легких, пациентов, легкого, КТВР, НСИП

Интерстициальные пневмонии неинфекционной природы

Термин интерстициальная пневмония (ИП) был впервые применен патологом К.Rokitanski в 1842 г. ИП характеризуется воспалительной инфильтрацией интерстициальной

альвеолярное повреждение (ДАП) — редкая быстропрогрессирующая форма диффузного организующегося повреждения легких. Заболевание может развиться в любом возрасте

соединительной ткани легких — межальвеолярной, перибронхиальной, периваскулярной (рис.1, 2). В 1946 г. Р.Ленк привел описание рентгенологического симптомокомплекса

и с одинаковой частотой у мужчин и женщин вне зависимости от курения. Развитию тяжелой нарастающей одышки часто предшествуют симптомы респираторной вирусной

ИП, которому присущи: 1) изменение легочного рисунка в виде грубых или слабоочерченных полос, веерообразно расходящихся от расширенного корня; в основе этих

инфекции. В легких выслушиваются распространенные целлофановые хрипы, выражен акроцианоз. Рентгенологическая картина острой ИП напоминает таковую при ОРДС. На

изменений лежат перибронхиальная инфильтрация и, возможно, наполнение бронхов экссудатом; 2) сетчато-ячеистые изменения легочного рисунка в зоне поражения; 3)

рентгенограмме выявляются диффузные билатеральные затемнения. При КТВР видны двусторонние, симметричные, преимущественно субплеврально расположенные

мелкая пятнистость, обусловленная участками ателектазов (рис. 3). С точки зрения этиологии выделяют ИП инфекционные, вызванные внешними воздействиями,

негомогенные области матового стекла, участки уплотнения воздушных пространств, расширение бронхиол на фоне нарушения нормальной архитектоники легких. В

ассоциированные с другими заболеваниями, и идиопатические [12]. ИП инфекционной природы — единственные из всех описанных ИП, которые соответствуют современному

биоптатах легких определяются диффузный отек, острое интерстициальное воспаление и образование гиалиновых мембран. В фазе организации наблюдаются формирующийся

понятию пневмонии. Они могут быть вызваны разнообразными агентами, среди которых чаще встречаются микоплазмы, хламидии, лейшмании, риккетсии, пневмоцисты,

фиброз, гиперплазия пневмоцитов 2-го типа, тромбоз мелких и средних легочных артериол. В исходе ДАП возможно формирование сотового легкого. У большинства пациентов

токсоплазма, плесневые и дрожжеподобные грибы, вирусы гриппа А2 и В, парагриппа, кори, паротита, аденовирусы, герпетическая инфекция: вирус простого герпеса,

имеются выраженная дыхательная недостаточность и гипоксемия. Диагноз острой ИП устанавливается на основании наличия клинических проявлений идиопатического

цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр и др. На долю ИП инфекционной природы приходится около 1% от общего числа пневмоний; как правило, они развиваются у лиц с

ОРДС и гистологической картины ДАП. Лечение ГКС и цитостатиками малоэффективно. Смертность от острой ИП превышает 60%, и большинство пациентов умирают в течение 2—6

несформированным или ослабленным иммунитетом — детей раннего возраста, больных, получающих иммуносупрессивную терапию по поводу опухолей, после трансплантации

мес после появления симптомов. Именно острая ИП была впервые описана J.Hamman и A.Rich, в соответствии с консенсусом ATS/ERS она тождественна синдрому Хаммана —

внутренних органов и костного мозга, при СПИДе и вторичных иммунодефицитах. В настоящее время в группу ИП наряду с заболеваниями, вызванными инфекцией, по

Рича. Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких (РБ—ИЗЛ), характеризуется поражением респираторных бронхиол с наличием

признаку сходства рентгенологической картины и морфологии изменений в легких объединены разнообразные нозологические формы и синдромы. Учитывая современное

пигментированных макрофагов в их стенках, сочетающимся с ИЗЛ. В основном он наблюдается у курильщиков. Проявляется РБ—ИЗЛ значительной одышкой и кашлем,

понимание термина пневмония, такое объединение можно расценивать как дань устаревшему терминологическому стереотипу. В последние годы многие патологические

распространенными трескучими хрипами в легких. На рентгенограммах при отсутствии объемного уменьшения легких и сохранении легочного рисунка находят диффузные

процессы в легких, именовавшиеся прежде ИП, обозначаются терминами пневмонит, альвеолит, интерстициальное заболевание легких. Это относится, прежде всего, к

