почек, ткани, ожирением, больных, поражения

Поражение почек при ожирении: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты

Взаимосвязь ожирения с нарушениями углеводного обмена, в том числе сахарным диабетом (СД) типа 2, продолжает представлять большой интерес прежде всего в связи с

клеток, гладкомышечных клеток сосудов, фибробластов и эндотелиальных клеток и усиливая выработку фибронектина и коллагена IV типа мезангиальными клетками, а также

необходимостью разработки эффективных подходов к профилактике поражения органов-мишеней — сердечно-сосудистой системы и почек, тем более что сегодня уже можно с

синтез растворимого и нерастворимого фибрина гладкомышечными клетками сосудов. В эксперименте показано, что пролиферативное действие ЭТ1 не связано с

уверенностью говорить о наличии общих механизмов формирования сердечно-сосудистых осложнений и нефропатий метаболической природы [1]. Установлено, что индукторы

непосредственным влиянием на уровень АД — увеличение скорости развития гломерулосклероза, интерстициального фиброза и прогрессирующее снижение функции почек

неиммунных путей прогрессирования поражения почек — ангиотензин II (АТII), липопротеиды низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности [16], эндотелин 1 (ЭТ1),

наблюдаются и при нормальных величинах системного АД [11]. Олигонефрония Известно, что в норме в каждой почке содержится приблизительно 1,0—1,2 млн клубочков.

реактогенные субстанции кислорода и перекиси, а также мочевая кислота и конечные продукты гликирования — одновременно способствуют развитию генерализованной

Врожденное уменьшение общего числа нефронов даже на 20—25% приводит к выраженной гипертрофии функционирующих нефронов, гиперфильтрации, последующему развитию

эндотелиальной дисфункции и таким образом приводят к стойкой вазоконстрикции и активации тромбогенеза, последствием которых являются острый инфаркт миокарда и

гломерулосклероза и хронической почечной недостаточности (ХПН) [7]. При развитии ожирения общая площадь поверхности фильтрации обычного числа нефронов не

нарушения мозгового кровообращения. Увеличение продукции многих из названных медиаторов характерно для ожирения. Вместе с тем результаты исследований

способна длительно инактивировать избыток гормонов, вырабатываемых жировой тканью. В результате даже при нормальном при рождении числе нефронов в почках

последних лет свидетельствуют о том, что адипоциты секретируют большое количество относительно специфичных биологически активных веществ, способных

развивается состояние относительной олигонефронии (относительный дефицит массы нефронов), т.е. снижение массы функционирующей почечной ткани по сравнению с общей

непосредственно участвовать в патогенезе поражения органов-мишеней независимо от наличия нарушений углеводного обмена. Наиболее интенсивная эндокринная

массой тела. Относительный дефицит нефронов ведет к повышенной фильтрационной нагрузке (гиперфильтрации) с дальнейшими гипертрофией и гиперплазией клеток

функция присуща висцеральной (бурой) жировой ткани, которая богато иннервирована и располагает обширной капиллярной сетью. Именно поэтому висцеральный тип

клубочков — мезангиоцитов и эндотелиоцитов. Коэффициент ультрафильтрации при этом нормализуется, однако в последующем при продолжающемся увеличении объема

ожирения, характеризующийся избытком бурой жировой ткани, рассматривают как прогностически наиболее неблагоприятный. Варианты поражения почек при

жировой ткани происходит постепенное истощение функционального почечного резерва. Гиперинсулинемия Существенный вклад в формирование стойкой

ожирении Строго специфичный клинико-морфологический вариант поражения почек при ожирении не идентифицирован. Вместе с тем оценка обнаруживаемых у большинства

гиперфильтрации у больных ожирением вносит также гиперинсулинемия. Установлено, что инсулин индуцирует дилатацию афферентной артериолы клубочка, тем самым

больных ожирением изменений мочи, системного АД и внутрипочечной гемодинамики позволила выделить несколько типичных клинических признаков:

способствуя повышению внутриклубочкового давления. Кроме того, участие инсулина в развитии гипертрофии клубочков и гломерулосклероза при ожирении реализуется и

