описторхоза, течение, больных, поджелудочной, после

Описторхоз (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение)

фотосессия.

Возбудитель описторхоза человека — Opistorchis felineus был открыт К.Виноградовым, профессором Томского университета, более 100 лет назад. Тем не менее проблема описторхоза

дуоденального зондирования, гепатобилисцинтиграфии. Желудок и кишечник не являются местом постоянного обитания описторхисов, однако вовлекаются в

и сегодня не решена — он остается весьма распространенным заболеванием с упорным, рецидивирующим течением. В мире насчитывается около 21 млн человек,

патологический процесс более чем в 90% случаев, что проявляется признаками гастродуоденита и клинической дисфункции. Симптомы вовлечения поджелудочной железы

инфицированных печеночными трематодами (Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini и Opistorchis felineus), которые паразитируют у человека в желчных путях и протоках поджелудочной железы,

наблюдаются при хроническом описторхозе у 2/3 пациентов. Объясняется это не только наличием описторхисов в протоках поджелудочной железы у 1/3 больных, но и тесной

вызывая сходные по клинике и патогенезу заболевания. Печеночные трематодозы относятся к паразитарным заболеваниям с природными очагами в поймах рек. На

анатомо-функциональной связью железы с гепатобилиарной системой и гастродуоденальной зоной. У больных описторхозом функциональные и морфологические изменения

территории России, Казахстана, Украины и Белоруссии распространена кошачья, или сибирская, двуустка — Opistorchis felineus. Самый крупный и напряженный очаг описторхоза в

двенадцатиперстной кишки, а также характерные морфологические изменения фатерова соска способствуют развитию патологического билиарно-панкреатического и

мире — Обь-Иртышский, охватывающий 10 краев и областей России и Казахстана. В бассейне Среднего Приобья пораженность местного населения достигает 51—82% (в отдельных

панкреатобилиарного рефлюкса. Из симптомов системного характера для клинической картины описторхоза характерны астеновегетативный и аллергический синдромы.

районах — 90% и более). Уже в 1-й год проживания в эндемичном очаге заражаются 11,5—17,9% новоселов, через 1,5 года — 42%, постепенно уровень инвазии растет, и через 10 лет

Описторхозная инвазия может приводить к нарушению деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы, о чем свидетельствуют частые жалобы больных на повышенную

показатели инвазированности местного и пришлого населения сравниваются. Другой интенсивный очаг описторхоза (частота поражения 70—80%; в отдельных пунктах — до 95%)

утомляемость, раздражительность, бессонницу, головную боль, головокружение. Наблюдаются признаки лабильности вегетативной нервной системы: потливость (часто

существует в Красноярском крае на реке Чулым. Крупными очагами описторхозной инвазии являются также бассейн Днепра и его притоков, Волго-Камский, бассейн реки

локальная — потные руки), слюнотечение, выраженный дермографизм, тремор век, языка, пальцев рук, проявления вазомоторных сосудистых реакций, субфебрильная

Неман. Описторхоз диагностируется у жителей Центральной России, Пермской области, Татарстана, а также Украины, Австрии, Венгрии, Германии, Голландии, Италии,

температура. В ряде случаев неврологическая симптоматика выступает на первый план, и больным ставят диагноз нейроциркуляторной дистонии, вегетативного невроза и

Польши, Румынии, Швеции. Заражение окончательных хозяев — человека и млекопитающих — происходит при употреблении в пищу сырой, малосоленой, вяленой или

т.д. Некоторые авторы выделяют особую форму хронического описторхоза, которая протекает под маской нейроциркуляторной дистонии (НЦД) по кардиальному типу, при

недостаточно термически обработанной рыбы, содержащей инвазионные личинки. В желудке соединительнотканная капсула метацеркариев переваривается, а тонкая

этом поражение гепатобилиарной системы уходит на второй план. Астенический синдром почти всегда сопровождает кардиальные проявления. Он проявляется в жалобах на

гиалиновая оболочка разрывается самой личинкой в двенадцатиперстной кишке, откуда (вероятно, по механизму положительного хемотаксиса к желчи) личинки проникают в

быструю физическую и умственную утомляемость, общую слабость. Необходимо отметить, что у больных вторичной НЦД при хроническом описторхозе выявляется четкое

