печени, цирроза, развития, гепатита, является

Гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза печени в исходе хронического гепатита d

алюминиевые радиаторы отопления.

Е.Ерошенко. Больная Г., 56 лет (рис. 1). В течение жизни перенесла неоднократные хирургические вмешательства (удаление родимых пятен, липом, фибролипомы молочной

болезни печени большинство авторов связывают с высокой частотой инфицированности данных больных HВV и HСV. Ряд факторов внешней среды также способствует развитию

железы, аппендэктомия). Считает себя больной с лета 2002 г., когда впервые отметила увеличение живота в объеме, в сентябре появились отеки нижних конечностей,

ГЦК. Из микотоксинов наибольшим канцерогенным эффектом обладает афлатоксин, вырабатываемый плесневым грибком Aspergillus flavis. Афлатоксин, содержащийся в плесени,

нарастающая общая слабость, носовые кровотечения. В январе 2003 г. госпитализирована в терапевтический стационар. Отмечены анемия, лейко- и тромбоцитопения,

может попасть в пищевые продукты и явиться причиной развития ГЦК. Нередко, как и алкоголь, афлатоксин является коканцерогеном HBV и HCV. Проф. Н.Мухин. Как уже

небольшой цитолиз (повышение активности АЛТ в 1,5 раза), снижение протромбинового индекса (75%), альбумина (2,9 г/дл), при эзофагогастродуоденоскопии выявлены

указывалось, в данном клиническом наблюдении отмечалась хроническая HDV-инфекция на стадии цирроза печени. Каковы особенности течения хронического гепатита

варикозно-расширенные вены пищевода I степени. Впервые обнаружен HBsAg. Диагностирован цирроз печени в исходе хронического гепатита В с синдромами портальной

D? Д.Абдурахманов. HDV представляет собой РНК-вирус, отличительным признаком которого является способность размножаться и поражать печень человека только в

гипертензии, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности. Терапия мочегонными средствами (верошпирон, фуросемид) обусловила значительное уменьшение

присутствии HBV. Поражение печени наблюдается при коинфекции вирусами гепатита В и D (когда оба вируса одновременно попадают в организм) и суперинфицировании HDV

отечно-асцитического синдрома. В связи с явлениями гиперспленизма назначали преднизолон (10 мг/сут) с постепенным снижением дозы и отменой препарата. В мае и

(когда D-вирус наслаивается на уже существующую в организме хроническую HBV-инфекцию). При коинфекции хронический гепатит D развивается в 5—10% случаев, при

декабре 2003 г. в связи с рецидивами отечно-асцитического синдрома — повторные госпитализации: проводилась терапия мочегонными препаратами (верошпирон — 200 мг/сут,

суперинфицировании — в 90% случаев. Суперинфицирование HDV значительно ухудшает течение хронической HBV-инфекции, быстрее развиваются цирроз печени и его

фуросемид — 40 мг/сут), из-за цитопении периодически назначали преднизолон парентерально с временным положительным эффектом — уменьшение отечно-асцитического

осложнения. Установлено, что при хроническом гепатите D ГЦК развивается в 3 раза чаще, чем при моноинфекции HBV. Выделяют 3 основных клинических варианта течения

синдрома, улучшение показателей периферической крови. Впервые госпитализирована в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М.Тареева в

хронического гепатита В с D-агентом (хронический гепатит D). Довольно редко отмечается быстропрогрессирующее течение с развитием декомпенсации и печеночной

декабре 2003 г. для уточнения диагноза и лечения. Подтверждено наличие цирроза печени с синдромами портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

недостаточности — в сроки от нескольких месяцев до 2 лет (в 5—10% случаев, главным образом у наркоманов, практикующих инъекции наркотиков, при этом часто выявляют

При вирусологическом тестировании при положительном НВsАg HBV ДНК в сыворотке крови не обнаружена, в то время как выявлены HDV-Ab и HDV РНК. Таким образом, установлена

сочетание с HCV-инфекцией). В 15% случаев наблюдается относительно благоприятное и непрогрессирующее течение болезни. Наконец, самым частым вариантом (70—80% случаев)

этиология цирроза печени — он развился в исходе хронического гепатита D. Этиотропная терапия препаратами интерферона a была невозможна из-за декомпенсации

является развитие выраженного фиброза и цирроза печени в течение нескольких лет, при этом в дальнейшем отмечается относительно стабильное течение, декомпенсация

цирроза печени. Больной подобрана диуретическая терапия комбинацией верошпирона и фуросемида, отработано лечение печеночной энцефалопатии (небольшое

наступает спустя несколько десятилетий. Поэтому всем больным хроническим гепатитом В, особенно при активном течении заболевания, показано обследование на HDV:

ограничение пищевого белка, лактулоза, L-орнитин-L-аспартат), назначены препараты урсодезоксихолевой кислоты. В последующие 1,5 года самочувствие оставалось

исследование сыворотки крови на anti-HDV и HDV РНК. Проф. Н.Мухин. Можно ли было заподозрить развитие ГЦК у нашей больной еще до прямого подтверждения наличия опухоли

удовлетворительным, периодически отмечалось нарастание отечно-асцитического синдрома, легко купировавшегося антагонистами альдостерона и петлевыми

печени с помощью УЗИ и компьютерной томографии? Э.Бурневич. Заподозрить ГЦК не всегда просто. Нередко течение ГЦК на определенном этапе бывает бессимптомным, и

диуретиками. С августа 2005 г. — ухудшение состояния: появились выраженный асцит, кожный зуд, эпизоды дегтеобразного стула. При поступлении общее состояние

опухоль может быть диагностирована при случайном обследовании. Чаще же отмечаются яркие клинические проявления: нарастающая слабость, анорексия, тошнота,

среднетяжелое. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричные; сосудистые звездочки на спине, плечах. Периферические отеки до уровня коленей, выраженный асцит.

лихорадка, боль в правом подреберье из-за прорастания и растяжения глиссоновой капсулы, похудение. Обращают на себя внимание увеличение числа телеангиэктазий,

Размеры печени по Курлову 10х8х7см, печень уплотнена. Пальпируется селезенка. Проведенное обследование показало сохранение цитопении (Нb 93—106 г/л, эр. — 3,52—3,8•1012/л,

более яркая пальмарная эритема. Не оставляет сомнения в наличии ГЦК большая, бугристая, каменистой плотности болезненная печень. Кроме этого, быстрое развитие

л. — 2,7—2,4•109/л, тромбоц. — 57—67•109/л), нарушение синтетической функции печени (гипоальбуминемия — 3,0-3,1 г/дл, снижение уровня холинэстеразы — 951—1035 Ед/л,

желтухи, появление и нарастание асцита до степени диуретико-резистентного, тем более геморрагический его характер — фактически однозначные признаки развития

протромбиновый индекс — 75%, мягкая степень печеночной энцефалопатии), синдром портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, расширение воротной и селезеночной

ГЦК. Нередко возникновение и развитие ГЦК сопровождается необъяснимым прогрессирующим ухудшением стабильного до этого цирроза печени, возникновением синдрома

вен по данным УЗИ, варикозное расширение вен пищевода II степени). Проводилась терапия верошпироном (150 мг/сут), фуросемидом (40 мг/нед), дюфалаком (90 мл/сут),

Бадда — Киари или тромбоза портальной вены. Отчасти быстрая декомпенсация цирроза печени у нашей больной без явных на то причин позволила заподозрить ГЦК еще до

преднизолоном (8,75—2,5 мг/сут), урсофальком 750 мг/сут, анаприлином (40 мг/сут). Удалось полностью купировать отечно-асцитический синдром, нивелировать проявления

выполнения УЗИ. Важно помнить, что иногда в рамках ГЦК возможно развитие паранеопластического синдрома: гипертрофической остеоартропатии, карциноидного

печеночной энцефалопатии. При УЗИ органов брюшной полости обращено внимание на участок сниженной эхогенности диаметром 4—5 см (рис. 2). Спиральная компьютерная

синдрома, феминизации, полицитемии, реже — гиперкальциемии, гипогликемии, коагулопатии, гипертиреоидизма, псевдопорфирии. Для максимально раннего

томография подтвердила наличие очагового поражения печени диаметром 45 мм (рис. 3). Несмотря на нормальный уровень a-фетопротеина (4,43—1,46 нг/мл), генез образования не

распознавания ГЦК в последние годы мировым сообществом гепатологов принят стандарт скринингового обследования лиц с угрозой развития ГЦК. Он включает выполнение

вызывал сомнения — гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Для определения дальнейшей тактики ведения больная переведена в Научный центр хирургии РАМН. Проф.

УЗИ печени в сочетании с определением уровня сывороточного ?-фетопротеина 1 раз в 6 мес. Наличие цирроза печени уже само по себе, независимо от его генеза, является

Н.Мухин. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует развитие ГЦК на фоне цирроза печени в исходе хронического гепатита D. При этом, к сожалению, имела

одним из важнейших факторов риска развития ГЦК, при этом принципиально важна этиология цирроза печени, которая может в ряде случаев выступать в роли независимого

место поздняя диагностика заболевания печени — длительно протекавший бессимптомно хронический гепатит D проявил себя только на стадии цирроза, собственно его

фактора риска развития ГЦК — наследственный дефект обмена железа (гемохроматоз), ряд болезней накопления (дефицит ?1-антитрипсина) и, несомненно, как уже

