пожилых, больных, лечения, препаратов, препараты

Бронхиальная астма у пожилых (особенности течения, дифференциальный диагноз, лечение)

Franmer объявление на форуме.

Бронхиальная астма (БА) может дебютировать в детском и молодом возрасте и сопровождать пациента на протяжении всей жизни. Реже заболевание начинается в среднем и

особенно важно) его родственников и близких необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными

пожилом возрасте. Чем старше пациент, тем труднее диагностировать БА, так как клинические проявления носят стертый характер в силу ряда особенностей, присущих

препаратами, особенно ингаляторами. Следует заметить, что эффективность образовательных программ в Астма-школах у пожилых ниже, чем у больных молодого и среднего

людям пожилого и преклонного возраста (возрастные морфологические и функциональные изменения органов дыхания, множественность патологических синдромов,

возраста, в силу психоэмоциональных, поведенческих особенностей. Могут возникнуть трудности в регулярном посещении занятий (если больной не находится в

стертость и неспецифичность проявлений болезней, трудности при обследовании пациентов, истощение адаптационных механизмов, в том числе

стационаре) и т.д. Поэтому приоритетное значение имеют индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медицинским персоналом (при необходимости — на

гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы). Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется при отсутствии своевременно начатого лечения

дому). Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Для пожилых и престарелых необходимо составлять подробные памятки по режиму

быстрым ухудшением состояния, частым развитием осложнений, вызванных как болезнью, так (нередко) и проводимым лечением. Выбор препаратов для лечения БА и

приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения техники ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха. Для пожилых особенно актуально

сопутствующих заболеваний требует особого подхода. Неминуемые процессы старения человека сопровождаются ограничением функциональных резервов всех органов и

применение спейсера. Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация) у пожилых и престарелых практически не проводится, так как она наиболее эффективна на

систем, в том числе и аппарата внешнего дыхания. Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволютивные

ранних стадиях заболевания и имеет определенные противопоказания, вероятность которых с возрастом увеличивается. Большинству пожилых больных БА показана

процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатого эпителия, дистрофия клеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление

комплексная, индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства. В качестве

перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все

препаратов для долговременного контроля БА предпочтение следует отдавать ИКС. Ингаляционные агонисты ?2-адренорецепторов пролонгированного действия могут быть

это в сочетании с изменениями микроциркуляции создает предпосылки к хроническому течению воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Снижение

добавлены к базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы ИКГ, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия. Пролонгированные

вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема вентилируемых, но

теофиллины с учетом известных побочных эффектов (аритмогенный, гастроинтестинальный и др.) имеют ограниченное применение у пожилых. Их назначение оправдано при

неперфузируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности [4, 14]. В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя

недостаточности терапии, непереносимости ?2-агонистов, а также у пациентов, предпочитающих прием препаратов внутрь ( при отсутствии ГЭРБ). Для купирования или

группами пожилых больных БА: теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. В первом случае необходимо решить, в частности, служит ли

предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пожилых применяют ингаляционные ?2-агонисты короткого действия. При

клиническая картина (кашель, одышка, физические признаки бронхообструкции и т. д.) проявлением БА. При подтвержденном ранее диагнозе возможны осложнения длительно

возникновении нежелательных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и т.д.) можно уменьшить их дозу за счет комбинации с

существующей БА и последствия ее терапии, а также утяжеляющие состояние больного сопутствующие заболевания или проводимое по поводу этих заболеваний лечение. С

антихолинергическими препаратами, которые признаются в качестве альтернативных бронхолитиков для купирования приступов удушья у пожилых. В период обострения БА

учетом возрастных особенностей у больных обеих групп велика угроза быстро наступающей декомпенсации всех органов и систем в случае даже нетяжелого обострения

пожилых пациентов предпочтительнее переводить на применение бронхоспазмолитиков через небулайзер. Терапия БА у пожилых должна быть рациональной (минимизация

одной из болезней. Впервые возникшую у пожилых БА относят к вариантам, наиболее трудным для диагностики [2], что связано с относительной редкостью начала

количества препаратов без снижения эффективности лечения) и максимально щадящей (исключение препаратов, которые могут оказать негативное влияние на течение БА) с

заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни

учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих дополнительных лекарственных средств. Общие принципы ведения пожилых, страдающих БА, представлены в

у пожилых. Наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего, сердечно-сосудистой системы), которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка,

табл. 3. При назначении пожилым топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГК имеют достаточную

кашель, снижение толерантности к физической нагрузке), также усложняет диагностику БА. Трудным бывает и объективное подтверждение преходящей бронхообструкции у

для клинического эффекта противовоспалительную активность. Успех лечения в основном определяют следование больного рекомендациям врача, оптимальный путь