желчный пузырь, желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Описторхисы выявляются во внутрипеченочных желчных ходах у 100% инвазированных людей, в желчном

несоответствие между обилием жалоб и скудной объективной симптоматикой. Аллергический синдром при хроническом описторхозе может проявляться кожным зудом,

пузыре — у 60%, в поджелудочной железе — у 36%. Проникшие в гепатобилиарную систему и поджелудочную железу метацеркарии через 3—4 нед достигают половой зрелости и

крапивницей, рецидивирующим отеком Квинке, артралгией, пищевой аллергией, умеренной эозинофилией. К тяжелым осложнениям описторхоза относятся:

начинают откладывать яйца. Таким образом, полный цикл развития возбудителя описторхоза (от яйца до половозрелого паразита) длится 4—4,5 мес, после чего начинается

гнойно-деструктивный холангит и холецистит, желчный перитонит, абсцессы печени, цирроз печени, первичный рак печени; возможны осложнения и со стороны

продукция яиц. В организме окончательного хозяина нарастание инвазии происходит только при повторных заражениях. Продолжительность жизни описторхисов

поджелудочной железы: острый деструктивный панкреатит, очень редко — рак поджелудочной железы. Диагностика описторхоза. Поскольку клинические проявления

достигает 20—25 лет. Различают острый описторхоз (от нескольких дней до 4—8 нед и более), связанный с миграцией личинок паразита и развитием токсико-аллергического

описторхоза характеризуются неспецифичностью и большим полиморфизмом симптомов, диагностика сопряжена со значительными трудностями. Обязательно учитывают

синдрома на метаболиты, выделяемые личинками, и хронический (продолжается 15—25 лет и даже пожизненно). Ведущим патогенетическим фактором, особенно в острой фазе

эпидемиологический анамнез: проживание или пребывание когда-либо в эндемичном очаге, употребление в пищу плохо термически обработанной рыбы карповых пород

описторхоза, являются аллергические реакции замедленного и немедленного типа, возникающие в результате сенсибилизации организма продуктами обмена веществ и

(мороженой, соленой, вяленой и т.д.), принадлежность к группе повышенного риска — рыбаки, этнические группы (ханты, манси, ненцы, коми и др.). В комплексное

распада описторхисов, а также вследствие аутосенсибилизации продуктами распада собственных тканей (клетки эпителия желчных протоков, подвергающиеся некрозу при

обследование, помимо тщательного сбора анамнеза и осмотра, должны включаться следующие инструментально-лабораторные исследования: клинический анализ крови,

травматизации паразитами). В основе иммунопатологических реакций лежит клеточная пролиферация с выделением клетками факторов воспаления в коже, слизистых

биохимический анализ крови с исследованием печеночных проб — уровня билирубина и его фракций, активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы,

оболочках дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с нарушением микроциркуляции и образованием гранулем. Механическое, повреждающее действие

исследование белкового состава плазмы, определение уровня холестерина и ?-амилазы крови, общий анализ мочи, копрология, фиброгастродуоденоскопия, комплексное УЗИ

описторхисов проявляется как в острой, так и в хронической (особенно выражено) фазах заболевания и находится в прямой зависимости от количества паразитов. Молодые

органов брюшной полости. По показаниям используются рентгенологические (в том числе компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная

гельминты травмируют стенки желчных и панкреатических протоков шипиками, расположенными на кутикуле. Зрелые особи в процессе миграции захватывают и отрывают

панкретохолангиография), радиоизотопные, аллергологические и другие методы исследования. Паразитологическая диагностика, основанная на выявлении яиц

клетки эпителия своими присосками, оставляя множество кровоточащих эрозий и стимулируя бурную регенераторно-гиперпластическую реакцию эпителия. Скопление

гельминтов в фекалиях и(или) дуоденальном содержимом, является в настоящее время единственным средством подтверждения диагноза (на 4-й неделе после заражения при

паразитов, их яиц, слизи, слущенного эпителия в протоках гепатопанкреатической системы создает препятствие для оттока желчи и панкреатического секрета, вызывая

копроовоскопии и микроскопии дуоденального содержимого). Для улучшения выявляемости гельминтов применяют провокационные тесты: 1 таблетка (600 мг) билтрицида

