больных, пентоксифиллина, крови, артерий, сосудистой

Патогенетический подход к лечению больных с вертебробазилярной недостаточностью

Одна из наиболее распространенных форм цереброваскулярной патологии — вертебробазилярная недостаточность (ВБН) — представляет собой обратимое нарушение

клинических условиях доказана способность препарата оказывать выраженное положительное влияние на состояние микроциркуляции. Изменение реологических свойств

функций мозга, обусловленное уменьшением кровоснабжения зоны васкуляризации позвоночных и основной артерий. Нередко эпизоды острой церебральной ишемии

крови связано, в первую очередь, с повышением деформируемости эритроцитов, а также со снижением вязкости цельной крови и дезагрегацией тромбоцитов. Своей

(транзиторная ишемическая атака — ТИА, малые инсульты) развиваются на фоне медленно прогрессирующего поражения головного мозга сосудистой этиологии, что дает

способностью оказывать влияние на функциональные свойства эритроцитов пентоксифиллин отличается от большинства известных антиагрегантов. Одновременно

основание рассматривать ВБН как клинический вариант дисциркуляторной энцефалопатии. Среди ведущих причин ВБН большое значение придают стенозирующему

препарат оказывает положительное воздействие на состояние гемодинамики вследствие вазодилатации со снижением общего и регионарного периферического

поражению магистральных артерий головы, в первую очередь — экстракраниального отдела позвоночных, подключичных и безымянных артерий. Как правило, нарушение их

сосудистого сопротивления, возрастанием систолического и минутного объема сердца без значительного изменения частоты сердечных сокращений. Таким образом,

проходимости обусловлено атеросклеротическим поражением. Наиболее уязвимыми оказываются I (от начала артерии до ее входа в костный канал поперечных отростков С6-

пентоксифиллин: 1) оказывает влияние на состояние сосудистой стенки, активируя выработку простациклина, устраняет сосудистый спазм; 2) вызывает снижение уровня

и С5-позвонков) и IV сегменты (фрагмент артерии от места прободения твердой мозговой оболочки до слияния с контралатеральной позвоночной артерией в области между

фибриногена, активности адгезии и агрегации тромбоцита, что существенно снижает риск тромбообразования; 3) повышает эластичность и снижает агрегационную

мостом и продолговатым мозгом, непосредственно перед местом формирования основной артерии) [35]. Относительно реже имеет место двустороннее поражение позвоночных

способность эритроцитов. Препараты пентоксифиллина длительно и успешно используются в лечении большого числа заболеваний. Многочисленными экспериментальными

артерий, течение заболевания при этом характеризуется высоким риском развития ишемического инсульта [33]. Риск развития ВБН повышается при наличии врожденных

и клиническими исследованиями установлена его способность увеличивать кровоток в различных сосудистых системах. Исследованиями последнего десятилетия были

особенностей строения сосудистой системы головного мозга — аномальное отхождение позвоночных артерий, их гипо- или аплазия, патологическая извитость

выявлены новые свойства, присущие препарату. Установлено, что в терапевтических дозировках он ингибирует активность циркулирующих мононуклеаров, нейтрофилов и

позвоночных артерий, незамкнутая конфигурация виллизиева круга, ограничивающая возможности коллатерального кровоснабжения в условиях поражения магистральной

Т-лимфоцитов, а также снижает синтез провоспалительных цитокинов [18, 30]. Именно с указанными свойствами, а не только со способностью коррекции реологических

артерии [1, 22]. Относительно менее частая причина ВБН — воспалительное поражение сосудистой стенки (болезнь Такаясу и другие артерииты). Вследствие дефекта

свойств крови может быть связано его протективное действие на различные ткани, в том числе — на головной и спинной мозг в условиях острой ишемии [20,

сосудистой стенки возможно ее расслоение, риск которого резко возрастает в условиях травматизации [17]. Определенную роль в патогенезе ВБН может играть

31]. Фармакокинетика пентоксифиллина характеризуется высокой абсорбцией при приеме внутрь. Отличительные особенности пролонгированной формы — непрерывное

экстравазальная компрессия позвоночных артерий вследствие воздействия патологически измененных шейных позвонков при спондилезе, спондилолистезе. К ВБН

высвобождение препарата и его равномерная абсорбция. При пероральном приеме происходит образование двух основных фармакологически активных метаболитов:

предрасполагают также сдавление подключичной артерии гипертрофированной лестничной мышцей, гиперплазированными поперечными отростками шейных позвонков. В

