НПВП, боли, суставов, болей, после

Боль в спине (дорсопатия) — возможности диагностики и лечения

В практике терапевта больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата встречаются достаточно часто. По данным ВОЗ, более 4% населения Земли страдают

межпозвонкового диска; 2) развитие неврогенного асептического воспаления. Именно эти механизмы определяют тактику ведения больных с дорсалгией. Лечение боли в

различными заболеваниями суставов и позвоночника. Более чем 30% случаев временной нетрудоспособности и 10% инвалидизации больных связаны с ревматическими

поясничной области с позиций доказательной медицины основано на следующих правилах [2]: больному рекомендуют продолжать обычную повседневную

заболеваниями [4, 5]. Высокая инвалидизация лиц трудоспособного возраста вследствие поражений опорно-двигательного аппарата обусловливает актуальность проблемы

деятельность или как можно скорее возобновить ее (уровень доказательности А); больному рекомендуют избегать постельного режима (уровень доказательности

лечения болей в спине [3]. Под термином дорсопатии в настоящее время подразумевают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и

А); при острой боли в поясничной области активные физические упражнения в первые 2 нед заболевания неэффективны (уровень доказательности В);

связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Дорсопатии разделяются на 3 основные группы: деформирующие дорсопатии; спондилопатии; дорсалгии. Из

достоверных доказательств эффективности ношения поддерживающего корсета не существует (уровень доказательности С); эффективность нестероидных

спондилопатий наиболее распространен спондилез, в который включены артроз и дегенерация фасеточных (дугоотростчатых) суставов (спондилоартроз). Большинство

противовоспалительных препаратов (НПВП) при БС доказана (уровень доказательности А). Золотым стандартом противовоспалительной и анальгетической терапии при

авторов важное значение в происхождении болей в спине придают артрозу дугоотростчатых суставов. Спондилоартроз — это разновидность остеоартроза с локализацией

дорсалгии являются НПВП, назначаемые с 1-го дня заболевания. Противовоспалительное их действие обусловлено ингибированием ЦОГ 2. Новейшие данные свидетельствуют о

дегенеративного процесса в межпозвонковых суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с 2 суставными поверхностями, покрытыми гиалиновым хрящом.

том, что НПВП не только угнетают циклооксигеназный метаболизм, но и активно влияют на синтез простагландинов, связанный с мобилизацией Са в гладких мышцах. Важную

Доказано, что процессы дегенерации хряща при остеоартрозе и спондилоартрозе развиваются по однотипному сценарию. Спондилоартроз — самая частая причина болей в

роль в противовоспалительном действии НПВП играет их влияние на метаболизм и биоэффекты кининов. Снижение образования брадикинина приводит к торможению

пояснице у людей пожилого возраста. При артрозе фасеточных суставов боль обычно двусторонняя, локализуется (в отличие от дискогенной) паравертебрально, а не по

активации фосфорилазы, что обусловливает уменьшение синтеза арахидоновой кислоты и, как следствие, — проявление эффектов продуктов ее метаболизма. Не менее важна

средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании, уменьшается при ходьбе и сидении. Рентгенологическими признаками спондилоартроза являются: 1)

способность НПВП блокировать взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, что приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, уменьшению

субхондральный склероз суставных поверхностей; 2) сужение суставной щели вплоть до ее полного исчезновения; 3) костные разрастания в зоне суставов и деформации

перерастяжения капилляров, снижению выхода жидкой части плазмы, ее белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, опосредованно влияя на развитие

суставных отростков. В соответствии с классификацией Kellgren выделяются 4 градации изменений — от 1 (отсутствие остеофитов) до 4 (большие остеофиты, склероз

других фаз воспалительного процесса. Поскольку калликреин-кининовая система играет наиболее важную роль в развитии острых воспалительных реакций, то и

замыкательных пластинок, снижение высоты межпозвонкового диска вплоть до его исчезновения). Важнейшей разновидностью дорсопатий является дорсалгия, которая, по

наибольшая эффективность НПВП отмечается в ранних стадиях болевого синдрома. Одним из новых и эффективных НПВП является ксефокам (лорноксикам). Данный препарат

определению экспертов ВОЗ, в конце ХХ века приобрела характер неинфекционной эпидемии, поскольку ею страдают в течение жизни около 80% населения [4, 5]. Дорсалгия —

существует в виде таблетированной, а также парентеральных форм для внутримышечного, внутривенного и внутрисуставного введения. Парентеральное введение

болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы,

ксефокама обеспечивает быстрый, сильный и продолжительный эффект. Первая инъекция (8 мг) оказалась эффективной у 95% пациентов к концу 1-го часа после введения. У 70%

межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв). Среди всех видов дорсалгий на долю люмбалгии

больных хороший обезболивающий эффект сохранялся спустя 4 ч после 1-й инъекции. При выраженном болевом синдроме начальная доза ксефокама должна составлять 16 мг, а

приходится около 70%. Известно, что основой люмбалгии чаще является спондилез позвоночника в сочетании с мышечно-связочными нарушениями. Клинически заболевание

максимальная суточная — 32 мг. В дальнейшем препарат назначают по 8 мг 2—3 раза в день. Учитывая все особенности ксефокама (быстрое начало действия, высокая

может протекать остро (до 3 нед) или хронически (более 12 нед в году либо до 25 эпизодов болей в спине ранее) [4]. Провоцирующими факторами острого течения люмбалгии

эффективность, малое число побочных эффектов и множество лекарственных форм), данный препарат можно рекомендовать для купирования именно острых болевых

могут быть травма, подъем непосильного груза, неподготовленные движения, длительное пребывание в нефизиологической позе, переохлаждение. Выделяют 4 вида

синдромов, в частности, острой дорсалгии. В этом случае лечение включает: 1. постельный режим (твердая поверхность) в течение 1—3 дней; 2. холод или легкое

дорсалгий: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые) и возникающие вследствие мышечного спазма. Чаще других встречаются сочетанные болевые синдромы, в

сухое тепло; 3. корсет (на несколько дней); 4. НПВП — для купирования острой боли ксефокам 8 мг внутримышечно или внутривенно болюсно в течение 3 дней.

частности люмбоишиалгия, которая имеет 3 формы: мышечно–тоническую (в виде синдромов грушевидной мышцы, икроножной и ягодичных), нейродистрофическую и

Далее ксефокам per os — по 16 мг 2 раза в 1-е сутки, далее — по 8 мг 2 раза в сутки (до 7—10 дней); 5. миорелаксанты (сирдалуд 4—8 мг/сут — не более 2 нед); 6. локальная

нейрососудистую [1]. Локализация боли при мышечно-тонических синдромах связана с подвергающимся ирритации корешком и особенностями вторичного поражения нервных

терапия — вольтарен гель, дип рилиф гель с 1-х суток; 7. по показаниям — блокада местными анестетиками; 8. при наличии симптомов радикулопатии, в

стволов по компрессионно-ишемическому типу на уровне спазмированных мышц. Нейродистрофическая форма люмбоишиалгий формируется на базе мышечно-тонического

частности люмбоишиалгии: пентоксифиллин, витамины группы В, венотонические средства (троксевазин, детралекс, эскузан). После стихания остроты — лечебная

рефлекса, когда наряду с очагами нейроостеофиброза (триггерные точки) возникает неравномерная бугристая структура, чаще в области тазобедренного или коленного

физкультура, массаж, физиотерапевтическое лечение и мануальная терапия. Другим современным представителем НПВП является аэртал (ацеклофенак), который назначают

сустава. Наиболее часто встречается периартроз коленного сустава. У всех пациентов боль вначале локализуется в поясничном отделе позвоночника, затем смещается в

в период обострения хронического болевого синдрома по 100 мг 2 раза в день после еды; поддерживающая доза составляет 100 мг (1 таблетка) в день. Препарат быстро и

подколенную ямку и в коленный сустав. Тазобедренный периартроз проявляется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на

полностью всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация в плазме после перорального приема достигается через 1,5—3,0 ч. 99% ацеклофенака связывается с

повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под паховой

альбуминами, он быстро проникает в синовиальную жидкость, где максимальная концентрация достигается на 2—4 ч позже, чем в плазме. Ацеклофенак циркулирует главным

связкой и при поколачивании по большому вертелу бедренной кости. Для нейродистрофического синдрома характерны начало с выраженных болей в пояснице

образом в неизмененном виде. Приблизительно 2/3 введенной дозы выводится почками; период полувыведения составляет 4—5 ч. Лечение при обострении хронической

(продолжаются по нескольку лет); наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге (а не множества суставов на верхних и нижних конечностях, как при

дорсалгии включает: 1. НПВП — аэртал по 100 мг 2 раза в сутки после еды на период обострения, далее — в поддерживающей дозе (100 мг 1 раз в сутки); 2. локальная