застой и образование холангио- и каналикулоэктазов. Существенное значение в патогенезе описторхоза имеет вторичная инфекция, проникающая в печень как

(празиквантела) накануне дуоденального зондирования. Иммунологические методы диагностики описторхоза недостаточно специфичны и чувствительны; их целесообразно

восходящим (через желчные протоки), так и нисходящим (гематогенным) путем. Этому способствуют возникающий при описторхозе стаз желчи, а также вторичный

использовать только как дополнение к паразитологическим методам. Лечение описторхоза комплексное; оно включает 3 этапа: 1) подготовительный (базисная

иммунодефицит. Клиническая классификация описторхоза I. Острый описторхоз: 1.1. Латентный. 1.2. Клинически выраженный: o легкая форма; o

патогенетическая терапия); 2) специфическая химиотерапия; 3) реабилитационный (восстановительный) этап. Задачами 1-го этапа являются купирование аллергического

среднетяжелая форма; o тяжелая форма: а) тифоподобный вариант; б) гепатохолангитический вариант; в) гастроэнтероколитический

синдрома, воспаления желчевыводящих путей и ЖКТ, обеспечение адекватного оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы, проведение

вариант. II. Суперинвазия в острой стадии. III. Хронический описторхоз: 3.1. Латентный. 3.2. Клинически выраженный: а) холангит; б)

дезинтоксикационной терапии, а также патогенетической (по ведущим синдромам). От качественного проведения этого этапа во многом зависит эффективность следующего.

холангиохолецистит; в) холангиогепатит; г) гепатопанкреатит; д) холангитический цирроз печени. IV. Суперинвазия в хронической стадии. V.

Больным назначают диету с ограничением жиров, проводят десенсибилизирующую (антигистаминные препараты) и дезинтоксикационную терапию (внутривенные инфузии

Реинвазия. VI. Резидуальные явления после избавления от описторхизов. Примеры формулировки диагноза: описторхоз, острая фаза, тяжелая форма,

гемодеза, 5% раствора глюкозы, солевых растворов). По показаниям (при присоединении симптомов вторичной инфекции) назначают антибиотики широкого спектра действия

гастроэнтероколитический вариант; описторхоз, хроническая фаза, хронический холецистит описторхозного генеза в стадии обострения. Клиническая картина

коротким (5-дневным) курсом. Для улучшения дренажа билиарной системы используют желчегонные препараты с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей: холеретики,

описторхоза полиморфна и зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от интенсивности и продолжительности инвазии. Клинические варианты течения

холекинетики, препараты смешанного действия. При синдроме холестаза назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан), гептрал. По показаниям

ранней стадии разнообразны — от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями. Острая стадия с клиническими проявлениями

применяют прокинетики (метоклопрамид, домперидон — мотилиум, мотилак), спазмолитики — как традиционные (но-шпа, дротаверин, баралгин, бускопан, метеоспазмил), так и

обычно развивается у приехавших в очаг из неэндемичных районов. У местного населения, как правило, отмечается первично-хроническое течение. Гиперлейкоцитоз

селективные (дюспаталин), пищеварительные ферменты (мезим-форте, креон, панкреофлат, пензитал и др.), пре- и пробиотики. На подготовительном этапе с учетом

эозинофильного типа и лихорадочная реакция различной степени выраженности (температура от субфебрильной до 40—41°С) наблюдаются у всех больных острым

спазмолитического, десенсибилизирующего, нейротрофического и микроциркуляторного действия может использоваться физиотерапевтическое лечение: микроволновая

описторхозом. При легком течении острой фазы появляются кратковременный подъем температуры до 38°С, эозинофилия до 15—25% на фоне умеренного лейкоцитоза. При

терапия, магнитотерапия (дифференцированно), диадинамические токи и др. Продолжительность подготовительной патогенетической терапии, объем назначаемых

среднетяжелом течении (40—50% больных) отмечаются лихорадка постоянного или ремиттирующего типа (до 38—39°С), высыпания на коже, зуд, эозинофилия (до 20—25%), лейкоцитоз

лекарственных препаратов зависят от фазы инвазии, тяжести течения и клинической формы болезни, наличия сопутствующих заболеваний, непереносимости лекарственных

