остеопороза, МПКТ, больных, костной, снижение

Остеопороз: особенности течения и фармакотерапии при ревматоидном артрите

Остеопороз при ревматоидном артрите (РА) относится к вторичным метаболическим остеопатиям, обусловленным иммуноопосредованным нарушением процессов костного

активности больных РА [14], а последнее рассматривается в качестве главных первичных факторов риска развития остеопороза. Особый интерес представляет изучение

ремоделирования, которое ведет к прогрессивному снижению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и развитию переломов. Костная система является сложной,

влияния на ремоделирование костной ткани противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии. Роль ГК в развитии остеопороза общеизвестна. В результате

динамически изменяющейся структурой с активными метаболическими процессами. По образному выражению С.Рейнберг, ...это зеркало, отражающее нормальные и

терапевтического применения ГК остеопороз развивается у 30—50% пациентов [2]. Наиболее важными факторами, определяющими развитие ГК-индуцированного остеопороза,

патологические процессы в других органах, системах и во всем организме в целом [4]. Снижение костной массы при РА отражает патологическое влияние системного

считаются [3]: высокая кумулятивная доза ГК; возраст старше 50 лет; постменопаузальный период. На фоне лечения высокими дозами ГК потеря костной массы в среднем

аутоиммунного воспаления на костный метаболизм. Предполагается, что в основе развития остеопороза и суставной деструкции при РА лежит цитокинзависимая

составляет 5—15% в год [4]. Наиболее быстрое снижение плотности костной ткани развивается в первые 6—12 мес от начала терапии ГК. В настоящее время широко обсуждается

активация остеокластогенеза, приводящая к повышению резорбции костной ткани — см. схему [1,12]. Важную роль в данных процессах играет нарушение баланса в системе

вопрос о раннем назначении при РА низких доз ГК, возможном их позитивном и негативном воздействии на костное ремоделирование. Получены данные о том, что лечение

RANKL/RANK/OPG. Активация Т-лимфоцитов при РА приводит к гиперэкспрессии RANKL в различных клетках, в том числе остеокластах, и снижению продукции OPG. Как известно, RANKL

низкими дозами (<5 мг/сут) ГК не оказывает существенного влияния на костную массу. Более того, при РА ГК могут оказывать определенный протективный эффект вследствие

относится к лигандам семейства фактора некроза опухолей (ФНО) и является мощным медиатором костной резорбции. При взаимодействии с рецептором RANK он стимулирует

снижения активности воспалительного процесса и улучшения функциональной способности пациентов [5]. Ряд авторов предложили критерии, позволяющие

дифференцировку и активность остеокластов, а также индуцирует синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ 6, ИЛ 11) и пролиферацию Т-лимфоцитов. Остеопротегерин (OPG),

идентифицировать больных РА с высоким риском развития остеопороза. Чувствительность критериев у больных РА составляет 76—83%, а специфичность — 50—54% [10]. Наличие 3

являющийся ложным растворимым рецептором RANKL, напротив, блокирует остеокластогенез, конкурентно ингибируя связывание RANKL с RANK. Таким образом, рост отношения RANKL/OPG

из 5 критериев позволяет предположить у больного РА остеопороз и направить его на денситометрию. Критерии отбора больных РА с высоким риском развития

при РА приводит к активации остеокластов и увеличению костной резорбции [5]. Факторы, влияющие на развитие остеопороза при РА (Е.Насонов, 2003): Общие факторы

остеопороза (Haugeberg G,et al. Ann. Rheum. Dis, 2002): возраст (женщины > 50 лет, мужчины > 60 лет); активность заболевания (СОЭ>20 мм/ч или СРБ>20 мг/л); функциональный

риска: женский пол; пожилой возраст; генетическая предрасположенность; низкая масса тела; ранняя менопауза; курение; алкоголизм; низкая физическая активность;