микроальбуминурия (МАУ), являющаяся локально-почечным маркером генерализованной эндотелиальной дисфункции и, кроме того, стойкой гиперфильтрации;

через активацию синтеза некоторых факторов роста и фиброгенеза [8]. Таким образом, развитие поражения почек реализуется при участии нескольких механизмов,

протеинурия, иногда достигающая нефротического уровня и рассматриваемая как следствие прямого повреждения гломерулярной базальной мембраны (ведущим ее

обоснованность устранения каждого из которых нуждается в дальнейшем уточнении. Ожирение и хронические прогрессирующие нефропатии Установлено, что

механизмом считают стойкую гиперфильтрацию); при этом гипопротеинемия и отеки, как правило, не формируются. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) —

клиническое течение многих хронических нефропатий значительно ухудшается при наличии ожирения [3]. Так, показано, что у больных IgA-нефропатией, cтрадавших

вариант поражения почек, чаще всего обнаруживаемый при биопсии у больных выраженным ожирением с протеинурией, превышающей 1 г/сут. M. Praga и соавт. (2001) сравнивали

ожирением, морфологические признаки поражения почек, в том числе склероз сосудистых петель, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз, оказались более

течение ассоциированного с ожирением ФСГС с идиопатической формой этого заболевания. У всех больных обнаруживали протеинурию; у большинства она достигала

выраженными, чем у пациентов с нормальной массой тела. Кроме того, при ожирении чаще обнаруживалась артериальная гипертензия (АГ), а темпы ухудшения функции почек

нефротического уровня. В группе пациентов с ожирением, несмотря на значительную экскрецию белков с мочой, отеки и другие клинические признаки нефротического

были более высокими [6]. Ожирение рассматривают в качестве одного из наиболее существенных факторов риска осложнений у реципиентов почечного трансплантата [13].

синдрома, в том числе гипальбуминемия, отсутствовали. У больных ФСГС с ожирением была выявлена положительная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) и уровнем

Помимо собственно трансплантационной нефропатии, больные с ожирением более склонны к развитию сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений. Некоторые авторы

суточной протеинурии [14]. Факторы повреждения почечной ткани, вырабатываемые адипоцитами Установлено, что развитие и прогрессирование поражения почек при

указывают, что значение ожирения в развитии трансплантационной нефропатии в настоящее время уменьшилось благодаря внедрению высокоселективных

ожирении реализуются при участии некоторых гормонов, факторов роста и цитокинов, продуцируемых непосредственно адипоцитами [15]. В настоящее время наиболее

иммунодепрессантов, в первую очередь циклоспорина А (установлено, что препарат уменьшает концентрацию лептина, считающегося ведущим медиатором повреждения

изучена роль лептина, а также фактора некроза опухоли ? (ФНО ?), ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI1) и АТII. Лептин — гормон пептидной природы, синтезируется

почечной ткани у больных ожирением). Вместе с тем можно утверждать: даже при адекватной иммуносупрессивной терапии нарушения функции почечного трансплантата, а

адипоцитами пропорционально массе жировой ткани и играет ключевую роль в гомеостазе энергии, сигнализируя головному мозгу о запасах жировой ткани и, таким

также сердечно-сосудистые осложнения в первую очередь угрожают пациентам с высоким ИМТ. При проспективном наблюдении за больными ожирением, по разным причинам

образом, являясь представителем группы гормонов насыщения. Лептин взаимодействует со специфическими рецепторами в гипоталамусе, что приводит к подавлению

подвергнутыми односторонней нефрэктомии, у большинства отмечались быстрое появление протеинурии и необратимое ухудшение функции почек. При сравнении течения

орексигенных нейропептидов и стимуляции синтеза нескольких факторов, подавляющих аппетит. Известно, что лептин регулирует гомеостаз жирных кислот, предохраняя

различных морфологических вариантов латентного гломерулонефрита у больных с ожирением и нормальной массой тела, наблюдающихся в Клинике им. Е.М. Тареева, было

ткани от эктопического накопления липидов (липотоксикоза). У больных ожирением выявляют гиперлептинемию, которая не сопровождается развитием ожидаемого эффекта

