоянно принимать аллопуринол не следовал. Несмотря на отсутствие признаков нефротического синдрома, нарастала

назначения этих препаратов перед сном у лиц, склонных к артериальной гипотензии. Следует помнить, что ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе

гиперхолестеринемия. На протяжении 13 лет, прошедших с момента появления признаков поражения почек, функция их оставалась нормальной, однако в последние годы была

почечных артерий, в том числе — атеросклеротического происхождения (ишемической болезни почек). Использование ингибиторов АПФ у больных с хронической почечной

отмечена умеренная гиперкреатининемия (до 2,0 мг/дл), сочетавшаяся со снижением относительной плотности мочи. В течение последних 5 лет пациент перенес острый

недостаточностью (ХПН) требует частого мониторинга сывороточных концентраций креатинина и калия. При росте креатининемии, не превышающем 30% от исходной величины

инфаркт миокарда (ОИМ). Рекомендаций по модификации образа жизни и антигипертензивной терапии по-прежнему не соблюдал, врача не посещал. На фоне метаболических

этого показателя, продолжение терапии ингибиторами АПФ считают допустимым. Минимизировать риск, связанный с применением ингибиторов АПФ у больных с нарушенной

нарушений появилось умеренное стойкое повышение активности печеночных трансаминаз (преимущественно АСТ) и ферментов холестаза, в том числе

функцией почек, можно и путем назначения фозиноприла — препарата, имеющего 2 взаимокомпенсирующих пути экскреции (моча и желчь) и, таким образом, практически не

?-глутамилтранспептидазы (?-ГТ). Высокая АГ в отсутствие регулярной антигипертензивной терапии привела к фатальному мозговому инсульту. Сочетание факторов риска

кумулирующего при почечной недостаточности. Безопасность фозиноприла подтверждена при назначении его пациентам со скоростью клубочковой фильтрации не более 30

развития сердечно-сосудистых заболеваний, которое во второй половине 1980-х годов стали обозначать как МС, привлекало внимание клиницистов уже тогда, когда самого

мл/мин. В крупном регистре SPICE среди причин отмены фозиноприла в отличие от остальных ингибиторов АПФ гиперкреатининемия и гиперкалиемия отмечены не были. Проф.

понятия профилактики неинфекционных заболеваний практически не существовало. В работах крупнейшего отечественного клинициста М.П. Кончаловского можно найти

Н.Мухин. Таким образом, в настоящее время мы располагаем эффективными средствами замедления прогрессирования почечной недостаточности, из которых наиболее

понятие артритический диатез. Если обратиться к характеристикам пациента с артритическим диатезом, то сегодня мы, без сомнения, диагностировали бы у него МС.

эффективны ингибиторы АПФ. При почечной недостаточности наиболее безопасен прежде всего фозиноприл (он не накапливается в организме благодаря снижению почечного

Наряду с обменными нарушениями — гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, ожирением, подагрой — к маркерам артритизма относили также бронхиальную астму и

клиренса). Наш пациент, прекратив регулярно принимать антигипертензивные препараты, перенес вначале ОИМ, а затем — мозговой инсульт. Можно ли считать, что при МС

мигрень. Вместе с тем клинически ведущими и, следовательно, в первую очередь подлежавшими коррекции считали метаболические расстройства, в том числе избыточную

вероятность сердечно-сосудистых осложнений очень высока? Проф. С.Моисеев. Под МС понимают не только сочетание сердечно-сосудистых факторов риска, но и

массу тела, увеличение содержания в крови триглицеридов (ТГ) и холестерина (ХС), гипергликемию. Эволюция представлений о МС 1930-е годы — М.П. Кончаловский

значительное увеличение вероятности неблагоприятных исходов. Ожирение, с одной стороны, способствует нарастанию АГ, с другой — непосредственно вызывает

объединил избыточную массу тела, подагру, склонность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы и бронхиальной астме термином артритическая конституция

нарушения сократимости миокарда. Особенно неблагоприятной считают абдоминальную форму ожирения, которая встречается и при относительно невысоких величинах ИМТ.