сетчатые или узелковые затемнения. КТВР выявляет центрилобулярные узелки, распространенные участки матового стекла, утолщение стенок бронхов, центрилобулярную

лучевому пневмониту, экзогенным аллергическим альвеолитам. Тем не менее термин ИП по-прежнему широко используется. Ниже пойдет речь только о тех заболеваниях,

эмфизему в верхних долях легких. При функциональном обследовании выявляются рестриктивно-обструктивные нарушения вентиляции, увеличение остаточного объема

которые по сей день принято называть ИП. Идиопатические ИП В 1944 г. J.Hamman и A.Rich опубликовали первое описание проявлений острой ИП у 4 пациентов. В 60-х годах прошлого

легких, умеренное уменьшение DLCO. Клиническое течение и прогноз РБ—ИЗЛ чаще благоприятны. Эффективна терапия ГКС. Прекращение курения — важный фактор

столетия A.Liebow и C.Carrington впервые систематизировали гистологические признаки 5 типов идиопатических ИП (ИИП): обычной ИП (ОИП); облитерирующего бронхиолита с ИП (БИП);

профилактики и разрешения этого поражения легких. ДИП встречается редко (<3% от всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин 40—50 лет. У большинства

десквамативной ИП (ДИП); лимфоидной ИП (ЛИП); гигантоклеточной ИП (ГИП) [8]. К 1990-м годам появились основания для пересмотра данной классификации. Было установлено,

пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется небольшими кашлем и одышкой. На рентгенограммах и КТВР преобладает

что ГИП вызывается воздействием солей тяжелых металлов, и, таким образом, она не является идиопатической. В то же время были описаны такие формы ИИП, как

симптом матового стекла в средних и нижних отделах легких. Фиброзные изменения в легких выражены меньше, чем при ОИП; возможно формирование ограниченных

неспецифическая ИП (НСИП) и криптогенная организующаяся пневмония (КОП) [4,7]. Результатом совместных усилий ученых Американского торакального общества (АТS) и

субплевральных участков сотового легкого. В биоптатах легкого выявляют гомогенное диффузное накопление макрофагов в альвеолах, часто содержащих коричневый

Европейского респираторного общества (ERS) к 2000 г. было создано международное соглашение по ИИП, в котором приведена клинико-морфологическая характеристика 7 типов

пылевой пигмент (как при РБ—ИЗЛ), утолщение альвеолярных перегородок и инфильтрацию их плазматическими клетками и лимфоцитами. Фиброз не выражен. Имеются

ИИП [1]. ОИП/идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) — характерный тип хронической фиброзирующей ИП неизвестной природы, ограниченной легкими и ассоциированной с

умеренные рестриктивные нарушения функции дыхания, снижение DLCO. Больные хорошо отвечают на кортикостероидную терапию, прогноз благоприятен. ЛИП. Идиопатическая

гистологическими признаками ОИП при хирургической биопсии легких. Если прежде к группе ИЛФ, или идиопатического фиброзирующего альвеолита, относили все типы

форма ЛИП встречается редко, обычно — у женщин, чаще — после 40 лет. Заболевание развивается медленно, одышка и кашель постепенно нарастают в течение 3 лет и более.

ИИП, то, согласно консенсусу ATS/ERS, только гистологический паттерн ОИП соответствует ИЛФ. В настоящее время считается, что в основе ОИП в отличие от других типов ИИП

Характерны лихорадка, боль в груди, артралгии, похудание. В легких выслушиваются трескучие хрипы. В крови выявляются умеренная анемия, гипергаммаглобулинемия;

лежит первичная пролиферация фибробластов в легких, а умеренно выраженный воспалительный процесс является вторичным. ОИП обычно проявляется постепенно

возможно изолированное повышение содержания IgG или IgM. Рентгенография и КТВР выявляют 2 типа изменений: нижнедолевые смешанные альвеолярно-интерстициальные

нарастающими одышкой и непродуктивным кашлем. При аускультации целлофановые хрипы выслушиваются в нижних отделах или над всей поверхностью легких более чем у 80%

инфильтраты и диффузное поражение с формированием сотового легкого. Гистологически в интерстиции легких определяются плотные инфильтраты из лимфоцитов,

пациентов. Деформация ногтевых фаланг в виде барабанных палочек отмечается у 25—50% пациентов. Цианоз, симптомы легочного сердца могут наблюдаться на поздних

плазматических клеток, гистиоцитов в сочетании с гиперплазией альвеолоцитов 2-го типа и увеличением содержания альвеолярных макрофагов. Наблюдается значительная