показано, что ожирение предрасполагает к повышению АД, гиперурикемии и дислипопротеинемии, в свою очередь усугубляющих поражение почек. Анализ взаимосвязи

— снижением потребления пищи и увеличением затрат энергии. По-видимому, это указывает на формирующуюся у больных ожирением резистентность к данному гормону. При

ожирения с величиной экскреции белков с мочой показал, что риск нарастания протеинурии у пациентов с ИМТ ? 30 кг/м2 оказался максимальным. Данные, касающиеся

лептинорезистентности активируется перекисное окисление свободных жирных кислот, что может стимулировать развитие липотоксических нарушений:

клинического значения ожирения в нефрологии, суммированы в таблице. Диагностика поражения почек при ожирении Важным диагностическим методом оценки состояния

инсулинорезистентности, эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса. В условиях висцерального ожирения и лептинорезистентности этот гормон влияет на

почек является тест на МАУ, который следует выполнять при отсутствии увеличения экскреции белков с мочой по данным рутинных методов исследования. При УЗИ

кальцификацию сосудов, аккумуляцию холестерина клетками сосудистой стенки, повышение тонуса симпатической нервной системы. Рецепторы к лептину обнаруживают в

возможно обнаружение признаков нефролитиаза, как правило, уратного. Практически у всех больных с сохранной азотовыделительной функцией почек определяется

клетках канальцевого эпителия. Следствием их стимуляции являются увеличение диуреза и натрийуреза, при этом уровень АД и экскреции калия с мочой не изменяются.

гиперфильтрация. Для ее расчета предпочтительно использовать формулу Cockroft—Gault. Функциональное состояние почек оценивают с помощью сцинтиграфии, которую для

Работами последних лет показано, что при ожирении лептин может индуцировать продукцию коллагена I типа мезангиальными клетками и фиброгенез в почечной ткани,

определения функционального почечного резерва можно дополнять острой фармакологической пробой с каптоприлом. Данный метод позволяет уточнить состояние

стимулировать пролиферацию эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, опосредованно вызывая гипертрофию клубочков [10]. ФНО ?, считающийся одним из основных

внутрипочечной гемодинамики, выявляя субклиническую ишемию почечной ткани, гиперфильтрацию, истощение функционального почечного резерва, и, таким образом, может

индукторов инсулинорезистентности, наиболее активно образуется в адипоцитах висцеральной жировой ткани. Являясь одним из ключевых провоспалительных факторов,

быть использован для оценки необходимости назначения препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов

он стимулирует активацию ядерного фактора транскрипции c последующими увеличением синтеза ЭТ1 в мезангиальных клетках почек и активацией процессов пролиферации

АТII). Лечение поражения почек у больных ожирением Специфические методы лечения поражения почек при ожирении не разработаны. В первую очередь следует проводить

и склероза в почечной ткани [5]. Кроме того, ФНО ? принадлежит ключевая роль в активации продукции PAI1. При нормальной массе тела его синтез происходит

коррекцию сопутствующих обменных нарушений — дислипопротеинемии, инсулинорезистентности и/или СД типа 2, уратного дисметаболизма [2]. Для снижения массы тела

преимущественно в гепатоцитах и эндотелиальных клетках, в меньшей степени — в клетках гладкой мускулатуры и тромбоцитах. Доказано, что при ожирении повышается

целесообразно использование немедикаментозных мер. Показано снижение калорийности пищи, оправданное с точки зрении коррекции нарушений обмена углеводов,

экспрессия гена PAI1 в жировой ткани сальника, становящейся одним из ведущих источников избытка этого маркера эндотелийзависимого звена гемостаза в плазме, наряду

мочевой кислоты и дислипопротеинемии. Следует подчеркнуть, что голодание, низкобелковая диета и ограничение приема жидкости опасны в связи с риском развития

с ЛПНП и ЛПОНП способствующего тромбообразованию и нарушениям микроциркуляции [4]. Висцеральная жировая ткань синтезирует и секретирует ангиотензиноген,

кахексии и нарастания сывороточного уровня мочевой кислоты. Подбор диеты следует осуществлять индивидуально. Всем больным ожирением показано резкое ограничение