(10—15 •109/л), ускорение СОЭ. Через 1—2 нед, как правило, наступает латентный период, когда перечисленные выше симптомы исчезают, но появляются боли в правом

препаратов и других факторов у конкретного больного. В хронической фазе при субклиническом течении, при ремиссии холангита, холецистита подготовительная терапия

подреберье. При тяжелом течении острого описторхоза (у 10—15% больных) наблюдается один из 3 перечисленных выше вариантов. Для тифоподобного варианта характерны

проводится в течение 10—14 дней, при холангите, панкреатите, гепатите — 2—3 нед. Единственным средством специфической терапии описторхоза (2-й этап) остается

высокая стойкая температурная реакция, резко выраженная интоксикация, гепатолиенальный синдром. Заболевание начинается остро, повышение температуры тела

празиквантел (билтрицид) — производное изохинолина. Это высокоэффективный антигельминтик широкого спектра, действующий на большинство трематод и цестод.

(38—40°С) нередко сопровождается ознобом. В дальнейшем лихорадка приобретает постоянный, неправильно ремиттирующий или интермиттирующий характер. Резко выражены

Механизм его действия заключается в повышении проницаемости клеточных мембран паразитов для ионов кальция, что приводит к развитию спастического паралича мышц

симптомы интоксикации. При осмотре могут отмечаться легкая субиктеричность, кожные высыпания (розеолезная, розеолопапулезная, петехиальная сыпь), лимфаденопатия,

гельминтов, откреплению их от стенок холангиол и последующей эвакуации с желчью. Препарат быстро всасывается при приеме внутрь; максимальная концентрация в

умеренное увеличение печени и селезенки. В легких могут обнаруживаться летучие эозинофильные инфильтраты. В анализе крови: лейкемоидная эозинофильная реакция

плазме наблюдается через 1—2 ч. Он быстро метаболизируется; выводится почками преимущественно в виде метаболитов в течение 4 сут, при этом до 70% — в первые 24 ч. В

(лейкоцитоз до 20 — 30 • 109/л, эозинофилия до 80—90 %), ускорение СОЭ до 30— 40 мм/ч. При гепатохолангитическом варианте острого описторхоза доминируют симптомы

небольшом количестве поступает в материнское молоко. У пациентов с нарушением функции почек возможно замедление выведения препарата. У празиквантела не выявлено

поражения гепатобилиарной системы. Более характерно подострое начало, также сопровождающееся высокой температурой, общей интоксикацией, эозинофилией до 40 — 60%.

канцерогенных, мутагенных и эмбриотоксических свойств, однако в соответствии с общими правилами безопасности препарат не следует назначать в первые 3 мес

Больные жалуются на боли в правом подреберье (иррадиирующие в спину, правое плечо), реже — в эпигастральной области. Печень увеличена, болезненна при пальпации.

беременности, а также детям до 2 лет. Можно его назначать и кормящим матерям, но в дни лечения и в течение 48 ч после его окончания необходимо отказаться от грудного

Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси часто положительные. Более чем у 80% больных выявляется цитолитический синдром с повышением активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) в 2—7

вскармливания. В 1 таблетке содержится 600 мг празиквантела; 3 бороздки разлома на таблетке позволяют точно дозировать препарат. Курсовая доза составляет 40—75

раз по сравнению с нормой, развивается мезенхимально-воспалительный печеночный синдром, может наблюдаться холестаз. Гастроэнтероколитический вариант острого

мг/кг; оптимальная — 60 мг/кг (в 3 приема с интервалом 4 ч в течение 1 сут). При щадящей методике применения празиквантела курсовую дозу делят на 6 приемов в течение 2

описторхоза характеризуется непродолжительным лихорадочным периодом. В большей степени выражены изменения со стороны желудка и кишечника. Больные жалуются на

сут: 3 приема в 1-е сутки с интервалом 4 ч и 3 — на 2-е сутки. Антигельминтная эффективность при этом остается такой же. Препарат можно назначать днем или ночью,

боли и ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, изжогу, отсутствие аппетита, появляются частый жидкий стул, метеоризм, боли вокруг пупка и по ходу толстой

взрослым — лучше в ночное время (например, в 22, 2 и 6 ч). Таблетки принимают внутрь, не разжевывая и, приняв небольшое количество пищи, запивают жидкостью (50— 100 г

кишки. При фиброгастроскопии обнаруживают эрозивно-геморрагический гастродуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Часто различные формы поражения ЖКТ

хлеба, пряника и 100—200 мл чая, киселя, молока и т.д.). На 2-й день, через 3—4 ч после приема последней дозы препарата назначают дуоденальное зондирование или слепое

сочетаются. У некоторых больных в клинической картине в острой фазе описторхоза доминируют симптомы поражения легких — так называемый легочный вариант болезни.

