больных, миокарда, реваскуляризация, ишемии, сроки

Сравнительная оценка консервативного лечения и прямой реваскуляризации миокарда при нестабильной стенокардии

снять гараж в юао

В настоящее время в России лечение острых проявлений ИБС ограничивается консервативной терапией, часто не предупреждающей развитие повторных коронарных атак,

отдаленные результаты вмешательства: эффективность увеличивается до 96—98% при снижении летальности до 0,6%, частоты ОИМ — до 0,1—1,9%, экстренного АКШ — до 0,9% [8,12,15]. В

острого инфаркта миокарда (ОИМ) и летальных исходов. Проблема носит социальный характер, так как касается населения страны трудоспособного возраста. Только в

отдаленном периоде (в сроки от 4 до 19 мес) кардиальные осложнения отсутствовали у 86,5—87,3% больных [8]. По данным литературы, эндоваскулярные вмешательства

Москве ежегодно госпитализируют более 10 тыс. больных ОИМ и более 20 тыс. больных с нестабильной стенокардией (НС), а общее число чрескожных коронарных вмешательств

рекомендуется проводить в центрах, где их выполняют более 200 в год [7,9]; полагают, что это порог, обеспечивающий успех вмешательства. К сожалению, в условиях

(ЧКВ) и операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) достигает нескольких тысяч [1,2]. В большинстве случаев активные вмешательства выполняются в плановом порядке

бюджетного здравоохранения нашей страны из-за высокой себестоимости ни в одном учреждении количество выполняемых ЧКВ не достигает пороговой величины. В 3-й

[1,4]. Оценка эффективности консервативной терапии, ЧКВ и АКШ у больных с острыми проявлениями ИБС позволяет определить показания для выбора оптимального метода

группе была выполнена прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце. При коронарографическом исследовании 1-, 2- и 3-сосудистое поражение КА обнаружили

лечения. Нами обследованы 295 больных с НС в возрасте до 65 лет, разделенных на 4 группы (в зависимости от вида лечения). В 1-ю группу вошли 40 больных, которые получали

соответственно в 13; 42 и 45% случаев. Больные с гемодинамически значимым поражением основного ствола (ОС) левой коронарной артерии (ЛКА) и эквивалентным стволовому —

медикаментозную терапию, во 2-ю — 128 больных, которым было выполнено ЧКВ, в 3-ю — 111 пациентов с маммарокоронарным шунтированием (МКШ) или АКШ на работающем сердце, в

проксимальным стенозом ПНА и ОА составили 47% всех оперированных. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца (АНА) у этих больных (n=52) были

4-ю — 16 больных, которым была выполнена прямая реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК). Оценивали клиническую картину НС, наличие

абсолютные показания для хирургического вмешательства, у остальных 59 пациентов предпочтителен метод коронарного шунтирования [3] — соответственно I и II А

гиперферментемии, данные ЭКГ в динамике, допплерэхокардиографии на аппарате AТL (США) с определением фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), конечного

класс. Среди больных, отнесенных к указанным классам, дисфункция ЛЖ в связи с ранее перенесенным ИМ отмечена соответственно у 23 и 27% больных, частота интра- и

диастолического, конечного систолического индексов и индекса асинергии. В эти же сроки проводили суточное мониторирование АД с помощью аппарата фирмы Meditech

послеоперационного ОИМ достигала 26,9 и 15%, летальных исходов — 9,6 и 1,7%. В сроки до 1 года частота развития в указанных подгруппах нефатального ИМ составила

(Венгрия) и холтеровское ЭКГ-мониторирование с использованием системы Zimed-1410 (США, Канада). Всем больным выполняли ангиографическое исследование с помощью

соответственно 3,8 и 5,1%, летальных исходов — 5,8% и 0. Таким образом, частота осложнений и летальных исходов при прямой реваскуляризации миокарда на работающем

аппарата DAR-2400 фирмы Shimadzu (Япония). Использовали контрастное вещество Ултравист—370 фирмы Schering (Германия). При выполнении коронарографии и ЧКВ никаких осложнений не

сердце у больных с поражением ОС ЛКА и эквивалентным стволовому стенозом была в несколько раз выше, чем у остальных больных 3-й группы. Помимо исходной тяжести

было. Повторные исследования проводили через 1, 6 и 12 мес. В эти же сроки осуществляли пробу с физической нагрузкой на велоэргометре с использованием блока

состояния, это могло быть связано с более частой в этой подгруппе неполной реваскуляризацией миокарда. Так, из 52 больных с поражением ОС ЛКА полная

ЭКГ-мониторинга фирмы Quinton (США). Повторную коронарографию выполняли после прямой реваскуляризации миокарда при возобновлении приступов стенокардии, наличии

реваскуляризация была достигнута только у 20 (38%), а из остальных 59 больных 3-й группы — у 46 (78%). С другой стороны, относительно высокая частота послеоперационного ИМ в

признаков ишемии по данным суточного мониторирования ЭКГ или при пробе с физической нагрузкой. В течение года учитывали частоту повторных коронарных атак,

группе больных без поражения ОС ЛКА может быть обусловлена нефункционирующими шунтами. Во всех случаях летального исхода у больных была выявлена неполная

инфаркта миокарда (ИМ) и летальность. У пациентов 1-й группы болевой синдром, послуживший причиной госпитализации, был купирован медикаментозно при поступлении.

