больных, пациенток, операции, случаях, операций

Оперативная лапароскопия у больных со злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальное хирургическое вмешательство

Vps хостинг.

Проблема диагностики и лечения злокачественных опухолей яичников — одна из самых актуальных в современной онкогинекологии. По данным эпидемиологических

выявления возможного опухолевого поражения забрюшинных лимфатических узлов. Интраоперационное лапароскопическое УЗИ обладает несомненными преимуществами

исследований, в России, как и во всем мире, отмечается четкая тенденция к росту заболеваемости неоплазиями гонад. Примерно у 70% больных при первичном обращении

перед рутинной трансабдоминальной или трансвагинальной ультрасонографией, поскольку отсутствуют механические препятствия (развитый подкожно-жировой слой,

выявляются распространенные стадии опухолевого процесса. Локализованные формы злокачественных опухолей яичников, как правило, распознаются в ходе операций,

петли кишечника), затрудняющие адекватную интерпретацию эхографических данных [8, 16]. Эхографических признаков метастатического поражения забрюшинных

выполняемых по поводу клинически предполагаемого доброкачественного образования яичника [1, 5, 6]. Это обусловлено, с одной стороны, объективными трудностями

лимфатических узлов не выявлено ни в одном случае. Гиперплазия последних отмечена у 2 (3,8%) пациенток, что, вероятнее всего, явилось следствием перенесенной ранее

раннего выявления неоплазий гонад и отсутствием эффективных скрининговых программ, а с другой — ошибками, возникающими на этапах первичной диагностики и лечения

операции. Окончательный объем операции определяли на основании общих подходов, принятых в хирургическом лечении злокачественных новообразований яичников, с

данной патологии и связанными главным образом с низкой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети. Последнее обстоятельство является основной

учетом интраоперационных находок, результатов срочных морфологических исследований, гистологической структуры первичной опухоли, степени ее дифференцировки,

причиной выполнения нерадикальных хирургических вмешательств, в результате которых онкогинекологи сталкиваются с отсутствием данных, позволяющих определить

возраста женщины и характера первичного оперативного вмешательства. Органосохраняющие операции предприняты у 29 (55,8%) из 52 пациенток, хирургическое лечение в

степень распространенности опухолевого процесса и выбрать адекватную лечебную тактику. Отсюда возникает необходимость в повторной операции с целью правильного

рамках стандартного объема — у 23 (44,2%) больных. Резекцию контралатерального яичника осуществляли преимущественно с использованием биполярных ножниц с целью

определения стадии заболевания и обеспечения радикальности хирургического лечения [9,13]. Повторное хирургическое вмешательство, выполняемое путем

минимального термического повреждения биоптата и сохраняемой яичниковой ткани. Зону резекции выбирали на основании тщательной визуальной оценки яичника, при

срединно-нижнесрединной лапаротомии (оптимальный оперативный доступ при злокачественных опухолях яичников), является тяжелой физической и моральной травмой для

этом патологические измененные и подозрительные по опухолевому поражению участки обязательно включали в объем резекции. Резецированную часть яичника направляли

пациенток, что не может не отразиться на дальнейшем качестве жизни. В последние годы появились немногочисленные публикации об использовании с этой целью

на срочное гистологическое исследование. При выполнении аднексэктомии воронкотазовую связку рассекали на расстоянии не менее 1 см от края яичника. Это

лапароскопической хирургии в качестве альтернативы открытым операциям, что позволяет значительно снизить травматичность повторного оперативного вмешательства

обусловлено тем, что при пересечении lig.infundibulopelvicum непосредственно у брыжеечного края яичника в культе воронкотазовой связки могут остаться участки овариальной

и существенно сократить реабилитационный период [11, 13, 15]. Однако исследуемые группы больных малочисленны, окончательно не сформулированы показания и

ткани, что с онкологических позиций недопустимо. Удаление матки выполняли по стандартной методике, принятой в гинекологической эндохирургии. Большой сальник

противопоказания к выполнению повторных лапароскопических операций, не разработаны их технические аспекты. Более того, многие авторы указывают на потенциальный