пожилых в связи со сложностью выполнения ими диагностических тестов при спирометрии и пикфлоуметрии. Для установления диагноза БА у пожилых пациентов

доставки лекарственного средства (ингалятор, спейсер) и техника выполнения ингаляции, которая должна быть удобной и необременительной для больного. Количество

наибольшее значение имеют жалобы (кашель, как правило, пароксизмальный, приступы удушья и/или свистящее дыхание). Врач должен активно расспрашивать больного,

больных, строго выполняющих рекомендации врача, колеблется в широких пределах (от 20 до 73%). При использовании обычных дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ)

добиваясь максимально полного описания характера этих проявлений и вероятных причин их возникновения. Часто астма у пожилых дебютирует после перенесенной острой

примерно 50% больных (среди пожилых — еще больше) не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения

респираторной инфекции, пневмонии. Атопия не является определяющей в возникновении БА у пожилых. Вместе с тем следует уточнить сведения обо всех сопутствующих

снижается. Неэффективное использование ингалятора создает условия, при которых ИГКС используются в неконтролируемых, чаще субоптимальных дозах, вызывая

заболеваниях аллергического и неаллергического генеза — таких, как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия,

системные побочные эффекты, связанные преимущественно с увеличением ротоглоточной фракции препарата, а также повышает стоимость лечения. Известно, что объем

полипозы различной локализации, наличие БА у родственников. Для исключения медикаментозно индуцированной бронхообструкции необходимо уточнить, какие

респирабельной фракции имеет значение как в эффективности, так и в безопасности лечения; в свою очередь распределение препарата в дыхательных путях в

лекарственные препараты принимал больной в последнее время. Исключительно важное значение имеют физические признаки бронхообструкции и эффективность

значительной степени зависит от устройства для ингаляции. Применение ДАИ, активируемых вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание®), не требует синхронизации вдоха

бронхоспазмолитиков, что можно оценить непосредственно на приеме у врача при назначении ?2-агониста (фенотерол, сальбутамол) или его комбинации с

пациента и активации ингалятора. В исследовании J. Lenney и соавт. было продемонстрировано, что 91% больных правильно выполняют технику ингаляции с помощью ДАИ,

антихолинергическим препаратом (беродуал) в виде ингаляции через небулайзер. В дальнейшем наличие бронхиальной обструкции и степень ее вариабельности уточняют

активируемого вдохом Легкое Дыхание® [5]. Безусловно, простая для больного техника ингаляции с помощью активируемого вдохом ДАИ Легкое Дыхание® способствует

при исследовании функции внешнего дыхания (спирометрия или мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметрии). Диагностически значимым принято

повышению взаимопонимания между врачом и пациентом , выполнению рекомендаций врача по режиму лечения и как следствие — более эффективному лечению больных БА,

считать прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 12% и пиковой скорости выдоха — на 15% от исходных показателей. Следует, однако, подчеркнуть, что

особенно пожилого возраста. Скорость вдоха при использовании ДАИ, активируемого вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание® или Саламол Эко Легкое Дыхание®), может быть

пожилым пациентам далеко не всегда удается корректно выполнить подобные исследования с первого раза, а ряд больных вообще не в состоянии осуществить

минимальной (10 — 25 л/мин), что даже при тяжелом течении БА под силу большинству больных и обеспечивает доставку лекарственного препарата в дыхательные пути,

рекомендуемые дыхательные маневры. В этих случаях целесообразно оценить эффективность краткосрочной симптоматической (бронхоспазмолитики) и продленной

значительно повышая качество ингаляционной терапии. Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения БА являются

патогенетической (глюкокортикостероиды — ГКС) терапии в сочетании с симптоматической противоастматической. Результаты кожного тестирования не имеют большой

ГКС, и большинству больных показано многолетнее их применение. Частота осложнений длительной терапии ГКС (табл. 4) в последние годы уменьшается в связи с

диагностической значимости, так как возникновение БА у пожилых не связано со специфической аллергической сенсибилизацией [2]. Вследствие высокого риска

преимущественно ингаляционным способом их введения. Вместе с тем количество пожилых больных БА в нашей стране, длительно получающих ГКС системно, еще достаточно

осложнений у пожилых больных следует избегать проведения провокационных медикаментозных проб (с обзиданом, метахолином). Нужно также помнить, что

велико. Особенно актуальной в этой связи становится проблема остеопороза — стероидиндуцированного в комбинации с сенильным. Своевременный перевод больных на

бронхообструктивный синдром (т.е. нарушение бронхиальной проходимости) может быть обусловлен разнообразными причинами: механическим препятствием внутри бронха;

терапию ИГКС, динамическое наблюдение за состоянием костной ткани (денситометрия), медикаментозная профилактика и лечение остеопороза в значительной степени