(диатез); 1960-е годы — E. Camus выделил метаболический трисиндром (сахарный диабет — СД, гипертриглицеридемия, подагра); 1988 г. — G.M. Reaven предложил термин

Следует подчеркнуть, что в критериях диагноза МС National Cholesterol Educational Program в качестве показателя, отражающего наличие избытка жировой ткани в организме, выбрана

метаболический синдром Х, которым обозначил сочетание инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушений толератности к глюкозе, дислипопротеинемии,

окружность талии, а не ИМТ, что сразу нацеливает интерниста на выявление абдоминального ожирения. Инсулинорезистентность, как правило, сопутствующая ожирению,

гипертриглицеридемии и АГ; 1989 г. — N.M. Kaplan охарактеризовал сочетание абдоминального ожирения, нарушенной толератности к глюкозе, АГ и гипертриглицеридемии

всегда сопровождается генерализованной дисфункцией эндотелиоцитов, индуцированной непосредственно избытком инсулина и конечными продуктами гликозилирования

как смертельный квартет; 1998 г. — синдром Z — смертельный квартет плюс синдром апноэ во сне. В настоящее время сформулированы четкие критерии диагноза МС

(advanced glycation products). В связи с этим при инсулинорезистентности значительно возрастает вероятность острых осложнений — ОИМ и мозговых инсультов. У нашего пациента

(табл. 1). Специально подчеркнуты значения абдоминального ожирения и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). У нашего пациента после того, как активность

уровень гликемии оставался нормальным, хотя выраженность ожирения позволяет предполагать наличие у него инсулинорезистентности. Нарушения обмена

иммуновоспалительного поражения почек была успешно купирована, в течение ряда лет сывороточные уровни общего ХС (ОХС), ТГ оставались нормальными, чем

липопротеидов — общепризнанный фактор риска формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы. МС в классическом понимании подразумевает прежде всего

подтверждалось то обстоятельство, что ранее выявлявшаяся дислипопротеинемия была обусловлена непосредственно нефротическим синдромом. Строгая приверженность к

гипертриглицеридемию. Вместе с тем повышение сывороточного уровня ТГ менее опасно, чем гиперхолестеринемия, увеличение концентрации липопротеидов низкой

антигипертензивной терапии, соблюдение бессолевой диеты, а также сохранение нормальной массы тела, безусловно, способствовали поддержанию желаемых величин АД.

плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Риск сердечно-сосудистых осложнений значительно возрастает и при снижении концентрации ЛПВП, даже

Анализ дальнейших событий ярко демонстрирует, что такие факторы современного образа жизни, как переедание, преобладание в пищевом рационе насыщенных углеводов и

если сывороточные уровни ЛПНП и ЛПОНП остаются в пределах нормы. Трудно представить себе больного МС с нормальными величинами АД. АГ при МС всегда относится к

жиров, недостаточная двигательная активность, курение, злоупотребление алкоголем, имеют не меньшее значение для развития МС, чем генетическая

числу факторов весьма высокого риска, а поражение органов-мишеней у этих больных развивается очень рано. В связи с этим основная задача ведения подобных пациентов

предрасположенность. К сожалению, значение этих факторов, как правило, недооценивают. Между тем один из самых распространенных из них — недостаточная

состоит в максимально возможном снижении вероятности заболеваний сердечно-сосудистой системы, торможении прогрессирования поражения органов-мишеней. После

двигательная активность — связан с большинством других компонентов МС. Инициальными факторами развития МС являются ожирение и инсулинорезистентность.

публикации результатов широко известного исследования ALLHAT эталоном кардиопротекции при АГ cчитают тиазидовые диуретики. Однако назначение их многим больным МС и,

Последняя, в свою очередь, способствует развитию ожирения, СД типа 2 и атеросклероза. Многие из составляющих МС (гиперинсулинемия, гипергликемия,

в частности, нашему больному, проблематично в связи с наличием нарушений обмена мочевой кислоты. Доказательства целесообразности назначения ингибиторов АПФ у

дислипопротеинемия) являются прямыми медиаторами эндотелиальной дисфункции, представляющей собой начальное звено патогенеза атеросклероза, АГ, а также

больных АГ, ассоциированной с поражением органов-мишеней, продолжают накапливаться. Недавно были представлены результаты исследования PHYLLIS, в котором

тромбогенеза. Поэтому сердечно-сосудистая система представляет собой основную мишень компонентов МС. Кроме того, под действием инсулина наблюдается задержка

эффективность фозиноприла (в сочетании с правастатином или без него) сравнивали с эффективностью гидрохлортиазида при бессимптомном атеросклеротическом

натрия и воды в почках, что способствует активации симпатической нервной системы и повышению АД. Большинство больных МС нуждаются в лекарственной терапии.