занимает 2-е место (после париетальной брюшины) по частоте метастатического поражения при неоплазиях гонад, при этом в 16—22% случаев при клинически установленной I

риск диссеминации злокачественных опухолей яичников в результате лапароскопии [10,14]. С учетом сказанного нами проведено собственное исследование для оценки

стадии заболевания в визуально неизмененном большом сальнике выявляются микрометастазы [2, 16]. Поэтому выполнение оментэктомии крайне важно для адекватного

целесообразности и эффективности применения оперативной лапароскопии у пациенток, перенесших нерадикальные хирургические вмешательства по поводу неоплазий

стадирования опухолевого процесса и обеспечения радикальности хирургического лечения. Этот этап повторных операций достаточно новый с позиций именно

гонад. С 2001 по 2005 г. в Клинике онкогинекологии МНИОИ им. П.А.Герцена предприняты 52 повторные лапароскопические операции у больных со злокачественными опухолями

лапароскопического удаления большого сальника и наиболее технически сложный. Оментэктомию выполняли на уровне сальниковой ленты поперечной ободочной кишки, на

яичников с первично установленной I стадией заболевания, подвергшихся нерадикальному хирургическому лечению. Пациентки были в возрасте от 16 до 65 лет (средний

протяжении от печеночного до селезеночного изгибов (рис. 2). В 14 (28%) случаях использовалась электрокоагуляция и в 36 (72%) — УЗ-скальпель. Обе методики в целом

возраст составил 34,1±3,53 года). Преобладали (67,3%) женщины репродуктивного возраста. Большинство больных первично оперированы в гинекологических стационарах. У 44

аналогичны, основные их различия заключались в следующем: для предотвращения повреждения стенки поперечной ободочной кишки в случае электрокоагуляции сальник

(84,6%) пациенток выполнены плановые операции, при этом в 41 (78,8%) случае показанием к оперативному лечению явилось наличие тубоовариального образования, у 3 (5,7%)

резецировали, отступя не менее чем на 1 см от нее, а при применении УЗ-скальпеля это расстояние не превышало 5 мм; использование электрохирургической техники

больных опухоль яичника обнаружена во время оперативного вмешательства по поводу другой гинекологической патологии (бесплодие — у 2, миома матки — у 1). В 8 (15,4%)

требовало обязательной прецизионной коагуляции сальниковых сосудов биполярным зажимом, что обусловливало необходимость постоянной смены инструментов, а

случаях операции выполнены по экстренным показаниям: в связи с перекрутом ножки опухоли (у 4), перфорацией капсулы новообразования (у 3) и по поводу непрекращающихся

УЗ-скальпель позволял рассекать ткань сальника с одновременным гемостазом. Среднее время, затраченное на резекцию большого сальника, при применении

обильных кровянистых выделений из половых путей в период менопаузы (у 1). У 43 (82,7%) пациенток при первичном обследовании были допущены диагностические ошибки, что

электрокоагуляции было почти в 2 раза больше, чем при выполнении оментэктомии гармоническим скальпелем (соответственно 97,8±14,6 и 51,8±7,19 мин). В 2 случаях осложнения

обусловило неадекватную лечебную тактику. В 24 (46,2%) наблюдениях еще на этапе оценки жалоб, сбора анамнеза и физического осмотра, включая бимануальное исследование,

при лапароскопической оментэктомии (кровотечение из ветвей левой желудочно-сальниковой артерии) были связаны с применением электрокоагуляции. Последняя

можно было заподозрить наличие онкогинекологической патологии. Более того, при трансвагинальной ультрасонографии у 21 (40,4%) больной эхографическая картина

методика имеет следующие недостатки: 1) необходимость частой смены инструментов, что значительно увеличивает время оперативного вмешательства; 2) массивное

свидетельствовала о возможной малигнизации опухоли яичника. Уровень СА-125 был исследован лишь у 7 (13,5%) пациенток. Только у 1 (1,9%) из 52 больных заподозрили

электрохирургическое воздействие на ткань большого сальника приводит к избыточной задымленности в брюшной полости с образованием аэрозоля из мелких жировых