превращающийся под влиянием локально продуцируемого ренина и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в АТII. Последний регулирует дифференцировку клеток жировой

потребления соли (в идеале — бессолевая диета). В лечении ожирения широко используют и лекарственные методы лечения, прежде всего, блокатор кишечной и

ткани, а также способствует увеличению плазменной концентрации лептина. Предполагают, что, вызывая стойкую вазоконстрикцию, АТII способствует снижению перфузии

панкреатической липаз орлистат. В контролируемых исследованиях продемонстрированы возможности этого препарата в коррекции дислипопротеинемии, повышенного АД, а

жировой ткани, что, в свою очередь, ведет к нарушению обмена глюкозы и свободных жирных кислот в адипоцитах и впоследствии — к усугублению инсулинорезистентности

также его способность предупреждать развитие СД типа 2, что позволяет предполагать существенность нефропротективного эффекта орлистата. Однако у реципиентов

[9]. АТII, в том числе его локально-почечный пул, стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию ими коллагенов, факторов хемотаксиса и

почечного трансплантата орлистат следует назначать с осторожностью в связи с возможностью значительного уменьшения всасывания циклоспорина А в кишечнике. У

трансформирующего фактора роста ?1, которые способствуют нарастанию макрофагальной инфильтрации, тубулоинтерстициального воспаления и фиброза и в итоге —

больных с АГ и МАУ или протеинурией оправданно использование ингибиторов АПФ и(или) блокаторов рецепторов АТII в связи с возможностью существенного

прогрессированию гломерулосклероза. Кроме того, АТII может непосредственно увеличивать проницаемость базальной мембраны клубочков, таким образом способствуя

нефропротективного эффекта [12]. При ожирении можно также предположить нефропротективное действие антагонистов ЭТ1, однако эффективность и безопасность

нарастанию протеинурии. Вызывая спазм преимущественно выносящей артериолы, АТII обусловливает повышение внутриклубочкового давления и увеличение градиента

препаратов данной группы требует дальнейшего уточнения в контролируемых клинических исследованиях. Таким образом, поражение почек при ожирении возможно и при

почечного транскапиллярного давления. Спазм клубочковых артерий может приводить к перераспределению крови в почке: увеличивается шунтирование ее в сосуды

отсутствии сопутствующих метаболических нарушений (гиперурикемии, гипергликемии) или минимальной их выраженности. Формирование нефропатии, относительно

почечных пирамид, что ведет к частичной ишемии структур почечной коры. Механизмы повреждения почек при ожирении Эндотелиальная дисфункция В условиях

специфичным морфологическим вариантом которой считают ФСГС, а клиническим признаком — нарастающую экскрецию белков (преимущественно альбумина) с мочой в

метаболических и гемодинамических нарушений эпителиоциты клубочков, почечных канальцев, а также мезангиоциты клубочков вырабатывают ЭТ1, по силе вазоконстрикции

отсутствие нефротического синдрома, при ожирении связывают с действием гормонов и медиаторов воспаления, секретируемых адипоцитами, особенно относящимися к

превосходящий АТII. Почки являются одним из главных органов-мишеней системы эндотелинов: многие виды почечных клеток имеют на поверхности рецепторы к эндотелинам.

бурой жировой ткани. Кроме того, ожирение — один из факторов неблагоприятного прогноза при большинстве хронических прогрессирующих заболеваний почек, а также у

Кроме того, внутрипочечные артерии характеризуются наибольшей (по сравнению с другими органами) чувствительностью к ЭТ1. Как и АТII, ЭТ1 вызывает спазм артериол

больных, находящихся на программном гемодиализе, и у реципиентов почечного трансплантата. Профилактика почечной недостаточности при ожирении заключается в

клубочков, причем спазм эфферентной артериолы более выражен, чем степень сужения афферентной. Наряду со способностью модулировать тонус сосудистой стенки ЭТ1

снижении повышенной массы тела с помощью немедикаментозных (низкокалорийная диета) и медикаментозных мер; с патогенетических позиций представляется оправданным

обладает свойствами фактора роста, стимулируя пролиферацию мезангиальных

применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов АТII, а также антагонистов ЭТ1.