1-5-гидроксигексил-3,7-диметилксантина (метаболит I) и 1-3-карбоксипропил-3,7-диметилксантина (метаболит V), концентрация которых в плазме крови соответственно в 5 и 8 раз

патогенезе различных форм церебральной ишемии, в частности ВБН, исключительное значение имеет активация процессов тромбообразования. Формирование пристеночного

выше, чем пентоксифиллина. Максимальная концентрация препарата при пероральном приеме наблюдается через 1 ч, а для пролонгированных форм — через 2—4 ч. Практически

тромба в просвете артерии, происходящее, как правило, в области атеросклеротической бляшки, способно приводить к значительному уменьшению просвета сосуда,

весь препарат (до 94%) выводится почками в виде метаболитов. При нарушении функции печени отмечается удлинение периода его полувыведения и повышение

вследствие чего развивается фокальная ишемия, манифестирующая очаговым неврологическим дефицитом. Так, нарастание тромбоза позвоночной артерии может

биодоступности. Выраженное положительное влияние на реологические свойства крови, а также способность снижать регионарное сосудистое сопротивление привели к

проявляться клинической картиной ТИА в вертебробазилярной системе [7]. У отдельных пациентов, в частности молодого возраста, причиной повышенного

активному применению препарата при различных формах ишемического инсульта [2]. Данной проблеме посвящены многочисленные исследования. В 2004 г. были представлены

тромбообразования бывает антифосфолипидный синдром [26]. Один из механизмов развития ВБН — изменение реологических свойств крови — повышение ее вязкости,

результаты мета-анализа 5 сопоставимых по дизайну, рандомизированных, плацебоконтролируемых исследований, проведенных с участием 763 пациентов, получавших

увеличение агрегационной способности тромбоцитов, нарушение деформируемости эритроцитов [9]. Широкое использование в клинической практике УЗДГ-мониторирования

пентоксифиллин и иные производные ксантинов (пропентофиллин, пентифиллин). Оказалось, что риск наступления у них летального исхода на протяжении первых 4 нед

сигналов, свидетельствующих о прохождении по сосуду микроэмболов, подтверждает значимость мелких артерио-артериальных эмболий, субстратом которых являются

заболевания был несколько ниже, чем у лиц, получавших плацебо (OR=0,64, при 95% ДИ 0,41—1,02); при этом в одном из исследований было установлено значительное снижение

скопления клеточных элементов, как одной из причин ишемического поражения мозгового вещества. Нарушения реологических свойств крови часто ассоциированы с

летальности. Применение пентоксифиллина в острой стадии заболевания не оказывало существенного влияния на отдаленные исходы инсульта (OR=0,70, при 95% ДИ 0,13 — 3,68).

атеросклеротическим стенозирующим поражением экстракраниального отдела магистральных артерий головы. Клиническая картина ВБН может быть весьма вариабельной,

Авторы отмечают несомненный положительный эффект пентоксифиллина, превосходящий эффект остальных препаратов, однако в силу различий в дизайне исследований (в

вследствие чего данное патологическое состояние не всегда правильно распознается. Характерно сочетание типичных жалоб и объективной неврологической

частности, различий в критериях эффективности) результаты не могут быть полностью сопоставимыми, что делает необходимым проведение новых исследований

симптоматики, свидетельствующих о поражении мозговых структур в зоне васкуляризации вертебробазилярной системы. Поскольку заболевание может проявляться

[8]. Широкое применение пентоксифиллин получил в лечении пациентов с различными формами хронических прогрессирующих расстройств мозгового кровообращения

изолированными ТИА, неврологическая симптоматика определяется лишь во время эпизода острой церебральной ишемии. Врач далеко не всегда может осмотреть больного в

(дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция, хроническая ишемия мозга). Для систематизированного обзора, посвященного оценке влияния препарата на темпы

этот момент, поэтому приходится основываться преимущественно на данных расспроса больного и исключительно тщательном изучении анамнестических сведений. Если

прогрессирования сосудистой деменции, из 20 опубликованных исследований было отобрано 4, сопоставимых по дизайну и отвечающих требованиям доказательной медицины

эпизоды острой церебральной ишемии развиваются на фоне сформировавшейся дисциркуляторной энцефалопатии, неврологический дефицит выявляется и в межприступном

(рандомизированные, проведенные двойным слепым методом с применением плацебо). Все исследования позволили установить положительный эффект препарата, причем

периоде. Одна из наиболее частых жалоб при ВБН — остро возникающее головокружение, обусловленное морфофункциональными особенностями кровоснабжения