стадиях болезни. Внелегочные поражения не встречаются, лихорадка наблюдается редко, и ее наличие предполагает альтернативный диагноз. На рентгенограмме

инфильтрация альвеолярных перегородок. В осадке жидкости, полученной при БАЛ, преобладают лимфоциты. Заболевание поддается терапии ГКС и имеет благоприятный

выявляются уменьшение объема легких и ретикулярные изменения, обычно двусторонние, часто асимметричные, наиболее выраженные в нижних отделах легких. На

прогноз, однако примерно у 1/3 пациентов формируется диффузный интерстициальный фиброз. Многие спорные и требующие уточнения вопросы, касающиеся ИИП, специально

компьютерной томограмме высокого разрешения (КТВР) определяются субплевральные бибазилярные ретикулярные поражения с формированием сотового легкого.

выделены в консенсусе ATS/ERS. ИП, ассоциированные с другими заболеваниями ИП нередко наблюдается у пациентов с заболеваниями соединительной ткани:

Распространенность участков матового стекла ограничена. Применение КТВР помогает сузить дифференциально-диагностический ряд и в более ранние сроки установить

дерматомиозитом, ревматоидным артритом, склеродермией, синдромом Sjogren, системной красной волчанкой. В большинстве случаев диффузные интерстициальные изменения в

диагноз ОИП. Точность постановки диагноза ОИП по данным КТВР — 90% . Типичными для ОИП изменениями функции внешнего дыхания являются рестриктивные поражения

легких соответствуют НСИП, при этом гистологическая картина в биоптатах легких практически не имеет отличий от таковой при идиопатической НСИП. Гистологический

(снижение жизненной емкости легких и общей емкости легких). Легочные объемы (общая емкость легких, функциональная остаточная емкость, остаточный объем)

паттерн ОИП наблюдается значительно реже — при ревматоидном артрите, дерматомиозите, системной красной волчанке. Описаны случаи развития острой ИП у больных с

уменьшаются при прогрессировании заболевания у всех пациентов с ОИП. Снижение диффузионной способности легких (DLCO), как правило, предшествует редукции легочных

дерматомиозитом, когда требовалась интенсивная иммуносупрессивная терапия. Приводятся наблюдения ЛИП у больных с различными иммунопатологическими

объемов. Газовый состав крови в покое на ранних стадиях может быть нормальным; возможна небольшая гипоксемия, но при нагрузке парциальное давление (Ро2) и сатурация

заболеваниями: при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, синдроме Sjogren, аутоиммунном тиреоидите, хроническом активном гепатите, пернициозной анемии,

кислорода (SaО2) снижаются. Хирургическая биопсия легких, открытая или видеоторакоскопическая, при отсутствии противопоказаний рекомендована всем пациентам с

аутоиммунной гемолитической анемии, первичном билиарном циррозе. ИП при заболеваниях соединительной ткани, как правило, поддается терапии ГКС и имеет более

подозрением на ОИП для гистологической верификации диагноза. Характерные гистологические изменения — нарушение нормальной архитектоники легочной ткани с

благоприятный прогноз, чем идиопатическая. Возможно, это обусловлено тем, что у больных с коллагенозами чаще наблюдаются НСИП и ЛИП, в то время как среди

наличием обширных участков фиброза и сотового легкого, фибробластических фокусов, которые чередуются с участками интерстициального воспаления и нормальной

идиопатических ИП преобладают случаи ОИП. ИП у больных заболеваниями соединительной ткани должна быть своевременно выявлена и верифицирована, а больным следует

легочной ткани. Для случаев, когда хирургическая биопсия легкого рискована, разработаны критерии диагностики, позволяющие с высокой вероятностью установить

назначить лечение, поскольку длительное существование заболевания без лечения приводит к формированию диффузного фиброза легких и дыхательной недостаточности

диагноз ОИП, не прибегая к гистологической верификации [1]. Эффективных методов лечения ОИП на сегодня нет. Признано, что лечение глюкокортикостероидами (ГКС)

[13]. Ассоциация между ИИП и раком легких давно установлена. По данным разных авторов, примерно у 20% больных ОИП выявляется рак легких, а в 2—6,54% случаев рака легкого

отдельно или в сочетании с цитостатиками не останавливает прогрессирования болезни. Целесообразность применения препаратов гамма-интерферона, N-ацетилцистеина