злокачественный характер опухоли яичника. В 10 (19,2%) случаях осуществлялось длительное (от 4 до 11 мес) наблюдение больных с тубоовариальными образованиями без

капель, что крайне затрудняет визуализацию; 3) велика вероятность латеральных тепловых травм стенки поперечной ободочной кишки. УЗ-скальпель лишен описанных

уточненного диагноза. Неадекватная интерпретация диагностических данных, полученных в процессе обследования, неполное применение существующих методов

недостатков, удобен в использовании, позволяет значительно сократить длительность операции. К преимуществам электрохирургической техники следует отнести ее

диагностики и низкая онкологическая настороженность врачей привели к закономерному результату — выполнению нерадикальных операций. Операцией выбора при

доступность и сравнительно невысокую стоимость инструментов. Известно, что оментэктомия в зоне селезеночного изгиба толстой кишки при полостных операциях

неоплазиях гонад считается экстирпация матки с двусторонним удалением придатков и резекций большого сальника. Достижением современной онкогинекологии является

связана с техническими трудностями из-за топографических особенностей и обильного кровоснабжения левого верхнего квадранта большого сальника. Применение

внедрение в клиническую практику органосберегающих операций, позволяющих сохранить репродуктивную функцию и гормональный гомеостаз женского организма. У

лапароскопической техники обеспечивает удобный доступ к этой области и тем самым позволяет произвести полное удаление ткани большого сальника в зоне

молодых пациенток при достоверно установленной IA стадии опухолевого процесса, высокой степени дифференцировки опухоли и отсутствии неблагоприятных

селезеночного изгиба (рис.3). Выбор способа эвакуации удаленных органов и тканей из брюшной полости был продиктован необходимостью соблюдения принципов

прогностических факторов объем оперативного вмешательства может быть ограничен удалением придатков на стороне поражения, резекцией контралатерального яичника

абластики и характером перенесенных ранее хирургических вмешательств. У 27 больных эвакуация удаленных органов осуществлялась через минилапаротомный разрез, в 16

со срочным гистологическим исследованием и оментэктомией с обязательным цитологическим исследованием перитонеальной жидкости, биопсией брюшины и оценкой

наблюдениях препараты извлекали путем кольпотомии. Во всех случаях использовались специальные контейнеры. Средняя продолжительность повторных

состояния забрюшинных лимфатических узлов [6,7,12]. У 29 (55,7%) пациенток первичные операции осуществлены лапароскопическим доступом и у 23 (44,3%) — лапаротомным: у 14 (60,9%)

лапароскопических операций составила 162,1±17,5 мин при колебаниях от 80 до 290 мин. Длительность оперативного вмешательства зависела от объема хирургических

больных выполнена лапаротомия по Пфанненштилю, у 8 (34,7%) — нижнесрединная лапаротомия и у 1 (4,4%) — вмешательство из срединно-срединного разреза. Вследствие

манипуляций, выраженности спаечного процесса и конституции пациентки. В 43 (82,7%) случаях все этапы повторных операций выполнены лапароскопическим способом, в 9

предоперационной недооценки характера опухолевого процесса ни у одной пациентки в группе открытых хирургических вмешательств оперативный доступ не

(17,3%) случаях в процессе лапароскопии осуществлена конверсия. Причинами перехода к лапаротомии явились: данные о наличии диссеминации (у 4 больных) выраженный

соответствовал адекватному, т.е. срединно-нижнесрединной лапаротомии, что во многом предопределило последующие хирургические ошибки. Во время первичных

спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу (у 3) и интраоперационные осложнения (у 2). В 3 случаях произведена срединно-нижнесрединная лапаротомия, у остальных

операций у всех больных были допущены различные тактические ошибки. Недооценка макроскопических признаков, свидетельствовавших о возможной малигнизации

пациенток после выполнения лапароскопической субтотальной резекции большого сальника осуществлен переход к лапаротомии по Пфанненштилю. Использование

образования яичника, отмечена в 12 (23,1%) случаях, срочное гистологическое исследование опухолевоизмененной гонады выполнено лишь у 9 (17,3%) больных, цитологические