поражении сонных артерий, который считается одним из наиболее достоверных маркеров распространенности атеросклероза. Исследование PHYLLIS включало 508 больных в

Наряду с пероральными сахарпонижающими средствами им необходимы статины и, что особенно важно, — антигипертензивные препараты, оказывающие максимальное

возрасте от 45 до 70 лет. Все больные — женщины в постменопаузе, страдавшие ранее нелеченной или неадекватно леченной АГ, с гиперхолестеринемией и бессимптомным

органопротективное действие, — тиазидовые диуретики (при отсутствии склонности к гиперурикемии) и ингибиторы АПФ. Многие пациенты, как и обсуждаемый в нашем

атеросклерозом сонных артерий (толщина комплекса интима/медия — ТИМ — от 1,3 до 4,0 мм). В анамнезе больных сердечно-сосудистые осложнения отсутствовали. Уровень

клиническом разборе, самостоятельно отменяют антигипертензивные препараты. Это связано не только с их представлениями о курсовом лечении АГ, в соответствии с

систолического АД у них составлял от 150 до 210 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) — от 95 до 115 мм рт.ст.; сывороточная концентрация ЛПНП — в пределах 4,14—5,17 ммоль/л,

которыми можно прекращать принимать их после нормализации АД, но и с плохой переносимостью терапии (сухой кашель). В контролируемых исследованиях показано, что

уровень ТГ — <3,39 ммоль/л после 6-недельного периода отмывки (wash-out) с применением плацебо и диетотерапии. Больных рандомизировали на 4 группы: гидрохлортиазид (25

замена фозиноприлом другого ингибитора АПФ (например, эналаприла), вызывавшего сухой кашель, значительно снижает частоту этого нежелательного явления, и, таким

мг/сут) + плацебо; фозиноприл (20 мг/сут) + плацебо; гидрохлортиазид (25 мг/сут) + правастатин (40 мг/сут); фозиноприл (20 мг/сут) + правастатин (40 мг/сут). При необходимости с

образом, повышает приверженность лечению. В настоящее время необходимость длительного, по существу, пожизненного приема ингибиторов АПФ многими категориями

целью достижения желаемого уровня ДАД (< 90 или <95 мм рт.ст. в случае исходного снижения на 10 мм рт.ст. и более) через 3 мес допускалось дополнительное открытое

кардиологических и нефрологических больных общепризнана. Использование фозиноприла в случаях развития сухого кашля следует рекомендовать в качестве меры,

применение длительно действующего нифедипина (нифедипин-GITS — гастроинтестинальная терапевтическая система) по 30 мг/сут; в отсутствие эффекта через 6 мес доза

предшествующей полной отмене ингибиторов АПФ и назначению блокаторов рецепторов ангиотензина II, тем более что стоимость последних существенно ограничивает

нифедипина могла быть увеличена до 60 мг/сут. В течение всего периода исследования больные придерживались диеты с низким содержанием жиров. Оценивали влияние

возможности их длительного применения. Из проявлений МС у нашего пациента особенно ярким было ожирение. Кроме того, злоупотребление алкоголем и пристрастие к

различных режимов терапии на скорость изменения среднего значения максимальной ТИМ в дистальных отделах общей сонной артерии (ОСА) и в области ее бифуркации с

рациону со значительным содержанием пуриновых оснований привели к развитию подагры. Если увеличение массы тела и нарушение обмена мочевой кислоты были бы

двух сторон (ОСА-Биф-ТИМмакс). Кроме того, определяли: динамику среднего значения максимальной ТИМ в дистальных отделах ОСА (ОСА-ТИМ) и отдельно в области бифуркации

своевременно предупреждены или, по крайней мере, контролировались, можно ли было ожидать улучшения прогноза? Доцент И.Балкаров. Длительное время ожирение

сонных артерий (Биф-ТИМ); изменения уровня АД по данным измерения в клинике и при регистрации в амбулаторных условиях в течение 24 ч; изменения концентрации в крови

рассматривалось, причем иногда — и врачами, главным образом, как косметический дефект, несмотря на то что в работах многих клиницистов (М.П. Кончаловский, Е.М.