диагностируется ИП. Приводятся данные о развитии у больных раком легкого НСИП, которая трактовалась как паранеопластическая [12,14]. ЛИП во многих случаях

окончательно не установлена. Прогноз ОИП неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза — 3—5 лет [11]. НСИП. Средний возраст

оказывается ранним проявлением лимфопролиферативных заболеваний. Гистологические признаки редко позволяют дифференцировать ЛИП, ассоциированную с лимфомами, и

пациентов — 40—50 лет. Клиническая картина НСИП сходна с таковой при ОИП, но одышка и кашель менее выражены и не нарастают столь неуклонно. Длительность

ИИП, поэтому во всех случаях выявления ЛИП необходимы иммуногистохимические исследования [10]. ЛИП также может быть одним из проявлений тяжелого иммунодефицита, в

существования симптомов до установления диагноза варьирует от полугода до 3 лет. Рентгенография выявляет инфильтративные изменения в нижних отделах легких. На

частности СПИДа [9]. ИП, вызванные внешними воздействиями Причиной разнообразных поражений легких, включая ИП, васкулиты и пневмофиброз, способны стать

КТВР видны симметричные субплеврально расположенные участки матового стекла и зоны уплотнения в обоих легких. Главный гистологический признак НСИП —

медикаменты. Механизмы развития лекарственных осложнений хорошо изучены. Препараты одного класса обычно вызывают сходные изменения в легких. Тем не менее

гомогенность изменений с преобладанием воспаления или сочетания воспаления и фиброза в противоположность гетерогенности при других ИИП. Сотовое легкое

специфические признаки лекарственного поражения легких отсутствуют. Лекарственный генез ИП предполагают, когда ИП возникает в процессе лечения; этот вывод может

встречается редко. Функциональные нарушения дыхания имеют рестриктивный характер, снижена DLCO; при нагрузке возникает гипоксемия. Примерно у половины пациентов

быть проверен путем отмены лечения и повторного его назначения. Использование БАЛ при подозрении на ИП лекарственного генеза позволяет исключить инфекционную

наблюдается лимфоцитоз в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ). В большинстве случаев НСИП хорошо поддается лечению ГКС и имеет благоприятный

природу процесса или поражение легких основным заболеванием, например раком или злокачественной лимфомой [2,3]. Серьезная клиническая проблема — утяжеление

прогноз вплоть до клинического излечения. КОП характеризуется вовлечением в патологический процесс альвеолярных ходов и альвеол в сочетании с полипозным

течения ИИП после операций на легких, проводимых как по поводу рака, так и в диагностических целях. Описаны случаи прогрессирования ИИП с летальным исходом как

бронхиолитом или без него. КОП одинаково часто встречается у мужчин и женщин в шестой декаде жизни. Симптомы болезни обычно сохраняются менее 3 мес. Характерно

осложнения после резекции легкого [6,14]. Организующаяся ИП с респираторным бронхиолитом может возникать у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток как

гриппоподобное начало заболевания с кашля, лихорадки, миалгий, недомогания, потери веса. В легких выслушиваются локализованные или распространенные трескучие

проявление реакции трансплантат против хозяина [5]. Многие теоретические аспекты неинфекционных ИП требуют дальнейшего исследования. Существующая на сегодня

хрипы. Форма ногтевых фаланг не изменяется. При лабораторном исследовании крови часто выявляются повышение содержания С-реактивного белка, нейтрофилов, СОЭ.

путаница в терминах и понятиях не должна смущать практических врачей. В любой ситуации, когда возникает подозрение на ИП, необходимо провести обследование для

Характерные рентгенологические проявления заболевания — билатеральные диффузные затемнения на фоне нормального легочного рисунка. На КТВР в 90% случаев

установления причины болезни, на которую можно воздействовать. Пациентов с предполагаемой ИИП следует направлять в специализированные пульмонологические

определяются субплевральные и перибронхиальные уплотнения легочной ткани, чаще — в нижних долях легких. В 60% случаев имеются участки матового стекла.

клиники, где возможна верификация диагноза. Автор выражает благодарность за помощь в подборе иллюстраций старшему научному сотруднику ГУ ЦНИИТ РАМН к.м.н. Ю.Р.

Исследование функции дыхания выявляет умеренные рестриктивные расстройства, снижение DLCO; возможна небольшая артериальная гипоксемия. Эффективно лечение ГКС,

Зюзе и к.м.н. И.А. Соколиной, зав. отделением лучевой диагностики Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им.

заболевание имеет благоприятный прогноз. Острая ИП/диффузное

И.М. Сеченова .