комбинированного доступа в данных ситуациях позволило провести полноценную ревизию органов брюшной полости, адекватное стадирование опухолевого процесса,

исследования перитонеальной жидкости и мазков с брюшины не проведены ни в одном случае. Резекция контралатерального яичника предпринята только у 10 (30,3%) из 33

выполнить необходимый объем оперативного вмешательства без ущерба для онкологической радикальности и в то же время снизить травматичность

больных, которым она была показана. Оментэктомия осуществлена лишь у 2 (3,8%) из 52 пациенток, однако, как показали повторные операции, большая часть сальника у них не

операции. Интраоперационные осложнения зафиксированы у 2 (3,8%) из 52 больных. В обоих случаях при резекции большого сальника с использованием электрокоагуляции

была удалена (рис.1). В 23 (44,2%) случаях были нарушены принципы абластики во время первичных операций (пункция и фрагментация образований яичников, неиспользование

произошло повреждение ветвей левой желудочно-сальниковой артерии с последующим интенсивным кровотечением. Неэффективность лапароскопического гемостаза

контейнеров для эвакуации препаратов из брюшной полости при лапароскопических вмешательствах). Следствием интраоперационной недооценки характера опухолевого

обусловила необходимость конверсии. Осложнения послеоперационного периода отмечены у 3 (5,7%) больных (длительный парез желудка, гематома в брыжейке поперечной

процесса явился выбор неадекватного объема хирургического лечения. Большинству больных (71,2%) была выполнена односторонняя аднексэктомия или резекция

ободочной кишки, кровотечение из троакарной раны), ни в одном наблюдении не потребовалась хирургическая коррекция. Длительность послеоперационного койко-дня у

яичника. По результатам первичных операций всем пациенткам поставлен диагноз злокачественной опухоли яичников I стадии, при этом у большинства (33, что составило

больных, которым повторная операция была завершена лапароскопическим способом, составила в среднем 4,6±0,4 дня (пределы колебаний — от 3 до 11 дней). 37 (86%) пациенток

63,5%) выявлена эпителиальная неоплазия. У 47 (90,4%) больных стадия опухолевого процесса расценена как IA, при двустороннем поражении яичников (у 2 женщин; 3,8%) — как IB, и у 3

смогли вернуться к нормальному образу жизни в сроки от 10 до 15 дней после операции, в 6 (14%) случаях длительность реабилитационного периода составила 3 нед. При

(5,8%) пациенток установлена IC стадия болезни на основании сведений о спонтанном нарушении целостности капсулы опухоли, происшедшем до операции. В среднем

повторных хирургических вмешательствах, предпринятых путем срединно-нижнесрединной лапаротомии, длительность нахождения больных в стационаре после операции

интервал между первичной и повторной операцией составил 76,2±8,6 дня при колебаниях от 12 до 280 (!) дней. В преобладающем большинстве случаев повторные хирургические

составляет не менее 8—9 дней, а продолжительность реабилитационного периода — не менее 1—1,5 мес. Таким образом, преимущества лапароскопического доступа в

вмешательства выполнены в сроки, превышавшие 1 мес после гистологической верификации диагноза злокачественной опухоли яичников, что является недопустимым и

сокращении сроков реабилитации оперированных очевидны. При морфологических исследованиях, проведенных во время или после повторных лапароскопических

полностью противоречит принципам лечения неоплазий гонад. Повторные операции должны быть предприняты в ранние сроки после установления диагноза злокачественной

операций, у 13 (25%) больных в удаленном материале обнаружена злокачественная опухоль. Выявленные опухолевые изменения были разнообразного характера и сочетались

опухоли яичника. Перед повторной лапароскопической операцией всем больным было проведено комплексное обследование с целью определения степени

между собой. У 7 (13,5%) больных обнаружено метастатическое поражение брюшинного покрова, причем в 2 (3,8%) случаях опухолевые имплантанты локализовались за пределами

операционно-анестезиологического риска и выявления противопоказаний к лапароскопической операции (явные признаки диссеминации опухолевого процесса). Одним из

малого таза. У 5 (9,6%) пациенток, которым первичная операция выполнена в объеме резекции опухолевоизмененного яичника, выявлена остаточная опухоль в резецированной