выраженность и достоверность различий возрастали при использовании более жестких критериев диагностики сосудистой деменции [32]. Недавно была разработана и

вестибулярного аппарата, весьма чувствительного к ишемии. Головокружение, как правило, носит системный характер; появляется ощущение вращения или прямолинейного

активно внедряется в повседневную практику особая ретардированная форма пентоксифиллина — вазонит® ретард 600. Этот препарат обеспечивает непрерывное

движения окружающих предметов или собственного тела, сохраняющееся на протяжении срока от нескольких минут до часов. Головокружение обычно сопровождается

высвобождение активного вещества и его равномерное всасывание из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация пентоксифиллина и его активных

вегетативными расстройствами — тошнотой, рвотой, гипергидрозом, изменением частоты сердечных сокращений. Нередкий симптом — одностороннее снижение слуха —

метаболитов в плазме достигается через 3—4 ч и сохраняется на терапевтическом уровне около 12 ч, что позволяет принимать препарат всего 2 раза в сутки. В

нейросенсорная тугоухость. Внезапно появляющееся системное головокружение, в особенности в сочетании с остро развившейся односторонней глухотой и ощущением

амбулаторно-поликлинической сети Москвы был проведен анализ эффективности использования высоких доз пентоксифиллина (вазонита) для лечения больных с

шума в ухе, является характерным проявлением инфаркта лабиринта. В отдельных случаях головокружение носит несистемный характер, пациент испытывает ощущение

последствиями нетяжелых инсультов. 55 больных получили курс вазонита по 1200 мг/сут в течение 1 мес. Вазонит® ретард (таблетки) пациенты принимали внутрь после еды

проваливания, укачивания, зыбкости окружающего пространства. С течением времени интенсивность головокружения может ослабевать, однако очаговые симптомы

утром и вечером, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. В группе сравнения 65 больных того же возраста и с такой же тяжестью неврологического

(нистагм, атаксия) становятся более выраженными и приобретают стойкий характер. С головокружением нередко сочетаются нарушения равновесия в виде ощущения

заболевания получали трентал также в дозировке по 1200 мг/сут (по 400 мг 3 раза в день). До и после курса лечения больные проходили стандартное комплексное обследование

дисбаланса при стоянии и ходьбе. Система поддержания равновесия, интегрирующая деятельность вестибулярного, зрительного, проприоцептивного и тактильного

с использованием неврологических и нейропсихологических оценочных шкал, исследование реологических свойств крови. В комплексную оценку входили: определение

анализаторов, имеет тесные связи с различными структурами головного мозга [5], чем и обусловлены выраженные эмоциональные расстройства у больных с ощущением

неврологического статуса с использованием оценочных шкал Бартель и Маттью; нейропсихологическое исследование по шкале MMSE (минимальные мозговые дисфункции),

головокружения и нарушением равновесия. Хорошо известно, что ощущение головокружения больные переносят плохо, особенно при его сочетании с прочими

шкале Бека и тесту Векслера; определение изменений в качестве жизни больных (см. таблицу). В обеих группах были отмечены позитивная динамика ряда неврологических

неврологическими расстройствами — нарушениями координации, снижением слуха, ощущением шума в ушах (что нередко встречается при расстройствах кровообращения в

показателей, снижение уровня фибриногена в крови. Интересно отметить, что у женщин депрессия после инсульта встречается чаще, но позитивный антидепрессивный

вертебробазилярной системе). У лиц с дисциркуляторной энцефалопатией, страдающих головокружением, достоверно чаще наблюдаются тревожные и депрессивные

эффект, как правило, более выражен. Динамика всех показателей была чуть более заметной на фоне приема вазонита, но единственным статистически достоверным

расстройства. Головокружение, даже не сопровождающееся значимыми для повседневной деятельности нарушениями равновесия и координации, приводит не только к

различием явилось достоверное повышение индекса MMSE в группе больных, получавших вазонит. Это позитивное воздействие высоких доз пентоксифиллина на

эмоциональным нарушениям, но и к существенному снижению качества жизни. Очаговая неврологическая симптоматика у больных с ВБН проявляется сочетанием

нейропсихологические функции имеет ряд подтверждений в литературе: отмечено улучшение памяти, внимания, других когнитивных функций, особенно у пожилых [23—25].