декомпенсацией. В связи с этим требуют отдельного обсуждения вопросы этиологии ГЦК, возможностей клинической и инструментальной диагностики, а также лечения. С

подчеркивалось, вирусы (особенно коинфекция) и алкоголь. Основным скрининговым тестом для ГЦК является определение уровня сывороточного ?-фетопротеина —

учетом выявленных у нашей больной маркеров HDV-инфекции необходимо остановиться на современных представлениях о хроническом гепатите D. П.Крель. Традиционно

онкофетального антигена. Необходимо учитывать, что, с одной стороны, на ранних стадиях ГЦК концентрация ?-фетопротеина может оставаться нормальной (как в данном

выделяют 2 основные группы опухолей печени — доброкачественные и злокачественные. ГЦК — наиболее часто встречающаяся среди первичных злокачественных

клиническом наблюдении), а с другой — при выраженной активности печеночного процесса и активной репарации поврежденной печеночной ткани — может отмечаться

новообразований печени опухоль. Она составляет 95% всех гепатоцеллюлярных, билиарных и мезодермальных злокачественных новообразований печени. Уже длительное

преходящее повышение уровня a-фетопротеина в сыворотке крови, снижающееся до нормальных цифр при купировании активности воспаления печени (острый вирусный

время (с 1978 г.) используется унифицированная морфологическая классификация ГЦК (табл. 1). Кроме того, ГЦК по степени дифференцировки делятся на высоко-, умеренно-,

гепатит, фульминантный гепатит, атака острого алкогольного гепатита, выраженное обострение хронического гепатита или цирроза печени). Диагноз ГЦК

низкодифференцированные и недифференцированные. Возможен инфильтративный рост опухоли, однако чаще ГЦК представлена узловым типом, причем как мононодулярным,

верифицируется с помощью дополнительных исследований, в первую очередь УЗИ. Особую ценность представляет допплерография, поскольку опухолевая ткань

так и мультинодулярным вариантами. Редко встречается смешанный тип роста ГЦК. Наиболее тщательно установить стадию ГЦК можно по системе ТNM (табл. 2), однако ее

гиперваскуляризирована. Ценную информацию в дополнение к УЗИ дает компьютерная томография (в том числе спиральная) с контрастированием, магнитно-резонансная

использование требует серьезного диагностического процесса. Т.Лопаткина. Как правило, ГЦК развивается на фоне цирроза печени, как и у нашей больной. Еще в 1940 г.

томография. С помощью этих методов можно получить представление о наличии опухолевых узлов, их размере, количестве и расположении, а также важную информацию о

П.Г.Сергиевым, Е.М.Тареевым и соавт. была описана хронологическая последовательность событий в печени: острый вирусный гепатит > хронический гепатит > цирроз печени

состоянии воротной вены и печеночных вен (опасность тромбоза). Проф. Н.Мухин. Какими факторами определяется прогноз у больных ГЦК? Каковы подходы к лечению данной

> ГЦК, а Е.М.Тареев подчеркивал, что одной из основных проблем в патологии печени являются цирроз и весь комплекс его развития: острый гепатит, хронический гепатит,

опухоли печени? Т.Лопаткина. Прогноз у больных ГЦК определяется размерами опухоли (он лучший при опухоли диаметром <2 см), количеством очагов, степенью

цирроз и рак печени. ГЦК является классическим примером опухоли, ассоциированной с широко распространенными в мире хроническими инфекциями вирусов гепатита B и C

дифференцировки, возрастом больного, стадией поражения печени и степенью декомпенсации цирроза печени (по Child — Pugh). В этом отношении наиболее удобна

(HBV и HCV). Данное клиническое наблюдение подчеркивает актуальность этой проблемы, указывая на еще один гепатотропный вирус, повинный в развитии ГЦК, — вирус

классификация ГЦК K.Okuda и соавт. (табл. 3), основанная на относительно простых показателях. Важно, что, несмотря на внешнюю простоту, данный классификационный подход

гепатита D (HDV). Однако считается, что у HВsAg-положительных больных, инфицированных HDV, ГЦК развивается реже, что связывают с более тяжелым течением основной болезни,

характеризуется высокой прогностической значимостью. Есть альтернативные системы прогноза при ГЦК, например CLIP (The Cancer of the Liver Italian Program), предложенная в 1998 г. и в

приводящим к смерти до того, как успевает развиться опухоль. Связь между инфекцией HBV и ГЦК была предположена задолго до открытия в 1965 г. HBsAg и подтверждена

настоящее время все чаще используемая в клинической практике. П.Крель. Радикальным методом лечения ГЦК является только хирургический, который предусматривает