реваскуляризация миокарда с развитием ОИМ. Это сочеталось с тромбозом одного из шунтов. Всего при 111 операциях на работающем сердце было наложено 250 шунтов: 223

При коронарографическом исследовании изолированное 1-сосудистое поражение обнаружено в 31,5% случаев, 2-сосудистое — в 46%, 3-сосудистое — в 20% случаев.

венозных и 27 артериальных. В целом в 3-й группе частота неполной реваскуляризации миокарда составила 40% (n=45). По данным холтеровского мониторирования, количество и

Гемодинамически значимый стеноз передней нисходящей (ПНА), правой коронарной (ПКА) и огибающей (ОА) артерий был выявлен соответственно в 90; 42 и 42% случаев. В этой

длительность эпизодов ишемии миокарда среди больных с неполной реваскуляризацией не отличались от таковых у больных, получавших медикаментозную терапию (табл. 2).

группе у 6 (15%) больных на стационарном этапе зафиксировано развитие ОИМ в бассейне ПНА: у 4 — на 2—3-й день с момента поступления и еще у 2 — на 10—14-е сутки безболевого

Напротив, полная реваскуляризация миокарда сопровождалась исчезновением признаков ишемии. Аналогичная закономерность прослеживалась при анализе результатов

течения. У 1 больного на 3-й день зарегистрирована внезапная смерть. Длительность пребывания в стационаре остальных 34 пациентов (без развития ОИМ) составляла не

нагрузочного теста: среди больных с неполной реваскуляризацией миокарда клинические, ЭКГ- и гемодинамические признаки ишемии, свидетельствующие о высоком риске

менее 3 нед на фоне приема антиангинальных препаратов 2—3 групп. При этом отмечали значительно более позднее, чем в группах с эндоваскулярным вмешательством,

повторных коронарных атак, встречались почти так же часто, как и при консервативной терапии: соответственно — в 77 и 97% случаев. Напротив, полная реваскуляризация

восстановление трудоспособности, наличие эпизодов ишемии при суточном ЭКГ-мониторировании. Проба с физической нагрузкой проводилась в отдаленные сроки, при этом

миокарда сопровождалась значительным уменьшением количества больных с высоким риском повторных коронарных атак: у 50% больных нагрузочный тест стал

у 70% больных выявлены признаки ишемии на фоне низкой толерантности к физической нагрузке, еще у 27,5% положительная проба свидетельствовала о повышенном риске

отрицательным, т.е. без признаков ишемии. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о необходимости полной реваскуляризации миокарда у больных с НС, что

повторных коронарных атак. Только у 1 пациента ( с интактными коронарными артериями) проба оказалась отрицательной. В течение первых 6 мес 10% больных были

при операциях на работающем сердце зачастую невозможно, особенно при поражениях ОС ЛКА или эквивалентном стволовому стенозе. По-видимому, у таких больных, а также

госпитализированы с ОИМ, а у 1 пациента на догоспитальном этапе лечения наступил летальный исход. Практически все больные в течение года неоднократно пребывали на

при 3-сосудистом поражении КА предпочтение следует отдавать прямой реваскуляризации миокарда с ИК. Показания для операции на работающем сердце должны быть четко

больничном листе, в том числе в 35% случаев — из-за повторных госпитализаций на фоне прогрессирования стенокардии. По данным литературы, при консервативном

определены. В 4-й группе была выполнена прямая реваскуляризация миокарда с ИК. По данным коронарографии, у всех пациентов было 3-сосудистое поражение: у 6 — со

лечении НС внутригоспитальная летальность составляет 1—3%, частота развития ОИМ — 7—9% [5,9,10], а в течение 1 года умирают 8—18% больных и ОИМ развивается у 14—22% [6,11,14].