статус (счет Штейнброкера>3 или счет HAQ>1,25); масса тела < 60 кг; прием ГКС. Лечение. Показания к началу антиостеопоретической терапии [15]: МПКТ

низкое потребление кальция и фосфора; сопутствующие хронические заболевания (эндокринные, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная

бедра по Т-индексу <-2,0 SD при отсутствии факторов риска; МПКТ<-1,5 SD, если имеется 1 фактор риска и более; наличие спонтанных переломов позвонков или бедра

недостаточность и т.д.). Специфические факторы риска: активность воспалительного процесса; длительность РА; тяжесть функциональных нарушений; прием

в анамнезе. Основные задачи фармакотерапии остеопороза — снижение частоты переломов; повышение МПКТ; улучшение качества жизни. В настоящее время для лечения

глюкокортикостероидов (ГКС) (> 7,5 мг преднизолона в течение более 6 мес). Потери костной массы при РА могут носить как локальный (периартикулярный), так и системный

первичного и вторичного остеопороза наиболее широко используются [3,16]: препараты кальция и витамина D; бифосфонаты; кальцитонин лосося; активные метаболиты

(генерализованный) характер. Периартикулярный остеопороз является одним из ранних рентгенологических признаков РА и рассматривается в качестве предиктора

витамина D. Препараты кальция и витамина D — обязательные компоненты профилактики и лечения остеопороза. Схемы профилактики и терапии остеопороза 1. Препараты

суставной деструкции. Системный остеопороз, по мнению ряда авторов, также быстрее прогрессирует в первые годы болезни и отражает тяжесть течения РА [6,8]. Нами

кальция — 1000—1500 мг/сут + витамин D — 400—800 МЕ/сут однократно, вечером, под контролем кальция в сыворотке крови и в суточной моче; обязательны в дополнении к

проводилось изучение МПКТ в различных участках скелета методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у больных на ранней стадии РА. Обследовано 30

бифосфонатам и кальцитонину при лечении остеопороза. 2. Бисфосфонаты: этидронат по 400 мг/сут ежедневно внутрь 2 нед, 3 мес перерыв, курсы — 3 раза в год;

больных с достоверным диагнозом РА согласно критериям АРА (1987), в том числе 22 женщины и 8 мужчин; средний возраст обследованных — 48,5+3,7 года, длительность

клодронат по 400 мг ежедневно 1 мес, 2 мес перерыв; курсы — 4 раза в год; памидронат по 150 мг ежедневно в течение 1 года; алендронат (фосамакс) по 10 мг 1 раз в

заболевания — 5,7+1,1 мес. Все больные РА принимали только нестероидные противовоспалительные препараты. Изменения МПКТ оценивались по Т-индексу (сравнение с

день за 30 мин до еды или 70 мг 1 раз в неделю; для профилактики — по 5 мг/день или 35 мг 1 раз в неделю; ризедронат по 5 мг ежедневно или 35 мг 1 раз в неделю. Терапия

пиковыми значениями МПКТ у здоровых лиц в возрасте до 30 лет) и Z–индексу (относительно средних значений, нормативных для данного возраста и пола). Для

бифосфонатами проводится на протяжении 3—5 лет. Таблетки запиваются только водой (не менее 100 мл). В ближайшие часы запрещается ложиться, принимать молочные

характеристики нарушений МПКТ использовались рекомендации ВОЗ, согласно которым снижение МПКТ по Т-индексу более чем на 1 стандартное отклонение (SD)

продукты, препараты кальция и железа. 3. Кальцитонины (миакальцик) по 200 МЕ/день интраназально или 100 МЕ/день внутримышечно в течение 2 мес, затем 2 мес перерыв; курсы

рассматривается как остеопения, на более 2,5 SD — как остеопороз. В целом остеопороз диагностирован у 33,3% больных РА, остеопения — у 36,7%, и лишь 30% обследованных