дальнейшими эпидемиологическими исследованиями в регионах с высокой распространенностью HBV-инфекции. Так, в эндемичных регионах с высоким уровнем носительства

резекцию печени или ортотопическую трансплантацию органа. Операбельность при резекции печени колеблется в пределах 3—30%. Благоприятными факторами являются

HBsAg (Африка, Юго-Восточная Азия) ГЦК встречается с частотой более 150 случаев заболевания на 100 тыс. населения в год, а в Европе и США (где уровень носительства HBsAg не

молодой возраст и удовлетворительное состояние больного. Цирроз печени не служит противопоказанием к операции, за исключением больных в стадии С по Child — Pugh. Более

превышает 1%) — только 4 случая. Среди больных ГЦК частота выявления HBsAg в Африке и Азии составляет 85—95%, а в Западной Европе и США — лишь 10—25%. В настоящее время в

успешна резекция при размере опухолевого узла < 5 см и отсутствии прорастания в сосуды. Результаты трансплантации печени при ГЦК в целом неудовлетворительные.

связи с быстрым распространением и увеличением числа инфицированных (в том числе и на стадии цирроза печени) все более важную роль в развитии ГЦК в странах Европы и

Высока непосредственная послеоперационная летальность. При выживании больного после операции в дальнейшем часто наблюдаются рецидивы опухоли в трансплантате и

в США играет HCV. Однако канцерогенез при HBV- и HCV-инфекции различен. HBV является ДНК-содержащим вирусом, поэтому способен интегрироваться в хромосомную ДНК хозяина. В

метастазы, чему способствует проводимая после трансплантации иммуносупрессивная терапия. Если не представляется возможным провести резекцию или

результате происходят дезорганизация и перестройка ДНК гепатоцитов, что лежит в основе развития опухоли. Развитие ГЦК при HCV-инфекции происходит вследствие

трансплантацию печени, используется менее радикальный подход к лечению ГЦК. Применяются два метода: трансартериальная эмболизация и чрескожные инъекции в

воспалительно-регенераторных процессов на фоне цирротической трансформации печени (не менее чем в 97% случаев). При НВV-инфекции опухоль может возникнуть не только

опухоль этанола. При трансартериальной эмболизации путем катетеризации печеночной артерии через бедренную артерию и чревный ствол эмболизируют сосуды, питающие

на фоне цирроза (это наблюдается примерно в 75% случаев), но и у больных хроническим гепатитом В и даже при неактивном носительстве HBsAg. При коинфекции HBV и HCV риск

ГЦК, а введением через катетер химиотерапевтических препаратов создается их высокая концентрация в опухоли. Чрескожное введение 2—12 мл неразведенного этанола в

развития ГЦК значительно возрастает, что позволяет предполагать наличие межвирусных взаимодействий в опухолевой трансформации. HBV отводят инициирующую роль в

опухоль диаметром не более 5 см осуществляется под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Возникающий тромбоз артерий, питающих опухоль, приводит к некрозу

связи со способностью нарушать генную структуру гепатоцита, а HCV является продвигающим фактором, поддерживая постоянные некрозы и регенерацию

опухолевой ткани. Наличие далеко зашедшего цирроза печени является противопоказанием к использованию этого метода лечения. Важна профилактика развития ГЦК, что

гепатоцитов. Другой важный фактор развития ГЦК — злоупотребление алкоголем с развитием алкогольной болезни печени (в первую очередь цирроза). Риск развития ГЦК

прежде всего предусматривает универсальную вакцинацию против HBV-инфекции, при любом варианте которой (в том числе в условиях лишь неактивного носительства HBsAg)

в 4 раза выше у лиц, злоупотребляющих алкоголем и имеющих цирроз печени. Злоупотребеление алкоголем относится к одному из важных факторов риска возникновения ГЦК:

может развиться ГЦК. Другой важный аспект — максимально ранняя противовирусная терапия, поскольку подавление репликации вирусов гепатита и ремиссия заболевания

данная опухоль развивается у 5—10% больных алкогольной болезнью печени. Важно, что формирование крупноузлового алкогольного цирроза печени характеризуется

печени в значительной степени снижают риск развития ГЦК. В этом плане особая роль принадлежит интерферону ?, обладающему не только противовирусным, но и

высоким риском развития ГЦК даже при длительном воздержании от приема алкоголя. Так, более 80% больных алкогольным циррозом печени с длительным периодом

противоопухолевым эффектом. Проф. Н.Мухин. Таким образом, в заключение необходимо подчеркнуть, что ГЦК представляет собой полиэтиологическое заболевание,

воздержания от приема алкоголя погибают именно от ГЦК. В последние годы формирование ГЦК при алкогольной

профилактика которого основана на максимально ранней диагностике фоновой патологии и ее эффективной терапии.