гематурии, больных, мочи, болезни, почек

Гематурия

аренда квартир на ночь цены.

У здоровых людей за сутки с мочой выделяется до 1,2 • 106 эритроцитов. Гематурия означает присутствие в моче патологического числа эритроцитов (3 и более в поле

диагноза. Карцинома почки Карцинома почки, составляющая 20% всех опухолей мочевых путей, чаще всего проявляется гематурией. При этом классическая триада

зрения), определяемого при исследовании осадка центрифугированной порции мочи. Поскольку этот тест является полуколичественным, он дает лишь приблизительную

симптомов (объемное образование в животе, боли в пояснице и гематурия) в настоящее время выявляется менее чем у 5% больных. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА У большинства

оценку экскреции эритроцитов и подвержен влиянию многих факторов, включая методы сбора мочи и приготовления осадка. Если моча внешне окрашена кровью, гематурию

больных с гематурией имеются некоторые симптомы, изменения в анализах мочи или других лабораторных тестах, которые указывают на место кровотечения в мочевых

называют макроскопической; если моча, содержащая эритроциты, выглядит нормальной, говорят о микроскопической гематурии. Гематурия может быть персистирующей

путях или на наличие сопутствующего системного заболевания. Поэтому тщательный сбор анамнеза и физический осмотр больного являются обязательными компонентами

(присутствует в каждом анализе мочи) или интермиттирующей. Однако сами по себе выраженность и тип гематурии редко помогают установить место и причину

диагностики, обеспечивающими врача информацией, на основе которой вырабатывается план дальнейшего обследования пациента с гематурией. СПЕЦИАЛЬНЫЕ

кровотечения. В противоположность этому разделение гематурии на симптомную (сопровождающуюся другими симптомами, лабораторными сдвигами или данными анамнеза) и

ИССЛЕДОВАНИЯ У большинства больных гематурия является симптомной, т.е. сопровождается другими симптомами и признаками, указывающими на вероятный источник

бессимптомную, изолированную (без каких-либо указаний на место и причину кровотечения в почках или мочевых путях) очень помогает в поиске источника и причины

гематурии. Чтобы избежать ненужных исследований, план обследования этих больных должен формироваться с учетом данных анамнеза, физического осмотра, анализов мочи

гематурии. Макрогематурия всегда указывает на наличие патологии. Однако красный цвет мочи не обязательно обусловлен макрогематурией — он может изменяться под

и серологических тестов (схема 1). Совершенно иной диагностический подход необходим к больным с изолированной гематурией, которой для практических целей

влиянием некоторых пищевых продуктов, лекарственных препаратов, а также вследствие экскреции с мочой порфиринов. Поэтому каждый такой эпизод должен быть

обозначают гематурию без указаний на ее источник в анамнезе, при физическом обследовании, в анализах мочи и крови. КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К БОЛЬНЫМ С СИМПТОМНОЙ

подтвержден с помощью диагностических полосок или микроскопией осадка мочи. ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ После подтверждения гематурии следует установить место и

ГЕМАТУРИЕЙ При наличии признаков поражения почечных клубочков диагностическим методом, подтверждающим эту догадку, является биопсия почки (см. схему 1).

причину кровотечения. Необходимо помнить, что гематурия может быть единственным проявлением серьезных заболеваний мочевыводящих путей. В отличие от протеинурии,

Предположение о гломерулярной болезни почек возникает у больных с нефротическим синдромом — системным заболеванием (при котором часто развивается нефрит) с

которая практически всегда связана с заболеванием паренхимы почек, источник гематурии может находиться в любом участке мочевых путей. Причины гематурии

изменениями в моче, характерными для поражения клубочков (большая протеинурия, эритроцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты), и положительными серологическими

разделяются на 3 большие категории: внепочечные заболевания, гломерулярные и негломерулярные болезни почек. При установлении типа гематурии принципиально важно

тестами (наличие антител к ДНК, АНЦА, низкий уровень комплемента). У больных, у которых гематурия сочетается с учащенным мочеиспусканием, дизурией и пиурией,

подтверждение ее происхождения — почечного или непочечного (чаще — из нижних мочевых путей). Перед применением специальных инструментальных методов

необходимо исследовать мочу на бактериурию и провести лечение мочевой инфекции. При успешных результатах лечения делают повторный анализ мочи, который должен