— 3 раза в год в течение 3—5 лет. 4. Активные метаболиты витамина D (АльфаД3-Тева, кальцитриол) — 0,5—1 мкг/сут ежедневно не менее 12 мес. Ограниченность использования

имели нормальную плотность кости (рис. 1). При этом снижение МПКТ было неравномерным в различных участках скелета (рис. 2). Наиболее часто развитие остеопении и

гормонозаменительной терапии при РА и других системных заболеваниях связана с их способностью повышать риск тромбозов и эмболий. Эффективность других средств

остеопороза наблюдалось в области Варда (70% случаев), шейке бедренной кости (63,3%) и дистальном отделе предплечья (50%). При анализе значений МПКТ в зависимости от пола

(фториды, анаболические стероиды и др.) убедительно не доказана. Критерии эффективности антиостеопоретической терапии: снижение болевого синдрома;

больных существенных различий не обнаружено, однако прослеживалась тенденция к большему ее снижению у мужчин. Так, при обследовании 8 больных РА мужского пола

повышение физической активности; снижение биохимических показателей костеобразования (остеокальцин, костная щелочная фосфатаза) и резорбции

остеопения и/или остеопороз были выявлены у 7 из них. Анализ корреляции между показателями МПКТ и клинико-лабораторными характеристиками больных выявил

(пиридинолин и дезоксипиридинолин, C- и N-телопептиды проколлагена I типа) в сыворотке крови и моче через 3—6 мес терапии; увеличение МПКТ через 12 мес. Следует

достоверные сильные связи с возрастом (r: от –0,44 до –0,29 в зависимости от участка скелета) и некоторыми иммунологическими показателями: CD4/область Варда, r = -0,63; CD4/LIV r=

указать, что большинство многоцентровых исследований касалось лечения постменопаузального и ГК-индуцированного остеопороза. Поэтому эффективность

-0,49; CD8/L1-LIV, r= -0,59. Таким образом, развитие генерализованной остеопении и остеопороза можно считать характерным проявлением РА на ранней стадии, риск которого

антиостеопоретической терапии при РА требует дальнейшего уточнения. Фармакотерапия остеопороза при РА тесно связана с ранним подавлением активности

наиболее велик у больных РА старше 50 лет. В развитии остеопороза при РА, помимо общих факторов риска, особое значение приобретают факторы, ассоциированные с

заболевания и коррекцией возможного отрицательного влияния ГК на костную ткань. Патогенетическая взаимосвязь процессов синтеза провоспалительных цитокинов и

самим заболеванием (см. выше). Несмотря на многочисленные исследования, вклад каждого из них в процесс снижения плотности кости оценить весьма сложно ввиду тесного

костной резорбции позволяет предположить, что, контролируя активность заболевания, можно предотвратить системные костные потери [7]. Особое значение придается

их взаимодействия. В основе развития при РА остеопороза и других аутоиммунных заболеваний лежит отрицательное влияние хронического воспалительного процесса на

антицитокиновым препаратам (инфликсимаб, этанерцепт) [17]. В то же время не исключена возможность влияния антирезорбтивных препаратов на прогрессирование РА [9].

костную резорбцию. Установлено, что снижение МПКТ и прогрессирование эрозивного процесса в суставах (счет Ларсена) достоверно корреллируют с повышенным уровнем

Получены экспериментальные данные о таких дополнительных эффектах бифосфонатов и кальцитонина, как противовоспалительный и хондропротективный. Таким образом,

таких показателей, как СОЭ, СРБ, индекс DAS [1,11,13], в связи с чем предлагается рассматривать МПКТ в качестве маркера активности воспаления и тяжести

своевременная диагностика и фармакотерапия остеопороза при РА позволит не только избежать серьезных осложнений (спонтанных переломов), но и модифицировать

заболевания. Функциональная недостаточность суставов также отражает тяжесть заболевания и является одной из причин снижения физической

течение болезни, что улучшит качество жизни и прогноз у больных РА.