заболевания, терапии, поражения, ВЦНС, мг/сут

Поражение цнс как проявление длительно текущего, непрерывно рецидивирующего гранулематоза вегенера

что такое erp система.

Н. Носова. Больной Т., 45 лет (рис. 1). Заболевание началось в 1981 г., в возрасте 23 лет, с появления заложенности носа, гнойных выделений с отхождением кровянистых корочек

развился на 8-м году заболевания, после поражения верхних дыхательных путей и легких, что позволяет рассматривать его в рамках ограниченного варианта болезни без

из носа, т.е. с явлений язвенно-некротического ринита, который сопровождался повышением температуры тела до 39°С, позднее присоединился кашель с мокротой. При

поражения почек. Генерализованный ГВ протекает с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек, однако начало болезни может быть различным. В типичных

обследовании были выявлены инфильтраты в легких с признаками распада. Во время госпитализации по месту жительства больному проведена биопсия слизистой оболочки

случаях болезнь начинается с поражения верхних дыхательных путей, в дальнейшем присоединяются легочный и почечный синдромы. Период от начальных проявлений до

полости носа. Выявленное сочетание гранулем с гигантскими клетками и васкулитом мелких сосудов позволило диагностировать гранулематоз Вегенера (ГВ) и начать

генерализации заболевания может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Для ГВ характерно прогрессирующее течение заболевания с неблагоприятным

лечение преднизолоном (ПЗ) в дозе 40 мг/сут и 6-меркаптопурином в дозе 200мг/сут. Отмечен частичный эффект с понижением температуры тела. С сентября 1982 г. наблюдается в

прогнозом в случае неадекватного или запоздалого лечения. Быстропрогрессирующее течение свойственно генерализованным формам ГВ с высокой активностью в виде

Клинике им. Е.М. Тареева, где тогда же были выявлены перфорация носовой перегородки, а также активность воспалительного процесса при ЛОР-обследовании и по

лихорадки, потери массы тела, мышечно-суставного и кожного синдромов. Наиболее типично поражение легких и почек с образованием множественных инфильтратов с

лабораторным данным: резкоположительная реакция на С-реактивный белок (СРБ), ускорение СОЭ до 30 мм/ч, титр РФ — 1:40. К терапии ПЗ был добавлен циклофосфан (ЦФ) в дозе 150

распадом в течение короткого времени (несколько недель) и развитием быстропрогрессирующего нефрита. Поражение верхних дыхательных путей, органа слуха и зрения

мг/сут, проведено 2 сеанса гемосорбции; отмечены уменьшение явлений ринита, нормализация температуры тела, рассасывание легочных инфильтратов. Однако несмотря

иногда могут быть минимальными, но в ряде случаев висцеральным поражениям предшествуют тяжелые деструктивные изменения дыхательных путей, пансинусит или

на проводимую поддерживающую терапию (10 мг/сут ПЗ и 100 мг/сут азатиоприна) осенью 1986 г. возникает обострение заболевания: появляются стойкая субфебрильная

гранулематоз орбиты. Рецидивирующее течение наблюдается у половины больных ГВ; рецидивы могут возникать при снижении дозы или отмене медикаментов,

температура, гнойные выделения из носа, сухой кашель, при рентгенологическом исследовании выявляется полость в легких. Вновь удается добиться 2-летней ремиссии

присоединении интеркуррентной инфекции, весьма частой при этом заболевании. Рецидивы возникают в разные сроки болезни – чаще в течение первых 2 лет, однако их

заболевания с помощью ЦФ (внутрь в дозе 200 мг/cyт) и последующей поддерживающей терапии ПЗ — 10 мг/сут и азатиоприном — 50 мг/сут. В 1989 г. впервые в гранулематозный

появление не исключается и после длительной ремиссии (10—15 лет). У части больных отмечено непрерывно-рецидивирующее течение, несмотря на адекватное лечение

процесс вовлекается орган зрения: в августе отмечены ухудшение зрения на правый глаз, появление выраженной головной боли, лихорадки. Во время госпитализации по

иммунодепрессантами. В подобных рефрактерных к проводимой терапии случаях прибегают к нетрадиционному лечению (иммуноглобулином, моноклональными антителами и

месту жительства, несмотря на активную иммуносупрессивную терапию ПЗ (60 мг/сут), ЦФ (200 мг/сут), проведение 5 сеансов плазмафереза (ПА), зафиксирована полная потеря