ОХС, ЛПНП и ЛПВП, а также других лабораторных показателей. УЗИ сонных артерий проводили в момент рандомизации и затем ежегодно в течение 3 лет. У больных,

Тареев) четко демонстрировалась связь ожирения с другими обменными нарушениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Данные проспективных популяционных

получавших монотерапию гидрохлортиазидом, было отмечено статистически значимое увеличение ОСА-Биф-ТИМмакс. на 0,010±0,004 мм/год (p=0,01); разница между исходным и

исследований, в том числе знаменитого Фрамингемского, позволяют утверждать, что продолжительность жизни при ожирении значительно меньше, чем при нормальной массе

конечным значением этого показателя у них составила 0,025±0,011 мм (p=0,03). В других группах не было статистически значимого роста этого показателя. Скорость изменения

тела. Распространенность ожирения продолжает расти. Особенно впечатляет численность детей в возрасте 6—17 лет с ожирением — 4,9 млн. Ожирение, как правило,

ОСА-Биф-ТИМмакс. в группах, получавших монотерапию фозиноприлом, комбинацию гидрохлортиазида с правастатином или фозиноприла с правастатином, была одинаковой

сочетается и с другими факторами риска — нарушениями углеводного обмена, дислипопротеинемией, гиперурикемией и АГ. По данным Фрамингемского исследования, более

(–0,002±0,004 мм; p>0,05 при сравнении изменений в каждой группе) и статистически значимо отличалась от этого показателя у больных, принимавших гидрохлортиазид.

40% больных с ожирением погибают от хронической сердечной недостаточности (ХСН). Особенно трудны для ведения пациенты, у которых ожирение сочетается с синдромом

Результаты наблюдения за больными с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий свидетельствуют о том, что стабилизация его возможна с помощью монотерапии

обструктивного апноэ во сне. Свойственная им гипоксемия дополняется активацией ряда медиаторов вазоконстрикции, например эндотелина 1. Установлено, что наличие

ингибитором АПФ, статином или их комбинацией, но не гидрохлортиазидом. Исследование PHYLLIS впервые продемонстрировало антиатерогенные свойства фозиноприла на

синдрома обструктивного апноэ во сне значительно снижает продолжительность жизни, многие больные умирают внезапно. Не вызывает сомнения значение ожирения как

модели атеросклеротического поражения сонных артерий. Ранее возможность торможения прогрессирования атеросклероза сонных артерий была установлена для

фактора, способствующего прогрессированию хронических болезней почек. У пациентов с ожирением заметно снижается выживаемость почечного трансплантата; у лиц с

длительно действующих антагонистов кальция (исследование ELSA). Однако значение результатов исследования PHYLLIS состоит не только в обосновании новых

ИМТ > 30 кг/м2, перенесших одностороннюю нефрэктомию, очень скоро появляется протеинурия, а функция почек стойко ухудшается. Наряду с присущей ожирению

органопротективных свойств ингибиторов АПФ, но и в том, что целесообразность применения этих препаратов у больных АГ, относящихся к группе высокого риска развития

гиперфильтрацией многие медиаторы, продуцируемые клетками жировой ткани, активно повреждают почечную ткань (см. ниже). Избыток жировой ткани считают фактором

осложнений, в очередной раз убедительно подтверждена. Польза от назначения этим пациентам статинов не вызывала сомнения и до публикации данных, полученных в ходе

риска развития тромбозов глубоких вен и тромбоэмболий, что приобретает существенное значение при других предрасполагающих к этому обстоятельствах, например при

исследования PHYLLIS. Нашему больному, страдавшему МС, ингибиторы АПФ были показаны и в период, предшествовавший развитию сердечно-сосудистых осложнений.