пирамидных, вестибулярных, чувствительных и зрительных расстройств и симптомов нарушения функции черепных нервов. Комбинация указанных признаков и степень их

Максимальная эффективность пентоксифиллина при хронической недостаточности мозгового кровообращения, заключавшаяся в замедлении прогрессирования когнитивных

выраженности определяются особенностями локализации и размеров очага поражения, возможностями коллатерального кровообращения. Двигательные нарушения у

нарушений, наблюдалась у пациентов с мультиинфарктной деменцией, но не с другими ее типами [29]. Все это привлекает особое внимание и требует дальнейшего

больных с расстройствами кровообращения в вертебробазилярной системе обусловлены поражением пирамидных путей, мозжечка и связанных с ним мозговых структур,

изучения. Одним из важнейших факторов риска развития как острых, так и хронических сосудистых поражений головного мозга является сахарный диабет (СД), вызывающий

участвующих в организации сложных двигательных актов, и проявляются центральным парезом, динамической атаксией. Выраженность парезов может варьировать по

тяжелое поражение артериального русла [3, 12, 21]. Особенно неблагоприятно сочетание СД и артериальной гипертензии (АГ). Многочисленными исследованиями установлена

распространенности (от моно- до тетрапареза) и степени нарушения двигательных функций (чаще — парез, реже — плегия). У некоторых больных появление динамической

эффективность применения пентоксифиллина с целью замедления прогрессирования поражения мозговой ткани. Эффективность лечения во многом определяется качеством

атаксии в конечностях сопровождается возникновением интенционного тремора, нарушений походки, а также статической атаксии в виде нарушения способности сидеть

контроля уровня глюкозы крови и функций внутренних органов, в первую очередь — сердца и почек. В соответствии с положениями целого ряда международных и

или стоять (астазия, абазия). Среди сенсорных расстройств преобладают проявления снижения чувствительности с развитием гипо- или анестезии, реже возникают

региональных рекомендаций по коррекции АД у больных СД, в особенности с поражением почек, наиболее предпочтительны антигипертензивные препараты из групп

парестезии. Распространенность их разнообразна, обычно в процесс вовлекаются кожные покровы конечностей и лица. Зрительные нарушения могут протекать по типу

ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II [13, 27]. Аналогичная тактика рекомендована Комитетом экспертов Всероссийского научного общества

выпадения полей зрения (скотомы или гомонимная гемианопсия), фотопсий или, реже, — зрительной агнозии. Поражение мозгового ствола характеризуется нарушением

кардиологов [6]. В последние годы установлено ренопротективное действие пентоксифиллина, в том числе и у больных СД. Механизмы подобного эффекта сложны и

функции черепных нервов в виде глазодвигательных расстройств (диплопия, сходящееся или расходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали),

окончательно не расшифрованы, однако есть основания полагать, что они реализуются вследствие ингибирующего влияния на процессы клеточной пролиферации,

недостаточности мимической мускулатуры (периферический парез лицевого нерва), бульбарного (псевдобульбарного) синдрома. Возможно сочетание перечисленных

подавления выработки медиаторов воспаления [19]. Авторы отметили выраженное уменьшение протеинурии в результате монотерапии пентоксифиллином. В последующем было

симптомов. Считается, что одновременное появление двух и более из них убедительно свидетельствует в пользу ТИА в вертебробазилярной системе. Периферическое

проведено сравнительное рандомизированное исследование применения каптоприла и пентоксифиллина у 130 больных (по 65 в каждой группе) СД с нормальным уровнем АД [28]. В

поражение черепных нервов может сочетаться с проводниковыми двигательными и сенсорными расстройствами в рамках альтернирующих синдромов (вследствие большого

качестве критерия эффективности лечения использовался уровень микроальбуминурии. По завершении 6-месячного курса терапии оказалось, что нефропротективные

количества функционально значимых образований в мозговом стволе и значительной вариабельности его кровоснабжения встречающиеся в клинике альтернирующие

свойства пентоксифиллина полностью сопоставимы с таковыми у ингибитора АПФ. Полученные данные требуют подтверждения в условиях мультицентрового двойного

синдромы далеко не всегда полностью соответствуют своим эпонимическим названиям). Относительно реже встречаются синдромы изолированной утраты функций в рамках

слепого исследования, однако они должны быть учтены при выборе терапевтической тактики у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне АГ и СД. Большой

ВБН, соответствующие клинической и морфологической картине лакунарного инфаркта с развитием изолированного гемипареза. Следует учитывать также возможность

интерес привлекает возможность применения ретардных форм пентоксифиллина, в частности вазонита, у больных с расстройствами кровообращения в вертебробазилярной

сочетанного поражения мозговых структур, кровоснабжающихся из систем сонных и позвоночных артерий. В этой ситуации ВБН может являться одним из синдромов

системе, в том числе при ишемическом поражении различных отделов слухового и вестибулярного анализаторов. Так, результаты плацебоконтролируемого 4-недельного

диффузного сосудистого поражения головного мозга в рамках дисциркуляторной энцефалопатии. Современные представления о патогенезе расстройств мозгового

исследования применения пентоксифиллина в дозе 1800 мг/сут у 60 больных с односторонним острым ишемическим поражением внутреннего уха позволили отметить

кровообращения, в частности ВБН, являются основанием для выбора оптимальной терапевтической тактики, учитывающей конкретные механизмы развития заболевания.