наиболее важных этапов предоперационной диагностики было УЗ-картирование параумбиликальной области. Данное исследование выполняли с целью определения

гонаде. Микрометастазы в большом сальнике обнаружены у 4 (7,7%) больных, поражение контралатерального яичника — у 4 (7,7%). Срочное цитологическое исследование

локализации и распространенности висцеропариетальных сращений, связанных с послеоперационным спаечным процессом и являющихся одной из главных причин

перитонеальной жидкости в 3 (5,8%) наблюдениях показало наличие опухолевых элементов. У 1 (1,9%) больной при повторной операции (после первично выполненной

повреждения органов брюшной полости при наложении пневмоперитонеума и введении первого троакара. Эта методика детально разработана и с успехом используется во

овариэктомии) в ложе удаленной гонады выявлена овариальная ткань с очагами гранулезоклеточной опухоли. По результатам срочных и плановых морфологических

многих клиниках [3,4]. Висцеропариетальные сращения в исследуемых зонах были обнаружены у 11(21,2%) пациенток. Благодаря использованию УЗ-картирования нами не

исследований рестадирование произведено у 10 (19,2%) больных (см. таблицу). У 32 (61,5%) больных, у которых по результатам повторных операций установлена IA стадия

зафиксировано ни одного осложнения на этапе оперативного доступа. Этот метод должен стать обязательным компонентом предоперационного обследования при

заболевания, не потребовались дополнительные лечебные воздействия; все они оставлены под динамическим наблюдением. В 17 (32,7%) случаях назначена послеоперационная

планировании как оперативной, так и диагностической лапароскопии у больных, ранее перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной

полихимиотерапия. В 3 (5,8 %) наблюдениях результаты планового гистологического исследования обусловили необходимость повторной операции: у 2 больных из группы

полости. Оперативный доступ осуществляли путем введения в брюшную полость 3 или 4 троакаров — соответственно у 15 (28,8%) и 37 (71,2%) больных. В отличие от стандартного

органосохраняющего лечения выявлено опухолевое поражение контралатерального яичника, не диагностированное при срочном гистологическом исследовании, и у 1

доступа при лапароскопических операциях в гинекологии боковые троакары вводили не в подвздошных, а в латеральных областях живота, что определялось

пациентки той же группы обнаружены микрометастазы в большом сальнике. Максимальный срок наблюдения больных после повторных лапароскопических операций не

необходимостью выполнения хирургических манипуляций в верхнем этаже брюшной полости. Установка 4 лапаропортов наиболее оптимальна, поскольку в этом случае не

превысил 4,6 года (от 4,8 до 55,7 мес). Медиана наблюдения составила 24,1 мес, прослежено 100% больных; все пациентки исследуемой группы живы. Рецидивы заболевания в виде

требуется частой смены инструментов и значительных затрат времени для создания необходимой экспозиции. При отсутствии эхографических данных о наличии

метастатического поражения парааортальных лимфатических узлов зафиксированы у 2 (3,8%) больных с дисгерминомой яичников IA стадии и высокодифференцированной

висцеропариетальных сращений в околопупочной области 1-й троакар вводили по нижнему краю пупочного кольца. У 8 больных в связи с выявленным при УЗ- картировании

аденокарциномой IC стадии — спустя соответственно 6 и 7 мес после повторного хирургического вмешательства, что потребовало выполнения парааортальной

спаечным процессом в параумбиликальной зоне пункция брюшной полости и введение 1-го троакара произведены в точке, расположенной на 2 см выше пупка, и у 3 пациенток —

лимфаденэктомии с последующим химиотерапевтическим лечением. У 5 (25%) из 25 больных, которым было проведено органосохраняющее лечение, наступила беременность

в левой боковой области живота, при этом после рассечения спаек в параумбиликальной области троакар с лапароскопом перемещали в околопупочную зону, а 1-й

через 1,5—2,5 года после повторной лапароскопической операции. У 3 (11,5%) пациенток беременность закончилась срочными родами, в 1 (3,9%) случае произошел самопроизвольный