переломе проксимального отдела, сопровождающемся длительной иммобилизацией, при большой хирургической операции или длительном (> 5 ч) авиаперелете. Очевидно

Перенесенные им ОИМ и мозговой инсульт (последний косвенно подтверждает наличие у него атеросклеротического поражения сонных артерий) также обосновывают выбор

увеличение вероятности тромботических и тромбоэмболических осложнений у больных с ожирением и первичными тромбофилическими факторами риска — мутацией фактора V

именно этого класса препаратов для длительной, по существу — пожизненной, антигипертензивной терапии. Проф. Н.Мухин. Наряду с поражением почек, проявлениями МС и

(Leiden), антителами к кардиолипину (антифосфолипидным синдромом), дефицитом протеина С и гипергомоцистеинемией. Ожирение предрасполагает к заболеваниям

сердечно-сосудистыми осложнениями у обсуждаемого больного было отмечено повышение активности ферментов холестаза и печеночных трансаминаз. Можно ли считать

желудочно-кишечного тракта, прежде всего — к неалкогольной жировой болезни печени и калькулезному холециститу. Кроме того, у больных с ожирением выше, чем в общей

признаки вовлечения печени только следствием злоупотребления алкоголем? Доцент Т.Лопаткина. Длительное злоупотребление алкоголем, безусловно, способствовало

популяции, заболеваемость злокачественными опухолями — раком толстой кишки, женских половых органов, молочной железы. Поражение органов-мишеней при ожирении в

формированию поражения печени. К маркерам хронической алкогольной интоксикации следует прежде всего отнести стойкое увеличение активности ?-ГТ. Заболевание

настоящее время связывают с эффектами медиаторов, продуцируемых адипоцитами, среди которых важное место занимает лептин, представляющий собой один из основных

печени у нашего пациента следует считать прямым последствием МС, прежде всего — ожирения и нарушений обмена липопротеидов. Неалкогольный стеатогепатит,

гормонов жировой ткани. Гиперлептинемия, как правило, наблюдается при сочетании ожирения с инсулинорезистентностью и/или СД типа 2. Предрасположенность больных

морфологически очень схожий с алкогольным гепатитом, но характеризующийся значительно меньшей интенсивностью клеточной инфильтрации печеночной ткани, — одно из

с ожирением к тромботическим и тромбоэмболическим осложнениям может быть в значительной степени обусловлена продукцией адипоцитами ингибитора активатора

самых распространенных в популяции хронических заболеваний печени (среди пациентов, которым была выполнена биопсия печени, его частота достигала

плазминогена типа 1 (PAI 1). PAI 1 рассматривают в качестве одного из основных маркеров гиперактивации эндотелийзависимого звена гемостаза, играющего существенную

10%). Подавляющее большинство пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени страдают ожирением, в том числе абдоминальным. При УЗИ органов брюшной полости

роль в прогрессировании гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза, а также в развитии обострений ИБС. Лечение ожирения — очень сложная задача.

признаки стеатоза печени удается выявить не менее чем у 75% больных с избыточной массой тела или ожирением. Характерны нарушения обмена липопротеидов. Наряду с

Добиться длительного соблюдения низкокалорийной диеты, как правило, не удается, а отказ от низкокалорийной диеты всегда сопровождается прибавкой массы тела до

гиперхолестеринемией особенно типичным считают повышение сывороточного уровня ТГ. Помимо собственно метаболических нарушений, в развитии неалкогольной

величины большей, чем исходная. Существующие методы лекарственного лечения ожирения (блокаторы желудочно-кишечной липазы, анорексигенные препараты) также

жировой болезни печени могут играть роль и другие факторы, в выявлении которых ведущую роль играет детальное изучение анамнеза. Факторы, предрасполагающие к

зачастую не обеспечивают достижения желаемой массы тела. Следует специально подчеркнуть нежелательность резкого уменьшения массы тела: начальная цель лечения —

развитию неалкогольного стеатогепатита: метаболический синдром — ожирение (в том числе абдоминальное); СД типа 2; гиперлипидемия; ятрогенные

снижение ее на 10% от исходной в течение 2—3 мес. У нашего пациента параллельно с развитием ожирения было зарегистрировано формирование нарушений обмена мочевой