сдавлением бронха извне; нарушением легочной гемодинамики вследствие левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии в системе легочной артерии (табл. 1). Таким

улучшают качество жизни больных. Наиболее частой в пожилом возрасте является патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и АГ. Врачи общей

образом, перечень нозологических форм и синдромов, с которыми необходимо дифференцировать впервые возникшую БА у лиц пожилого возраста, достаточно велик. В

практики, кардиологи, пульмонологи довольно часто вынуждены решать вопрос, как лечить эти состояния у больных БА. Трудности при сочетанной патологии обусловлены

пожилом возрасте в значительной степени стирается грань между БА и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В этом случае проводится пробный курс лечения

возрастающим риском ятрогенного воздействия. Актуальность проблемы подчеркивается тем, что определенные препараты, назначаемые по поводу ИБС и АГ, нежелательны

(1—3 нед) ГКС в дозе 30—40 мг/сут в пересчете на преднизолон. При БА отмечается значительное улучшение самочувствия и состояния больного, снижается потребность в

или противопоказаны больным БА. И наоборот, препараты для лечения БА могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. В литературе приводятся

бронхолитиках, улучшаются скоростные показатели спирометрии. В дальнейшем больному подбирают базисную терапию, в основе которой должны быть ингаляционные

противоречивые данные о воздействии ?2-агонистов на миокард при изолированной ХОБЛ, а также при сочетании ее с ИБС [12,16]. На практике предпочтение отдается

глюкокортикоиды (ИГКС). Определенные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза БА со стенозом верхних дыхательных путей [7]. Для стеноза

препаратам с наибольшей селективностью, в частности альбутеролу (Саламол Эко Легкое Дыхание®, вентолин и др.). По мнению большинства исследователей,

характерны стридорозное дыхание, преимущественное увеличение аэродинамического сопротивления в фазу вдоха, специфические для внегрудной обструкции изменения

селективность ?2-агонистов носит дозозависимый характер. При увеличении дозы препарата стимулируются и ?1-рецепторы сердца. Это, в свою очередь, сопровождается

петли поток — объем. При этом отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки истинной бронхиальной обструкции. Своевременная консультация

увеличением силы и частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объема. Вместе с тем ?2-агонисты признаются наиболее мощными бронхоспазмолитиками,

оториноларинголога в подобных случаях особенно важна. Нередкой причиной приступообразного кашля и удушья у пожилых может стать трахеобронхиальная дискинезия

важнейшими препаратами для лечения ХОБЛ; при правильном режиме дозирования они не вызывают аритмогенный эффект и не усугубляют уже имеющиеся нарушения

(или функциональный экспираторный стеноз) трахеи — синдром, характеризующийся патологической растяжимостью и слабостью мембранозной стенки трахеи с ее

сердечного ритма. Определенная группа лекарственных препаратов может индуцировать кашель у больных, не страдающих ХОБЛ, или вызвать обострение БА или ХОБЛ. Речь

пролабированием в просвет трахеи и частичным или полным перекрытием (экспираторный коллапс). Кашель и удушье при этом синдроме чаще возникают при смехе, громкой

идет о препаратах, которые наиболее часто используются именно у пожилых пациентов. В лечении ИБС, АГ, сердечной недостаточности успешно применяются

речи. Несоответствие жалоб и физических данных, отсутствие эффекта при пробной терапии бронхоспазмолитиками и ГКС, патологическая подвижность мембранозной

?-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. ?-Адреноблокаторы в последние годы занимают лидирующее положение в лечении АГ. Однако вследствие блокады ?2-адренорецепторов

стенки трахеи при трахеоскопии позволяют уточнить диагноз. В дифференциальном ряду как причину пароксизмального кашля и преходящей бронхообструкции следует

высока вероятность появления побочного эффекта в виде бронхоспазма, что может представлять непосредственную угрозу жизни, особенно при уже имеющемся синдроме

рассматривать ГЭРБ, особенно у пожилых, так как это заболевание, как и многие другие, сцеплено с возрастом. При подозрении на связь кашля и бронхоспазма с

бронхообструкции, в том числе у больных БА. При назначении кардиоселективных ?-адреноблокаторов — таких, как бетопролол, атенолол, бисопролол, карведилол,

рефлюкс-эзофагитом показаны эндоскопическое исследование, а также проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода параллельно с мониторированием

вероятность возникновения столь грозного побочного эффекта значительно ниже [5]. Однако и препараты этой подгруппы лучше не назначать при отсутствии специальных

бронхиальной проходимости методом пикфлоуметрии. Адекватное лечение ГЭРБ может привести к полному регрессу или значительному уменьшению всех ее проявлений,