т.д.). Проф. Н.Мухин. Что означает постоянное присутствие АНЦА в сыворотке крови пациента на фоне терапии иммунодепрессантами? Т.Бекетова. Действительно,

зрения на правый глаз вследствие атрофии зрительного нерва. Постепенно нарастает неврологическая симптоматика: появляются боль и онемение в правой половине лица

гиперпродукция АНЦА наблюдалась у нашего пациента на протяжении всех лет заболевания. Выработка АНЦА может отражать сохраняющееся напряжение иммунных

(поражение II ветви тройничного нерва), сохраняется выраженная головная боль. При обследовании в декабре 1989 г. выявлены антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) в

патологических реакций, несмотря на проводимую активную терапию. Клинически это выражалось в постепенном прогрессировании заболевания, образовании

титpe 1:32, которые в дальнейшем почти постоянно сохранялись в повышенном титре (1:32—1:64), свидетельствуя о практически непрерывном рецидивировании заболевания. В

гранулематозной ткани в области орбиты с прорастанием ее в переднюю и среднюю черепные ямки. Известно, что в некоторых случаях ГВ, даже несмотря на очень активную

связи с неэффективностью иммуносупрессивной терапии ПЗ (30 мг/сут) и ЦФ (100 мг/сут) проведено 5 сеансов гемосорбции; в результате уменьшилась головная боль и

терапию ЦФ, отмечаются частые обострения васкулита с неуклонным прогрессированием патологического процесса. Кроме того, не всегда удается проводить лечение

восстановилась функция II ветви тройничного нерва справа. До 1994 г. сохранялась клиническая ремиссия заболевания, проводилась поддерживающая терапия ПЗ и ЦФ. С

адекватной дозой ЦФ вследствие его токсического действия или развития побочных эффектов. Поэтому в последние годы все чаще обсуждаются новые подходы к лечению ГВ,

начала 1994 г. в связи с сильной головной болью проводилась пульс-терапия ЦФ (600—800 мг внутривенно капельно) на фоне поддерживающей терапии ПЗ. В 1996 г. при впервые

особенно в случае резистентности к терапии ЦФ. Имеются сообщения об эффективном применении других иммунодепрессантов: циклоспорина A, мукофенолата мофетина,

проведенной компьютерной томографии (КТ) головного мозга было выявлено объемное образование в области правой орбиты. А в конце 1998 г. при выраженном обострении,

15-деоксиспергуалина. Успешно используется внутривенное введение иммуноглобулина. Доказана важная роль цитокинов (в частности, фактора некроза опухоли — ФНО) в

которое проявлялось усилением болей в правой половине лица, птозом века, офтальмоплегией и девиацией глазного яблока кнаружи справа, т.е. вовлечением в

патогенезе АНЦА- ассоциированных васкулитов. В связи с этим проводятся испытания блокаторов ФНО (этанерцепт, инфликсимаб) у больных активным ГВ, резистентным к

патологический процесс III, IV, V, VI пар черепных нервов, при повторной КТ зафиксировано увеличение объемного образования в правой орбите. Данное обострение удалось

стандартной терапии; уже получены предварительные положительные результаты. Имеются данные о сохраняющейся в период ремиссии ГВ активации эндотелиальных

купировать проведением неоднократных курсов пульс-терапии ЦФ, в том числе в сочетании с ПЗ. Аналогичный эпизод обострения отмечен в конце 1999 г., несмотря на

клеток. Наличие хронического повреждения эндотелия может быть объяснением частых обострений васкулита. Несомненно, перспективно изучение новых терапевтических

постоянно проводимое иммуносупрессивное лечение, в том числе ЦФ в сверхвысоких дозах. С этого времени сохраняются птоз века, офтальмоплегия и девиация глазного

подходов, в основе которых лежало бы воздействие на состояние сосудистого эндотелия: например, селлсепт, блокаторы CD18/ICAM-1. Кроме того, как показали J.Cohen Tervaert и

яблока кнаружи справа. В начале 2000 г. вновь появляются изменения в легких в виде инфильтратов с распадом в верхней доле справа, а позже — в виде плотных очагов в

соавт., присутствующие в полости носа больных Staphylocjccus aureus и его суперантигены принимают активное участие в патогенезе обострений ГВ. Использование

верхушке, определяется иммунологическая активность процесса (в частности, выявляются АНЦА в титре 1:32—1:64). К терапии были добавлены сеансы ПА, а также

антибактериального назального крема, активного против St. aureus, или назначение триметоприма сульфаметазола (бисептол) позволяют уменьшить частоту