ревматических заболеваниях); гомолатеральность поражения сустава на стороне люмбалгии; данный синдром трудно поддается фармакологическим методам лечения. Таким

терапия: мази с НПВП, блокады; 3. анальгетики (парацетамол); 4. миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм и др.); 5. хондропротекторы (например, структум по 500

образом, особенностями течения нейродистрофической формы люмбоишиалгического синдрома можно считать возникновение боли и изменений в суставах на фоне

мг 2 раза в сутки — в течение 6 мес). При стихании обострения — увеличение двигательной активности; немедикаментозные методы лечения (физиотерапия): чрескожная

поясничных болей или сразу после них; частые дистрофические изменения крупных суставов в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные; имеется

электронейростимуляция, низкочастотная магнитотерапия и др.; коррекция психологического статуса: антидепрессанты, индивидуальная и групповая психотерапия;

четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице. Нейрососудистая люмбоишиалгия подразделяется на вазоспастическую, вазодилататорную и смешанного

обучение больного, формирование двигательного стереотипа. Мышечный спазм, возникающий как проявление дорсопатий, также относится к базовым патогенетическим

типа. У большинства больных заболеванию предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное положение (переутомление ног). Больные с вазоспастической формой

механизмам болевого синдрома, вызывающим его поддержание по принципу порочного круга. В.А. Парфенов приводит схему, объясняющую роль мышечного спазма при болях в

люмбоишиалгии жалуются на зябкость, онемение и похолодание нижних конечностей (справа или слева), боли в них, ощущение тяжести. При осмотре выявляют вегетативные

спине (рис. 2). С учетом важной роли мышечного спазма в клинической картине болевых синдромов при ревматических заболеваниях целесообразно в комплексную терапию

нарушения в виде изменения окраски кожи, ногтей или сухость кожи, гиперкератоз стоп, отечность в области голени и голеностопного сустава. При вазодилататорном

включать миорелаксанты, в частности сирдалуд форте (1 таблетка содержит 2 или 4 мг тизанидина в форме гидрохлорида). Миорелаксанты снижают патологическое мышечное

варианте больные жалуются на ощущение жара и распирания в нижних конечностях; при осмотре отмечают побледнение голени и стопы, мраморность кожи, цианоз, усиление

напряжение, уменьшают боль, улучшают двигательные функции, облегчают проведение физиотерапии и лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной

боли при изменении положения тела. Смешанный тип характеризуется сочетанием описанных выше признаков. Иногда диагностируется синдром псевдоэндартериита с

терапевтической дозы и продолжают, пока сохраняется болевой синдром. Доказано, что при дорсалгии, возникающей вследствие мышечного спазма, добавление к

побледнением пальцев, снижением пульсации на тыльной поверхности одной стопы на фоне длительной боли в пояснице. Дифференциально-диагностическими критериями

стандартной терапии (НПВП, анальгетики, физиотерапия, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и

облитерирующего эндартериита нижних конечностей являются отсутствие предшествующих болей в пояснице и достоверное снижение пульсации сосудов нижних

улучшению подвижности позвоночника. Тизанидин (сирдалуд) — релаксант скелетной мускулатуры центрального действия (основная точка приложения его действия —

конечностей. Главными особенностями псевдоэндартериита как спондилогенного нейрососудистого синдрома являются его возникновение на фоне или после боли в

спинной мозг). Стимулируя пресинаптические a2-рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют рецепторы к N-метил-D-аспартату

пояснице (обязательное сочетание их во времени), односторонность процесса и отсутствие эффекта от традиционной вазоактивной терапии. Таким образом, в основе

(NMDA-рецепторы). Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения, при этом мышечный

острой люмбалгии, как правило, лежат: 1) поражение позвоночника (спондилез, спондилоартроз, дисфункция мышечно-связочного аппарата спины, грыжи диска); 2) спазм и

тонус снижается. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также умеренно выраженный центральный аналгезирующий эффект. Таким образом, в

растяжение мышц, спазм и растяжение связок. В патогенезе болевых синдромов в области позвоночника могут быть: 1) раздражение ноцицепторов (болевых рецепторов),

настоящее время при лечении болей в спине оптимальным является использование препаратов группы НПВП (в частности, ксефокама и аэртала) в комбинации с

расположенных в капсулах суставов, связок, мышцах позвоночника, в периосте позвонков, в наружной трети фиброзного кольца

миорелаксантами (сирдалудом), что обеспечивает отчетливо выраженную положительную динамику дорсалгии с регрессом болевых проявлений.