лапаропорт использовали для инструментальных манипуляций. При повторных лапароскопических операциях у большинства больных адгезиолизис являлся 2-м этапом

выкидыш и у 1 пациентки беременность в настоящий момент продолжается. Сроки наблюдения после родов составили от 6 мес до 2 лет, рецидивов заболевания не

оперативного вмешательства. У 29 (55,8%) пациенток при ревизии брюшной полости выявлены висцеро-висцеральные и висцеропариетальные спаечные сращения различной

отмечено. Таким образом, на основании проведенного исследования можно утверждать, что разработанная методика повторных лапароскопических операций у больных со

локализации и степени выраженности — от единичных пленчатых спаек в малом тазу до массивных сращений между париетальной брюшиной, петлями тонкой кишки, большим

злокачественными опухолями яичников (авторское свидетельство РФ №2251987) позволяет правильно определить стадию опухолевого процесса и выполнить оперативное

сальником. Только в 3 (10,3%) случаях выраженный спаечный процесс стал причиной конверсии. Таким образом, наличие спаечного процесса в брюшной полости не является

вмешательство в необходимом объеме, адекватном таковому при лапаротомном доступе. Показаниями к повторным лапароскопическим операциям у больных с начальными

абсолютным противопоказанием к оперативной лапароскопии у данного контингента больных. Однако невозможность провести полноценную, с онкологических позиций,

формами злокачественных новообразований яичников являются неадекватное стадирование опухолевого процесса и нерадикальный объем первичного хирургического

ревизию и высокий риск интраоперационных осложнений при разделении спаек должны служить поводом для перехода к лапаротомии. После проведения адгезиолизиса

лечения. Противопоказаниями к использованию лапароскопического доступа при повторных оперативных вмешательствах у таких пациенток следует считать низкую

выполняли тщательную ревизию органов брюшной полости и малого таза. Для повышения информативности диагностического этапа операции, а именно с целью выявления

степень дифференцировки опухоли, наличие признаков диссеминации, выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Целесообразность повторных лапароскопических

визуально неопределяемых имплантационных метастазов, 5 больным с серозными аденокарциномами яичников проведена флюоресцентная диагностика с использованием

операций у больных, перенесших нерадикальное хирургическое вмешательство по поводу неоплазий гонад начальных стадий, подтверждена высокой частотой

5-аминолевулиновой кислоты (интраперитонеальное введение) с прицельной биопсией флюоресцирующих участков брюшинного покрова. В 3 из 5 случаев в зонах

рестадирования (19,2%). Сокращение длительности послеоперационного койко-дня и реабилитационного периода более чем в 2 раза по сравнению с аналогичными показателями

флюоресценции обнаружены метастазы серозного рака, при этом в 2 наблюдениях опухолевые имплантанты локализовались в участках визуально неизмененной

при открытых хирургических вмешательствах позволяет существенно повысить качество жизни оперированных. Результаты проведенного исследования свидетельствуют

брюшины. Аспирация свободной жидкости из брюшной полости, смывы и мультифокальная биопсия брюшины со срочным гистологическим исследованием — обязательные

о том, что оперативная лапароскопия может безопасно и эффективно использоваться с целью рестадирования злокачественных опухолей яичников. Однако необходимо

этапы повторных лапароскопических операций. Опухолевые клетки в перитонеальной жидкости были выявлены у 3 больных, что обусловило необходимость

помнить, что минимально инвазивная эндоскопическая операция при неправильной оценке ситуации или в неопытных руках может стать максимально инвазивной и привести

послеоперационного химиотерапевтического лечения. В 3 случаях при срочном гистологическом исследовании биоптатов брюшины обнаружены имплантационные метастазы,

к трагическим последствиям. С учетом высокой ответственности за жизнь и здоровье пациенток подобные операции должны выполняться только в специализированных

что потребовало расширения объема операции с последующим проведением химиотерапии. У всех больных проводилась лапароскопическая ультрасонография подвздошных

онкологических учреждениях и обеспечиваться строгим динамическим наблюдением. Ни одно из преимуществ лапароскопической хирургии не может быть реализовано в

и парааортальных областей с целью

ущерб онкологической радикальности.