туберкулостатики (тубазид, изониазид, пиразинамид), которые больной принимал в течение 1 года, затем в противотуберкулезном диспансере по месту жительства было

обострений. Проф. Н.Мухин. Каковы частота и особенности поражения нервной системы при ГВ по данным нашей клиники? Проф. Е.Семенкова. Наиболее частой причиной,

исключено туберкулезное поражение легких. Осенью к изменениям в легких присоединяется резкое нарастание неврологической симптоматики в виде левостороннего

вызывающей появление неврологической симптоматики, было развитие псевдотумора орбиты (табл. 1), отмечавшегося у каждого 4-го пациента, у 15% из этих больных наступила

гемипареза. При КТ были выявлены разрушение крыши правой орбиты и прорастание объемного образования в переднюю и среднюю черепные ямки, отек правых лобной и

слепота (одно- или двусторонняя) вследствие атрофии зрительного нерва. У каждого 5-го пациента развилась глухота в результате гранулематозного поражения органа

височной долей. Проведенные повторная сочетанная (ПЗ + ЦФ) пульс-терапия, а также лечение сосудистыми и мочегонными препаратами были эффективны — у больного

слуха и неврита слухового нерва. Однако наиболее тяжелыми неврологическими осложнениями ГВ следует считать поражение оболочек мозга (4 случая) и развитие

сохранялся только преходящий парез левой руки. При КТ головного мозга в марте 2001 г. зафиксирована положительная динамика (исчезновение отека). В октябре 2001 г. —

внутричерепной гранулемы (у 2 пациентов). Проф. Н.Мухин. Каковы особенности поражения ЦНС у нашего пациента? Проф. В.Парфенов. Неврологические расстройства у

ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38,5°С, появление сухого кашля. В ноябре 2001 г. выявлена гранулема средней доли правого легкого. Вновь

больного впервые появились в 1989 г. в виде снижения зрения на правый глаз, полной офтальмоплегии справа и нарушений чувствительности в области правой половины лица

проводилась сочетанная (ПЗ+ЦФ) пульс-терапия до января 2002 г., а затем больной был переведен на пероральный прием ЦФ (100 мг/cyт) и метипреда (12 мг/сут). На фоне данной

вследствие компрессии соответственно зрительного (II) нерва, глазодвигательных (III, IV, VI) нервов и тройничного (V) нерва в области орбиты. В сентябре 2000 г. у больного

терапии cyбфeбрильная температура сохранялась, инфильтpaт в легких рассосался, однако с декабря 2001 г. появились эпизоды потери сознания с судорогами. При КТ в январе

развивается левосторонний центральный гемипарез с преобладанием в ноге вследствие поражения левой лобной доли, вызванного, по-видимому, распространением

2002 г. отмечена отрицательная динамика: распространение отека на левое полушарие головного мозга. Состояние расценено как эпилептический синдром в рамках

гранулематозного процесса на головной мозг и его отеком (рис. 3). Проведенное лечение ПЗ привело к восстановлению двигательных функций в левых конечностях, что

основного заболевания; к терапии был добавлен финлепсин; эпизоды судорог прекратились. В начале осени 2002 г. появились отеки голеней и стоп. Во время

могло быть вызвано снятием отека мозга. Больного периодически беспокоила головная боль, она была вторичного характера и могла быть вызвана как раздражением

госпитализации в октябре была выявлена протеинурия до 2,5 г/сут, уровень альбумина в сыворотке крови составлял 3,0 г% (норма — 3,5—5,0 г%), функция почек оставалась

ветвей тройничного нерва и оболочек головного мозга, так и повышением внутричерепного давления (внутричерепная гипертензия). С декабря 2001 г. у больного возникли

сохранной. Поражение почек расценивалось как хронический гломерулонефрит в рамках основного заболевания. К проводимой терапии ЦФ (500 мг/нед) и метипредом (12 мг/сут)

генерализованные эпилептические припадки в виде потери сознания и тонико-клонических судорог в конечностях. Применение финлепсина привело к прекращению

были добавлены пульс-терапия ПЗ (1000 мг) — 3 цикла и мочегонные препараты. К ноябрю 2002 г. постепенно нарастали отеки голеней, стоп, зафиксированы нарастание

припадков. Таким образом, у больного имелись поражение нескольких черепных нервов вследствие их компрессии в области орбиты и симптоматическая эпилепсия

протеинурии до 9,0 г/сут, снижение уровня альбумина в сыворотке крови до 2,3 г%. По месту жительства проводились инфузии растворов альбумина, мочегонная терапия.