факторы: еюноилеальный анастомоз; гастропластика при хирургическом лечении ожирения; билеопанкреатическая стома; резекция тощей кишки; внутривенное введение

кислоты; в последние годы стойкая гиперурикемия обусловила рецидивирующие эпизоды подагрических артритов. Несомненно, определяющую роль в развитии уратного

больших доз глюкозы; парентеральное питание; амиодарон; глюкокортикостероиды; синтетические эстрогены; тамоксифен; прочие: голодание; быстрое снижение

дисметаболизма сыграло пристрастие к алкоголю, но и избыток жировой ткани, и прежде всего — абдоминальное ожирение, считающееся наиболее прогностически

массы тела; парциальная липодистрофия; дивертикулез толстой кишки. Основной мишенью липопротеидов в печеночной ткани являются липоциты (клетки Ито),

неблагоприятным, имел определенное значение в закреплении предрасположенности к интенсивному синтезу мочевой кислоты и ее солей и угнетению их

локализующиеся в субэндотелиальном пространстве Диссе. Прогрессирование поражения ткани печени с накоплением фиброзной ткани в ней определяется пролиферацией

катаболизма. Гиперурикемия способствовала нарастанию АГ. Результаты ряда экспериментальных и клинических исследований убедительно свидетельствуют о том, что

этих клеток. Многие симптомы, считающиеся типичными для заболеваний печени, например желтуха, для неалкогольного стеатогепатита нехарактерны. Жалобы

мочевая кислота сама по себе является мощным индуктором дисфункции эндотелия, устраняемой назначением аллопуринола. Кроме того, повышение АД — один из самых

неспецифичны (тяжесть, дискомфорт в правом подреберье), нередко отсутствуют вообще. Возможно увеличение печени. Повышение активности печеночных трансаминаз не

характерных признаков хронического уратного тубулоинтерстициального нефрита. Этот вариант уратной нефропатии встречается, по-видимому, чаще, чем уратный

превышает 2—3 норм; признаки печеночно-клеточной недостаточности (в том числе гипальбуминемия) нехарактерны. Таким образом, у нашего пациента поражение печени

нефролитиаз, и нередко с ним сочетается. Учитывая другие признаки хронического уратного тубулоинтерстициального нефрита и прежде всего — снижение относительной

может быть расценено как неалкогольный стеатогепатит. Однако повышение активности g-ГТ свидетельствует в пользу того, что неалкогольная жировая болезнь печени

плотности мочи, выявленное пробой Зимницкого, а также выраженность гиперурикозурии и гиперурикемии, можно утверждать, что умеренная гиперкреатининемия у нашего

дополняется последствиями хронической алкогольной интоксикации. Специфического лечения неалкогольного стеатогепатита не разработано. Основная задача —

пациента была в определенной степени связана и с уратным поражением почек, а не только с IgA-нефропатией. Уратная нефропатия формируется и нередко прогрессирует

коррекция метаболических нарушений: снижение повышенной массы тела, устранение дислипопротеинемии. Назначение антигипертензивных препаратов при неалкогольной

вплоть до терминальной почечной недостаточности и в отсутствие типичного суставного синдрома и, таким образом, остается полностью нераспознанной.

жировой болезни печени не ограничено. Проф. Н.Мухин. У нашего пациента, по-видимому, развитие сердечно-сосудистых осложнений обусловлено в первую очередь таким

Диагностировать уратную нефропатию необходимо по возможности еще до развития стойкой гиперурикемии. Ранними клиническими маркерами ее следует считать: дебют

компонентом МС, как АГ. Каким путем можно было бы предупредить эти осложнения? В.Фомин. Несмотря на реальную возможность поражения печени и развития ХПН, больные

высокой АГ (вначале — кризового течения) в относительно молодом возрасте; эпизоды олигурии с появлением бурой мочи после дегидратации (интенсивная физическая

МС погибают главным образом от сердечно-сосудистых осложнений — мозговых инсультов, ОИМ и ХСН. Главной причиной их развития следует считать АГ — при МС, как

нагрузка, посещение сауны), употребления большого количества мясной пищи, особенно в сочетании с алкоголем. Большое значение имеет детальное знакомство с семейным