исследования (цистоскопия, внутривенная урография) целесообразно проведение 3-стаканной пробы (табл. 1). При кровотечении из мочевого пузыря, мочеточников и

подтвердить исчезновение гематурии. В случае, когда бактериальную культуру из мочи выделить не удается (стерильная пиурия), необходимо исключить туберкулезную

почечной лоханки нередко образуются кровяные сгустки. Почечную гематурию подразделяют на гломерулярную и негломерулярную. Для дифференциации этих вариантов

или хламидийную инфекцию. У больных с односторонними болями в пояснице или явной почечной коликой проводится ВВП для подтверждения обструкции мочеточника и

используют фазовоконтрастную микроскопию (табл. 2). Обнаружение в моче акантоцитов (эритроцитов с неровной поверхностью, напоминающей кленовый лист) считают

уточнения ее уровня. У пожилых мужчин с гематурией и симптомами болезни простаты надо провести цистоскопию. Если источник гематурии в мочевом пузыре не

одним из самых достоверных признаков гломерулярной гематурии. НЕПОЧЕЧНАЯ ГЕМАТУРИЯ У 65% больных гематурия имеет внепочечное происхождение (табл. 3). Острые

обнаружен, следует исключить паренхиматозную болезнь почек (как описано для больных с изолированной гематурией — схема 2). КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К БОЛЬНЫМ С

инфекции Острые инфекции (цистит, уретрит, простатит) являются причиной 20—25% всех случаев гематурии. Чаще они бывают у женщин и могут проявиться как макро-, так и

БЕССИМПТОМНОЙ (ИЗОЛИРОВАННОЙ) ГЕМАТУРИЕЙ Наибольшую сложность представляет диагностика у больных, у которых ни в анамнезе, ни при физическом и лабораторном

микрогематурией. На возможность инфекции указывают пиурия в сочетании с дизурией или без таковой. У всех больных с гематурией и пиурией необходимо получить

обследовании не удается выявить признаки, указывающие на источник и причину гематурии (см. схему 2). У всех больных с изолированной гематурией в качестве первого

мочевую культуру; у большинства из них причиной гематурии является острый бактериальный цистит. Однако если посев мочи дает отрицательные результаты, возможной

метода визуализации рекомендуется УЗИ почек. В проспективном исследовании, в котором сравнивались диагностические возможности УЗИ и ВВП у больных с гематурией,

причиной инфекции могут быть хламидии или микобактерии туберкулеза. Мочевые камни Мочевые камни являются причиной приблизительно 20% случаев гематурии.

установлено, что УЗИ по чувствительности сравнимо с ВВП при выявлении паренхиматозных заболеваний почек и превосходит ее при диагностике объемных образований

Большинство камней (>90%) содержат кальций и поэтому видны на обзорных снимках живота. Для подтверждения наличия камней и уточнения места их расположения в мочевых

почек, особенно диаметром < 2 см. УЗИ также превосходит ВВП при оценке природы кистозных образований почек. Наконец, при проведении УЗИ исключается развитие

путях применяется внутривенная пиелография (ВВП). Доброкачественная гипертрофия предстательной железы Поскольку аденома простаты у пожилых мужчин

аллергических реакций или острой почечной недостаточности на введение рентгеноконтрастных препаратов. Однако ВВП оказывается более чувствительной, чем УЗИ, при

встречается очень часто, наличие у них гематурии может быть просто совпадением. Поэтому в данной группе аденома простаты не должна рассматриваться в качестве

небольших патологических изменениях — таких, как умеренно выраженные губчатая почка и папиллярный некроз, способные вызвать изолированную гематурию. Если УЗИ

причины гематурии до тех пор, пока не будут исключены другие, более серьезные болезни мочевых путей. Опухоли мочевых путей Частота опухолей мочеполовой системы

почек не выявляет патологических изменений, направление дальнейшего обследования в большой степени зависит от возраста больного (см. схему 2). В молодом возрасте

зависит от пола, возраста и расовой принадлежности. Опухоли мочевых путей обнаруживаются у 15—20% мужчин с гематурией. У женщин они встречаются реже, чем у мужчин (до