(эпилептические припадки, вызванные очаговым поражением вещества головного мозга). Проф. Н.Мухин. Каковы причины развития васкулита ЦНС (ВЦНС) и какие

Выраженность нефротического синдрома оставалась на прежнем уровне. При очередной госпитализации в Клинику им. Е.М.Тареева в январе—феврале 2003 г. у данного

диагностические трудности возникают при его распознавании? Проф. Е.Семенкова. Различают первичные и вторичные ВЦНС. Клиническая картина всех форм ВЦНС может

больного, длительно страдающего ГВ, проводилось уточнение генеза нефротического синдрома. Первоначально с учетом прогрессирования основного заболевания

быть идентичной, включая широкий спектр неврологических проявлений: головную боль, очаговую симптоматику (ишемические инсульты), эпилептический синдром,

потребовались усиление иммуносупрессивной терапии и замена ЦФ на селлсепт (2 г/сут), однако после 15-дневного приема данного препарата развилась диарея, в связи с

геморрагические инсульты, спутанность сознания, расстройства памяти. Все эти симптомы и синдромы неспецифичны и могут маскироваться разнообразными

чем селлсепт был отменен и возобновлена терапия ЦФ (500 мг/нед). Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки прямой кишки выявило отложения

заболеваниями (атеросклерозом, вирусным энцефалитом, туберкулезом, тяжелой формой мигрени, рассеянным склерозом). Среди первичных (или изолированных) ВЦНС

вторичного (АА) амилоида в стенках мелких сосудов мышечной пластинки и по ходу базальной мембраны железистого эпителия. В связи с выявлением АА-амилоидоза

выделяют: гранулематозный ангиит ЦНС, доброкачественную ангиопатию ЦНС и так называемую атипичную форму ВЦНС. Вторичные ВЦНС могут развиваться в ходе самых

возникло предположение о его возможном паранеопластическом генезе, в связи с чем определяли уровень онкомаркеров в сыворотке крови, были проведены ирригоскопия,

различных заболеваний: системных заболеваний соединительной ткани, изолированного гранулематозного и гигантоклеточного ангиита, дерматологических синдромов,

КТ брюшной полости и почек, урологическое обследование, однако данных, подтверждающих онкологический процесс, не получено. С учетом результатов КТ,

инфекционных заболеваний, в ответ на воздействие токсинов и лекарств (табл. 2). Для всех этих заболеваний разработаны схемы лечения, а поражение ЦНС лечится в рамках

свидетельствующих о наличии объемного образования, в марте 2003 г. больной был проконсультирован главным невропатологом ЦКВГ, который с учетом отсутствия

основного заболевания. Частота и выраженность поражения нервной системы варьирует при разных заболеваниях. Так, при ГВ и узелковом панартериите может

общемозговой, оболочечной и нарастания очаговой неврологической симптоматики, результатов магнитно-резонансной терапии (МРТ) головного мозга (отсутствие

поражаться как центральная, так и периферическая нервная система, а для болезни Бехчета характерно вовлечение только ЦНС. Основным механизмом неврологической

солидного очага) заключил, что данных за озлокачествление церебрального процесса нет. Был также исключен туберкулез. Особенностью данного наблюдения является

дисфункции при васкулитах является тканевая ишемия. Клинические проявления ишемии могут быть как преходящими, так и длительными. Множественные мононевриты,

длительное непрерывнорецидивирующее течение ГВ с неоднократными обострениями легочного процесса (в виде образования инфильтратов с распадом), прогрессированием

полинейропатии и инсульты являются частым осложнением энцефалопатии, краниальной нейропатии и брахиальной плексопатии. Клиническая картина ВЦНС разнообразна.

поражения орбиты с распространением гранулемы в ретроорбитальную область и ЦНС (несмотря на постоянно проводимую терапию иммунодепрессантами) и развитием такого

Он может проявляться изолированной церебральной симптоматикой (головная боль, менингеальные симптомы, энцефалопатия, психиатрические синдромы, параличи

осложнения, как вторичный амилоидоз с поражением почек и кишечника. Проф. Н.Мухин. Анализируя течение заболевания у нашего пациента, можно выделить следующие

черепных нервов, эпилептический синдром, инсульты), нейропатией или миопатией, мультиорганным поражением, неспецифическими системными симптомами и их сочетанием.