зондирование с минеральной водой, сорбитом, ксилитом (тюбаж) — для эвакуации описторхисов. С этого момента начинается ранняя реабилитация. При приеме препарата в

Возбудитель в данном случае в легочной ткани отсутствует, а патологический процесс носит аллергический характер. Поражение легких в острой стадии описторхоза

ближайшие часы могут возникать побочные реакции: боли в области живота, головная боль, головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения, удрученности,

протекает по типу астмоидного бронхита, очаговых поражений по типу мигрирующих эозинофильных инфильтратов, васкулита. Иммунопатологические реакции лежат также в

нарушения координации, расстройства сна, тошнота, горечь во рту, иногда рвота, кожный зуд, аллергические высыпания, повышение температуры. Усиление аллергических

основе развития (правда, в редких случаях) аллергического миокардита, поражения почек с появлением при остром описторхозе протеинурии, микрогематурии,

реакций, нарастание интоксикации связаны с дополнительным антигенным воздействием при гибели гельминтов и требуют усиления десенсибилизирующей

цилиндрурии. Хронический описторхоз клинически проявляется преимущественно симптомами хронического холецистита, гастродуоденита (в том числе

(антигистаминные препараты, при необходимости — глюкокортикоиды) и дезинтоксикационной (инфузии растворов, сорбенты) терапии. После лечения билтрицидом (3-й

эрозивно-язвенного), панкреатита. Холецистопатический вариант заболевания встречается в 72 % случаев и протекает по типу хронического рецидивирующего холецистита,

этап) особое внимание уделяется беззондовому дуоденальному зондированию (тюбажи с ксилитом, сорбитом, сернокислым магнием, минеральной водой) ежедневно в течение

холангиохолецистита с присоединением в некоторых случаях симптомов гепатита. Ведущие клинические проявления — болевой и диспепсический синдромы: постоянные

1-й недели, далее 1—2 раза в неделю (до 3 мес). В течение всего этого периода контролируют стул, который должен быть ежедневным (при необходимости назначают

боли в правом подреберье, часто описываемые больными как ощущение тяжести, давления или, наоборот, интенсивные, приступообразные, напоминающие желчную колику,

слабительные средства). Комплекс реабилитационных мероприятий включает также прием гепатопротекторов, отваров желчегонных трав (3—4 мес), при необходимости

иррадиирующие в правую половину грудной клетки, возникающие после погрешностей в диете (употребление жирной, жареной, острой пищи). У большинства больных (80—90%)

применяют спазмолитики, антихолестатические препараты и другие патогенетические средства. Критериями освобождения от гельминтов являются отрицательные

отмечается диспепсический синдром. Объективное обследование также позволяет выявить симптомы поражения билиарной системы: болезненность при пальпации в точке

результаты 3-кратной копроовоскопии и однократного дуоденального зондирования (исследования проводят через 3 мес после лечения). Профилактикой описторхоза

желчного пузыря, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Для большинства больных (> 80%) с длительностью инвазии 5 лет и более характерна гипомоторная дискинезия

является исключение из пищи необеззараженной рыбы. Обеззараживание рыбы достигается: замораживанием в течение 7 ч при — 40°С или в течение 32 ч при — 28°С;

желчного пузыря. Наличие воспалительных дискинетических изменений со стороны билиарной системы подтверждается при проведении инструментальных исследований:

солением в растворе соли плотностью 1,2 г/л при 2°С в течение 10—40 сут (в зависимости от массы тела рыбы); нагреванием (варка) не менее 20 мин с момента

УЗИ желчного пузыря, фракционного хроматического

закипания. При повторном заражении вновь проводится курс лечения билтрицидом не ранее чем через 6 мес.