правило, высокую и плохо поддающуюся антигипертензивной терапии. Ингибиторы АПФ рассматривают как препараты выбора для лечения АГ при МС именно благодаря их

анамнезом, предусматривающее выявление не только собственно подагрических артритов и уратного поражения почек у родственников, но и других проявлений

органопротективным свойствам. Нашему пациенту они показаны и в связи с наличием у него хронического прогрессирующего заболевания почек с протеинурией —

МС. Нарушения обмена мочевой кислоты почти всегда сопровождаются поражением почек, иногда приводящим к необратимому ухудшению их функции, и, кроме того,

IgA-нефропатии. Можно утверждать, что ингибиторы АПФ способны в равной степени предупреждать сердечно-сосудистые осложнения и тормозить прогрессирование

предрасполагают к развитию сердечно-сосудистых осложнений. Так, обсуждаемый пациент перенес ОИМ и мозговой инсульт, явившиеся в определенной степени следствием

поражения почек. В исследование PREVEND-IT было включено 864 пациента со стойкой микроальбуминурией, уровнем АД не более 160/100 мм рт. ст. и уровнем ОХС не более 8 ммоль/л (или

уратного дисметаболизма. Следовательно, воздействие на гиперурикемию (ограничение потребления алкоголя; оптимизация диеты — уменьшение количества пищевых

5 ммоль/л у лиц, перенесших ОИМ). Функция почек у всех больных была сохранной, СД типа 2 и хронические заболевания почек отсутствовали. Необходимость специальной

продуктов, содержащих пуриновые основания; при необходимости — назначение аллопуринола) должно быть не менее активным, чем тактика в отношении других компонентов

оценки органопротективных свойств ингибиторов АПФ у больных микроальбуминурией определяется тем, что наряду с ранними стадиями поражения почек при СД и

МС — инсулинорезистентности, дислипопротеинемии и АГ. Антигипертензивная терапия у больных с ожирением и нарушениями обмена мочевой кислоты имеет некоторые

эссенциальной АГ увеличение экскреции альбумина с мочой отражает генерализованную эндотелиальную дисфункцию и, следовательно, свидетельствует о высоком риске

особенности. Антигипертензивная терапия при ожирении и гиперурикемии: снижение массы тела и контроль урикемии (низкопуриновая диета, аллопуринол);

сердечно-сосудистых осложнений. Неоднократно продемонстрировано увеличение сердечно-сосудистой смертности у лиц с микроальбуминурией, в том числе в общей

большие дозы антигипертензивных препаратов; антигипертензивная терапия — всегда комбинированная; ингибиторы АПФ — препараты 1-го ряда;

популяции и у больных, перенесших ОИМ или мозговой инсульт. Больные были рандомизированы к приему фозиноприла, правастатина или плацебо. Повторное амбулаторное

гидрофильные представители этого класса (лизиноприл) при ожирении преимуществ не имеют; склонность к гиперурикемии ограничивает назначение тиазидовых

обследование проводили каждые 3 мес. Средняя продолжительность наблюдения — 46±7 мес. Первичной конечной точкой считали суммарную частоту сердечно-сосудистой

диуретиков; эффективность антигипертензивной терапии у больных с ожирением и гиперурикемией значительно ниже, чем в общей популяции пациентов с

смерти и госпитализаций, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отдельно оценивали влияние каждого из препаратов на экскрецию альбумина с

эссенциальной АГ. Ожирение, как правило, обусловливает необходимость применения больших доз антигипертензивных препаратов, эффективность которых во многом

мочой. Оказалось, что уровень альбуминурии достоверно уменьшился только у пациентов, получавших фозиноприл. Кроме того, этот препарат в отличие от правастатина и

зависит от степени их проникновения в жировую ткань, депонирующую до 40% всего пула активированных компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В

плацебо позволил уменьшить вероятность некоторых сердечно-сосудистых осложнений (табл. 2). Применение ингибиторов АПФ у больных АГ с высоким риском поражения

связи с этим гидрофильные ингибиторы АПФ при ожирении явно не имеют преимуществ. Проф. Н.Мухин. Вернемся к началу истории заболевания нашего пациента. Первые

органов-мишеней и/или уже с развившимся поражением должно быть, по существу, пожизненным. Вместе с тем прием 1 препарата редко позволяет заметно снизить АД. При