опухоли почек и мочевых путей встречаются крайне редко, но после 35 лет их частота прогрессирующе нарастает. В противоположность этому гломерулярные и

65 лет эта разница 5-кратная). С увеличением возраста частота опухолей мочеполовой системы возрастает. Рак предстательной железы (самая частая опухоль мочеполовой

метаболические болезни являются наиболее частой причиной изолированной гематурии у молодых людей, но с возрастом их частота постепенно уменьшается. После 45 лет

системы у мужчин старше 55 лет) часто обнаруживается при обследовании по поводу изолированной гематурии. После исключения рака простаты на долю уроэпителиальных

гломерулярные болезни являются причиной изолированной гематурии менее чем у 5% больных. Поэтому у больных моложе 35 лет исследования для исключения опухолей

приходится около 2/3 всех опухолей мочевых путей, причем самая частая из них — опухоль мочевого пузыря (соотношение рака мочевого пузыря и опухолей лоханки и

мочевыводящих путей и мочевого пузыря показаны крайне редко. У этих больных в первую очередь следует исключить метаболические причины гематурии, определив

мочеточника составляет более чем 10:1). Рак мочевого пузыря крайне редко наблюдается в молодом возрасте, но в дальнейшем его частота резко возрастает и после 35 лет

24-часовую экскрецию кальция и мочевой кислоты (см. схему 2). Если эти показатели не изменены, наиболее вероятной причиной гематурии становится патология почечных

становится весьма ощутимой. Другими факторами риска, настораживающими врачей в отношении опухоли мочевой системы, являются курение и производственный контакт с

клубочков. Обследование на наличие гематурии у ближайших родственников может выявить семейные заболевания (чаще всего болезнь тонких мембран, реже —

канцерогенами. Опухоли мочевого пузыря легко обнаруживаются с помощью цистоскопии, которая является относительно простой амбулаторной урологической процедурой.

наследственный нефрит). Биопсия почки наиболее вероятно выявит умеренную IgA-нефропатию или болезнь тонких мембран, но в данной возрастной группе биопсия обычно не

Цитологическое исследование мочи дает положительные результаты у 70—80 % больных с этим заболеванием и позволяет поставить диагноз в некоторых случаях карциномы in

показана, так как прогноз обычно хороший и активная терапия не требуется. Однако у отдельных больных биопсия все же может потребоваться для уточнения причины и

situ, при которой цистоскопия не выявляет патологии. ГЛОМЕРУЛЯРНАЯ ГЕМАТУРИЯ Гематурия, обусловленная гломерулярными заболеваниями, наблюдается в любом

прогноза гломерулярной болезни (при приеме на работу, получении страховки, генетическом консультировании). Решение о проведении биопсии в этих случаях должно быть

возрасте, но чаще — у детей и взрослых до 45 лет (табл. 4). Пролиферативные болезни почечных клубочков Пролиферативные болезни почечных клубочков (самая частая

строго индивидуальным. Перед выполнением биопсии этим больным желательно провести ВВП, чтобы исключить случаи губчатой почки, не установленные при УЗИ. Эта редкая

причина гломерулярной гематурии) обычно проявляются нефритическим синдромом. Самым распространенным гломерулярным заболеванием, вызывающим рецидивы макро- или

ситуация остается единственным показанием для ВВП у молодых пациентов с изолированной гематурией. У лиц старше 35 лет первый этап обследования по поводу

микрогематурии, является IgA-нефропатия, или болезнь Берже. Эта форма проявляется гематурией, эритроцитарными цилиндрами, небольшой протеинурией, в то время как

изолированной гематурии отличается в связи с возрастанием частоты злокачественных уроэпителиальных опухолей (см. схему 2). При нормальной УЗ-картине почек в этой

другие признаки нефритического синдрома (гипертензия, отеки и азотемия) у большинства больных отсутствуют. Важно помнить, что диагноз нефритического синдрома

группе наиболее важной задачей становится исключение опухоли мочевых путей (чаще, мочевого пузыря). Если у пациентов старше 35 лет первоначальное скринирующее

ставится и в отсутствие некоторых признаков, входящих в классическое определение; существенно важным для диагноза этого синдрома является только наличие

исследование (УЗИ почек) не выявляет патологии, проводят ВВП с нефротомографией, причем особое внимание обращают на состояние лоханок и мочеточников с обеих