достоверное восстановление нарушенных функций, сочетающееся с достоверным повышением локального кровотока [15]. В другой серии наблюдений из 24 пациентов с остро

Основные направления предупреждения эпизодов острой церебральной ишемии и прогрессирования энцефалопатии — коррекция уровня АД, систематическое назначение

возникшей односторонней сенсоневральной тугоухостью сосудистой этиологии положительный эффект был отмечен у 18 при применении пентоксифиллина как в режиме

антиагрегантных препаратов, воздействие на липидный и углеводный обмен. В настоящее время активно изучается возможность влияния на механизмы нейропротекции,

монотерапии, так и в комбинации с невысокими дозами кортикостероидов [11]. Положительный эффект указанной комбинации отмечали и другие авторы [10, 14, 16], однако

активизации нейротрофических влияний на мозговую ткань с целью как компенсации имеющегося неврологического дефицита, так и замедления темпов прогрессирования

необходим анализ результатов рандомизированных многоцентровых исследований, который бы позволил аргументированно высказаться о целесообразности ее широкого

дисциркуляторной энцефалопатии [3, 4]. При наличии соответствующих показаний, в частности у больных с высоким риском кардиоэмболий, необходимо применение непрямых

применения. Необходимо отметить, что положительный эффект наблюдался только при сосудистом характере поражения и отсутствовал при другой этиологии слуховых

антикоагулянтов. При гемодинамически значимом стенозирующем поражении магистральных артерий головы следует обсудить возможности хирургической коррекции

расстройств, в частности при травме внутреннего уха [34]. При назначении вазонита необходимо учитывать возможность потенцирования действия лекарственных

нарушений. Для лечения пациентов с ВБН широко используются препараты, купирующие эмоциональные расстройства, облегчающие выраженность наиболее тягостных для

средств, влияющих на свертывающую систему крови (непрямые и прямые антикоагулянты, антиагреганты), антибиотиков (в том числе цефалоспоринов — цефамандола,

пациента проявлений заболеваний. Следует, однако, учитывать, что, обеспечивая улучшение самочувствия, позволяя повысить качество жизни больных, такие препараты не

цефаперазона, цефотетана, вальпроевой кислоты). Возможно также повышение эффективности некоторых гипотензивных препаратов, инсулина и пероральных

оказывают существенного воздействия на течение заболевания и его исход, в связи с чем их целесообразно сочетать с патогенетической терапией. Значительный интерес

сахарпонижающих препаратов. Циметидин повышает концентрацию вазонита в плазме крови (риск возникновения побочных эффектов). Совместное назначение вазонита с

вызывает применение препаратов, оказывающих воздействие как на состояние микроциркуляции, так и на артериальное звено церебральной гемодинамики. Один из них —

другими ксантинами может приводить к чрезмерному эмоциональному возбуждению, тахикардии, нарушению сна. Важное преимущество пролонгированной формы —

вазонит (международное название — пентоксифиллин) — производное метилксантина. Его основные фармакологические эффекты связаны со способностью неспецифического

возможность двукратного приема в сутки, что очень важно для пожилых пациентов, больных с нарушениями когнитивных функций, у которых возможны нарушения режима

угнетения активности фосфодиэстеразы 4-го типа, что приводит к повышению содержания циклической 3,5 АМФ в тромбоцитах и эритроцитах наряду со снижением

приема лекарственных средств. Благодаря отсутствию выраженного ульцерогенного действия препарат может применяться при патологии желудочно-кишечного тракта,

внутриклеточной концентрации ионов кальция. Кроме того, пентоксифиллин обладает способностью блокировать аденозиновые рецепторы. Как в экспериментальных, так и

непереносимости прочих антиагрегантов. Представленные данные дают основания для оптимизма в отношении использования вазонита у больных с хроническими

в

прогрессирующими формами цереброваскулярной патологии, в частности с ВБН.