показаний (непереносимость или неэффективность других средств). Одним из часто встречающихся (до 30%) побочных эффектов при лечении ингибиторами АПФ является

включая и бронхолегочные. Следует иметь в виду, что при БА на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера могут влиять некоторые лекарственные

упорный сухой кашель, возникающий в разные (!) периоды от начала лечения [3,10,17]. Механизм развития кашля связывают с воздействием препаратов этой группы на синтез

препараты. Так, одним из побочных эффектов теофиллина является расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что закономерно усугубляет его несостоятельность при

простагландинов, в результате чего повышается активность брадикининовой системы [11,17]. Как правило, после отмены ингибиторов АПФ кашель исчезает. Эти препараты не

ГЭРБ. Назначение этих препаратов пожилым больным БА, особенно на ночь, может усилить ночные симптомы БА. Другие лекарственные препараты, а также продукты питания,

противопоказаны больным БА, однако примерно у 4% пациентов они могут вызвать обострение болезни [9]. Необходимы тщательное наблюдение при приеме препаратов этой

вызывающие или усугубляющие гастроэзофагальный рефлюкс, представлены в табл. 2. Уместно предложить несколько правил, которыми следует руководствоваться при

группы и их отмена в случае появления или усиления кашля. У некоторых больных кашель возникает в ответ не на все препараты этой группы, поэтому в ряде случаев

уточнении диагноза и лечении лиц пожилого возраста: больше сомневаться, тщательно обследовать больного на ранних стадиях болезни, отменять препараты с

возможна замена одного препарата другим из той же группы. В последние годы появилось новое поколение антигипертензивных препаратов — антагонистов рецепторов

нежелательным побочным действием, оптимизировать питание при подозрении на рефлюксиндуцированный кашель или бронхообструкцию. По показаниям рекомендуется

ангиотензина II, которые лишены подобного побочного эффекта [5, 9]. Следует иметь в виду, что непереносимость ?-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ может проявиться у

пробная терапия диуретиками при застойной сердечной недостаточности, ингибиторами протонного насоса, антацидами, прокинетиками и т.д. при ГЭРБ,

длительно принимавших их больных, во время или вскоре после острого респираторного заболевания, пневмонии. В настоящее время из 7 групп антигипертензивных

бронхоспазмолитиками и ГКС при вероятной БА. В последние годы увеличивается число больных с сочетанием хронических заболеваний органов дыхания и ИБС [13,14]. При

средств (?-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, ?-адреноблокаторы, центральные симпотолитики) для

типичном течении ИБС данные анамнеза, физическое обследование в совокупности с результатами инструментальных исследований (ЭКГ, эхокардиография — ЭхоКГ,

лечения АГ у пожилых пациентов с БА препаратами 1-го ряда признаны антагонисты кальция. У большинства людей пожилого и преклонного возраста имеются болезни

мониторирование по Холтеру и т.д.) позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев [1], хотя признается, что у больных БА и ХОБЛ она чаще, чем в общей популяции

опорно-двигательного аппарата, при которых ведущими становятся артралгии, а основным средством лечения — НПВП. У больных с аспириновой астмой эти препараты могут

(соответственно 66,7 и 35—40%), протекает атипично, т.е. без стенокардии. Это особенно актуально для больных с тяжелым течением БА и ХОБЛ, когда симптомы бронхолегочного

привести к тяжелейшему обострению болезни, вплоть до смертельного исхода. Во всех других случаях при назначении этих препаратов больным необходимо тщательное

заболевания и их осложнения определяют клиническую картину, оставляя в тени коронарную болезнь. По нашим данным, при подобной сочетанной патологии у 85,4% больных

наблюдение. Индивидуальный подход к лечению АГ и ИБС у больных БА предполагает: 1) исключение некоторых препаратов (неселективных ?-адреноблокаторов); 2)

ИБС протекает без стенокардии [6,8]. Целью лечения БА, независимо от возраста пациента, должны быть полное устранение или существенное уменьшение симптомов,

тщательное наблюдение за переносимостью всех препаратов, особенно селективных ?-адреноблокаторов (в случае особых показаний к их назначению), ингибиторов АПФ,

достижение наилучших показателей функции внешнего дыхания, уменьшение количества и тяжести обострений, оптимизация терапии самой болезни и ее осложнений, а также

НПВП; 3) последовательное включение препаратов в схему лечения при показаниях к комбинированной терапии. Таким образом, ведение пожилых больных с БА

сопутствующих заболеваний, рациональное использование лекарственных средств. Для достижения наилучшего контроля за течением БА у лиц пожилого возраста важно

предполагает знание врачом широкого круга дисциплин внутренней медицины, а лечение требует комплексного подхода с учетом всех сопутствующих заболеваний.