эритроцитарных цилиндров. Изолированная гематурия (т.е. без эритроцитарных цилиндров или протеинурии) иногда может быть единственным проявлением

сторон — наличие дефектов наполнения указывает на опухоль. После ВВП нужно выполнить цистоскопию для поиска опухоли в мочевом пузыре. Если при проведении ВВП не

пролиферативного гломерулонефрита. Непролиферативные болезни почечных клубочков Хотя мембранозный нефрит, ФСГС и диабетический гломерулосклероз в типичных

получена адекватная визуализация всей собирательной системы, результаты неопределенные или четко установить границы дефекта наполнения невозможно, выполняют

случаях проявляются тяжелой протеинурией и нефротическим синдромом, микроскопическая гематурия также часто присутствует при этих заболеваниях. Однако

ретроградную пиелографию. Последняя необходима и в том случае, если обнаружена опухоль в мочевом пузыре, так как часто встречаются мультифокальные

макрогематурия и эритроцитарные цилиндры не характерны. Семейные болезни почечных клубочков Наследственный нефрит (синдром Альпорта) — хорошо известная,

уроэпителиальные опухоли. Если и ВВП, и цистоскопия патологии не выявляют, проводится цитологическое исследование осадка мочи. Результаты оказываются

генетически детерминированная причина гематурии. В начале болезни у большинства пациентов имеется только изолированная гематурия, протеинурия же появляется

положительными у 50—80% больных с опухолями собирательной системы; кроме того, это исследование порой выявляет опухоли in situ, не обнаруженные ни при цистоскопии, ни

позже, спустя многие годы. Потеря слуха и глазные нарушения (лентиконус) в классических случаях сочетаются с гломерулярными нарушениями, но могут

при ВВП. После исключения опухоли собирательной системы продолжается поиск других причин гематурии: метаболические расстройства и гломерулярные болезни, менее

отсутствовать. Болезнь тонких базальных мембран (или доброкачественная рецидивирующая гематурия) — распространенный вариант наследственных нефритов, частая

частые у пожилых, остаются важной причиной гематурии в возрасте 35—50 лет (см. схему 2). Почечная артериография показана лишь в случаях подозрения на патологию

причина гематурии. В некоторых исследованиях по гематурии частота этого заболевания оказалась сравнима с частотой IgA-нефропатии. Болезнь легко пропустить, так как

сосудов — такую, как артериовенозная фистула, гемангиома, варикозные изменения. Артериография показана больным с макрогематурией без протеинурии и односторонним

при световой микроскопии клубочки выглядят абсолютно нормальными, а для обнаружения диагностического признака — диффузного истончения базальных мембран —

кровотечением, обнаруженным при цистоскопии. Несмотря на тщательное обследование, причину гематурии установить не удается приблизительно у 10% больных. У молодых

необходима электронная микроскопия. Прогрессирующая почечная недостаточность у этих больных развивается редко. ГЕМАТУРИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ

людей с персистирующей гематурией необходим регулярный контроль анализов мочи и состояния функции почек. У лиц с высоким риском развития опухоли следует повторно

НЕГЛОМЕРУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ Гиперкальциурия и гиперурикозурия Повышенная экскреция кальция или мочевой кислоты вызывает гематурию и

проводить цитологическое исследование мочи, ВВП и цистоскопию. Выбор диагностических процедур и частота их проведения зависят от вероятности опухолевого

без образования почечных камней или нефрокальциноза. В этих случаях гематурия возникает из-за повреждения канальцев кристаллами или микролитами. У больных с

процесса, которая определяется факторами риска развития уроэпителиальной опухоли. Например, у мужчины, злостного курильщика, с повторной макрогематурией

изолированной гематурией гиперкальциурия или гиперурикозурия обнаруживается в 37% случаев. Назначение этим больным тиазидов (при гиперкальциурии) или

показано повторное проведение цитологического исследования мочи, цистоскопии и ВВП через 6-месячные интервалы. У больного же с персистирующей микрогематурией без

аллопуринола (при урикозурии) в большинстве случаев (до 60%) сопровождается прекращением гематурии, что служит подтверждением

факторов риска достаточно ограничиться регулярным (через 6—12 мес) цитологическим исследованием мочи.