особенности. 1. Типичное для ГВ начало болезни с поражения верхних дыхательных путей (некротический ринит) с перфорацией носовой перегородки и рецидивирующими

Наиболее часто наблюдаются ментальные расстройства, головная боль, нарушения сознания, параличи, амиотрофии и расстройства зрения. Диагностика ВЦНС сложна, так

инфильтратами в легких с распадом и временным положительным эффектом при лечении ПЗ и ЦФ. Диагноз подтвержден при биопсии слизистой оболочки носа, выявившей

как в круг дифференциально- диагностического поиска включаются многие заболевания, проявляющиеся инсультами и эмболиями, инфекционные заболевания, рассеянный

характерные гистологические изменения. 2. Длительность наблюдения (в течение 23 лет) и непрерывнорецидивирующее течение заболевания, несмотря на активное лечение

склероз. Информативным, но опасным методом диагностики является биопсия, которая позволяет исключить прежде всего инфекционные заболевания, опухоли. Однако она

иммунодепрессантами, включая повторные курсы пульс-терапии и экстракорпоральные методы лечения (ПА). 3. Особенностью данного наблюдения следует считать

не всегда дает основания для диагностики васкулита. Несмотря на то что до настоящего времени биопсия считается “золотым стандартом” ВЦНС, в 25% случаев отмечаются

вторичное вовлечение ЦНС в результате прорастания гранулемы из орбиты в переднюю и среднюю черепные ямки с многообразной неврологической симптоматикой —

ложноотрицательные результаты. Церебральная артериография — также инвазивный метод диагностики ВЦНС, классическими ангиографическими проявлениями которого

поражением черепных нервов, эпилептическим синдромом, гемипарезом, сопровождавшимся жестокой головной болью, атрофией зрительного нерва, энофтальмом. Хотелось

являются симптом “четок” (чередование расширения и сужения сосуда), аневризмы и другие повреждения кровеносных сосудов. Однако изолированная артериография не

бы остановиться подробнее на проблеме ГВ в целом и с учетом особенностей заболевания у нашего больного обсудить варианты течения болезни, уделив особое внимание

позволяет подтвердить диагноз ВЦНС, так как многие ангиографические признаки васкулита неспецифичны. В то же время ангиографическую картину при других

особенностям поражения нервной системы и дифференциального диагноза с первичным васкулитом ЦНС. Проф. Е.Семенкова. Принято различать локальный, ограниченный и

состояниях (например, при спазме сосудов) бывает сложно дифференцировать с васкулитом. До внедрения биопсии и ангиографии в диагностике ВЦНС широко

генерализованный варианты ГВ (рис. 2). При локальном ГВ патологические изменения ограничиваются чаще всего верхними дыхательными путями. Болезнь начинается с

использовались такие методы, как исследование спинномозговой жидкости, КТ и МРТ. Однако эти методы имеют ограниченное диагностическое значение, подтверждая

длительного гнойного насморка, носовых кровотечений. Больные лечатся у отоларинголога по поводу хронического синусита, им проводят повторные пункции или

поражение ЦНС, но не позволяя выявить причину имеющихся изменений, в то время как характер терапии определяется особенностями основного заболевания. Наиболее

радикальные операции на пазухах носа. Обычно и консервативное, и хирургическое лечение оказывается безрезультатным; происходят разрушение носовой перегородки,

чувствительным методом является МРТ. Проф. Н.Мухин. Таким образом, поражения нервной системы при системных васкулитах весьма разнообразны: может вовлекаться как

деформация носа. В период деструктивных изменений отмечается повышение температуры тела, нарастают слабость, потеря массы тела; определяются лабораторные

ЦНС, так и периферическая нервная система. Иногда эти патологические явления становятся ведущими в клинической картине и требуют дифференциального диагноза с

признаки активности заболевания — увеличение СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемия, анемия. Гранулематоз орбиты в ряде случаев протекает изолированно, без

широким спектром заболеваний другой этиологии. Важным фактором в распознавании ГВ является сочетание неврологической симптоматики с поражением других органов и

общевоспалительных проявлений и без поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Дифференциальный диагноз проводится, как правило, с опухолью, и

систем (весьма характерным для данной нозологической формы), наличием лихорадки, диспротеинемии, иммунологических маркеров (с-АНЦА). Имеют значение также

только гистологическое исследование, при котором обнаруживают картину острого или хронического гранулематозного воспаления и васкулита, позволяет установить

результаты гистологического и ангиографического исследования, КТ и МРТ. Только комплексный подход позволяет распознать болезнь на начальном этапе, назначить

правильный диагноз. В нашем наблюдении гранулематоз орбиты

адекватную терапию и тем самым существенно повлиять на прогноз заболевания в целом.