стенозом ОС ЛКА, у 10 — с поражением, эквивалентным стволовому (абсолютные показания для хирургического лечения). Во всех случаях была выполнена полная

Полученные данные свидетельствуют о том, что несмотря на своевременную госпитализацию, медикаментозная терапия не предупреждает развитие ОИМ и летальный исход у

реваскуляризация миокарда без осложнений на стационарном этапе и в отдаленные сроки наблюдения. Всего при 16 операциях АКШ с ИК наложено 54 шунта: 38 артериальных и 16

значительной части больных был даже при достижении антиангинального эффекта. Выраженность изменений в коронарном русле у больных этой группы свидетельствует о

венозных. У всех больных отмечались улучшение сократительной функции ЛЖ, исчезновение эпизодов ишемии по данным холтеровского мониторирования и пробы с

необходимости рутинной ранней ангиографии для определения оптимального способа лечения. У 255 больных с НС при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии на

физической нагрузкой на фоне высокой толерантности, полное восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни. Полученные данные свидетельствуют о том,

2—3-й день и после купирования болей на 4—14-й день в зависимости от состояния коронарного русла и функции ЛЖ выполнили ЧКВ (n=128), прямую реваскуляризацию миокарда на

что у больных с 3-сосудистым поражением КА, особенно с гемодинамически значимым стенозом ОС ЛКА, оптимальным является АКШ с ИК, обеспечивающее полную

работающем сердце (n=111), в том числе малоинвазивное МКШ (n=26) и АКШ с ИК (n=16). Во 2-й группе изолированное, 2- и 3-сосудистое поражение коронарных артерий (КА) отмечено

реваскуляризацию миокарда. Проведенное нами исследование показало, что консервативная терапия НС малоэффективна и должна сопровождаться ранней

соответственно у 28; 43 и 29% больных. Раннее ЧКВ симптомсвязанной КА сопровождалось улучшением сократительной функции ЛЖ, исчезновением эпизодов ишемии при суточном

коронарографией для определения оптимального способа лечения. У большинства больных с изолированным и 2-сосудистым поражением КА без гемодинамически значимых

ЭКГ-мониторировании, повышением толерантности к физической нагрузке. Так, по данным нагрузочного теста, через 1 нед после ЧКВ у 78,5% больных признаков ишемии не было,

стенозов ОС ЛКА методом выбора являются эндоваскулярные вмешательства на симптомсвязанной КА. Выполнение их в ранние после поступления сроки предотвращает

у остальных проба расценена как положительная в связи с появлением умеренно выраженной депрессии сегмента ST (табл.1). В отдаленные сроки в 2 случаях зафиксировано

развитие ИМ, который нередко возникает после купирования болевого синдрома на фоне мнимого благоприятного течения. При невозможности выполнения

развитие возвратной стенокардии (через 3 и 7 мес), обусловленной рестенозом в стентах ПНА и ПКА. В обоих случаях успешно выполнена повторная ЧКВ. Полученные

эндоваскулярных вмешательств или развитии осложнений успешная реваскуляризация миокарда в бассейне симптомсвязанной ПНА может быть выполнена с использованием

данные свидетельствуют о том, что своевременная патогенетическая терапия в виде ЧКВ позволяет качественно улучшить результаты медикаментозного лечения,

методик МКШ на работающем сердце. Раннее проведение коронарографического исследования у больных с НС позволяет своевременно выявить пациентов с

предотвратив развитие ОИМ и летального исхода, значительно сократить сроки пребывания в стационаре с полным восстановлением трудоспособности и улучшением

многососудистым поражением, в том числе гемодинамически значимым стенозом ОС ЛКА, у которых полная реваскуляризация миокарда может быть осуществлена в условиях

качества жизни больных. Сходные данные получены в рандомизированном исследовании TIMI — IIIB при сравнении эффективности ЧКВ и медикаментозной терапии. Хотя

АКШ с ИК. В отличие от эндоваскулярных вмешательств, которые могут и должны осуществляться в 1-е сутки после поступления, хирургические методы, особенно с

достоверных различий в летальности или частоте ОИМ не выявлено, ЧКВ сделала возможной более раннюю выписку больных, уменьшила количество антиангинальных

использованием ИК, целесообразно применять по мере стабилизации состояния и уменьшения ишемии с помощью интенсивной медикаментозной терапии. Современные

препаратов. При медикаментозной терапии в реваскуляризации нуждались на госпитальном этапе 40% и в течение года — 58 % больных [17]. По данным большинства

подходы в лечении НС должны включать весь комплекс активных вмешательств, направленных на полную реваскуляризацию миокарда. Активное использование

исследований, непосредственные результаты ангиопластики при НС не отличаются от таковых у стабильных пациентов: она была успешной соответственно у 83—92% и 85—94%

эндоваскулярных и хирургических методов лечения больных с НС позволяет снизить частоту развития ОИМ и летальных исходов на стационарном этапе и в отдаленные

больных, частота экстренного АКШ составила 2—10 и 0,5—9,2%, частота ОИМ — 3,3—3,6 и 2,4—4,0%, летальность соответственно 0—1,3 и 0—0,9% [13, 16]. Первичное стентирование у

сроки, значительно уменьшить длительность пребывания больных в стационаре с последующим полным восстановлением их трудоспособности, повысить толерантность к

пациентов с НС значительно улучшает непосредственные и

физическим нагрузкам и качество жизни больных по сравнению с показателями у пациентов, которым проводится медикаментозная терапия.