клинические проявления поражения почек — IgA-нефропатии — были весьма драматическими и сами по себе представляли большую опасность для пациента. Однако в

отсутствии явных нарушений обмена мочевой кислоты оправданна комбинация ингибитора АПФ с тиазидовым диуретиком (в том числе и в составе фиксированных комбинаций,

дальнейшем активность хронического гломерулонефрита удавалось контролировать. Типична ли подобная ситуация для IgA-нефропатии вообще и каковы способы,

например, фозиноприл + гидрохлортиазид — фозид). Иногда число антигипертензивных препаратов, используемых одновременно, может быть более 3. Поддержание АД на

позволяющие затормозить прогрессирование почечной недостаточности у этих больных? Проф. Л.Козловская. В начале заболевания у нашего пациента сформировалась

целевых величинах (< 130/80 мм рт. ст.) — основной способ профилактики сердечно-сосудистых осложнений при МС. При поражении почек, обусловленном непосредственно

типичная клиническая картина нефротического синдрома — большая (до 16,0 г/сут) протенурия, гипоальбуминемия (до 1,8 г/дл) дополнялись генерализованными отеками по

обменными нарушениями (СД типа 2, гиперурикемия), или самостоятельном (у нашего пациента — IgA-нефропатия), принципиально важно применение ингибиторов АПФ. Все

типу анасарки. Обращала на себя внимание выраженность гиперхолестеринемии (ОХС — 490 мг/дл), уменьшившаяся после купирования нефротического синдрома. Функция почек

больные МС, особенно страдающие хроническими заболеваниями почек, должны соблюдать бессолевую диету, позволяющую значительно повысить эффективность препаратов,

оставалась сохранной (сывороточный уровень креатинина — 1,2 мг/дл), АД — нормальным. Наличие макрогематурии заставляло предположить IgA-нефропатию — вариант МПГН,

блокирующих РААС. Всегда целесообразен отказ от курения; при нарушениях обмена липопротеидов, даже выраженных минимально (например при снижении сывороточного

что было подтверждено морфологическим исследованием ткани почки, полученной при биопсии. Назначение ПЗ в сочетании с азатиоприном привело к сравнительно

уровня ЛПВП), показаны статины. Следует еще раз подчеркнуть, что радикальное улучшение прогноза у этих пациентов возможно только при настойчивом применении

быстрому регрессу признаков нефротического синдрома. АГ, развившаяся в дальнейшем, была, по-видимому, в большей степени обусловлена обменными нарушениями —

ингибиторов АПФ. Проф. Н.Мухин. История обсуждаемого пациента ярко демонстрирует, что обменные нарушения и АГ могут быть более неблагоприятными прогностически,

гиперурикемией, ожирением, но не активностью IgA-нефропатии, поскольку рецидивов нефротического синдрома и макрогематурии в дальнейшем не отмечалось. Таким

чем традиционно считающийся опасным хронический гломерулонефрит. Историю болезни нашего больного можно сравнить с историей болезни отца выдающегося

образом, сам по себе почечный прогноз у нашего пациента оказался весьма благоприятным, хотя нефротический синдром в дебюте заболевания указывал на высокую

кардиолога П. Уайта, которую он привел в своей монографии Длительно прослеженные сердечные больные. В молодости отец кардиолога заболел туберкулезом и, чтобы

вероятность почечной недостаточности. Решающее значение в успешном ведении пациента на протяжении длительного времени имело воздействие преимущественно на

вылечиться, приучил себя к обильному питанию. В итоге у него сформировалось выраженное ожирение, и погиб он от ишемической болезни сердца, но не от туберкулеза. МС

неиммунные механизмы прогрессирования поражения почек, прежде всего — антигипертензивная терапия. Очевидно, что проблема выбора базисного препарата была очень

всегда требует настойчивого лечения, одним из наиболее эффективных компонентов которого являются ингибиторы АПФ, положительно влияющие на большинство маркеров

актуальной. У пациентов с хроническими прогрессирующими нефропатиями с протеинурией эталонными считают ингибиторы АПФ, способность которых тормозить, а при

неблагоприятного прогноза.