сифилиса, лечения, пенициллина, пенициллин, заболевания

Современные подходы к лечению сифилиса

С момента введения в арсенал противосифилитических средств пенициллина, обнаружившего фантастическую эффективность в сравнении со всеми ранее применявшимися

Описанное состояние может быть различной степени тяжести. Считают, что оно возникает вследствие прямого воздействия прокаина на лимбические структуры мозга. Для

препаратами, прошло 60 лет. И сегодня по-прежнему верно утверждение: пенициллин — препарат выбора при лечении сифилиса. Означает ли это, что за 60 лет ничто не

его купирования рекомендуют преднизолон, реланиум либо фенобарбитал, при необходимости показаны гипотензивные средства и консультация психиатра [9]. В целях

изменилось и существует некий «островок неподвижности» в нашем, как принято говорить, быстро меняющемся мире? Отчасти это так, поскольку, по данным литературы,

профилактики «прокаинового психоза» не следует назначать прокаин-пенициллин детям и людям пожилого возраста, у которых это осложнение развивается чаще, а также

бледная трепонема сохранила практически прежнюю чувствительность к пенициллину; сообщения же о снижении ее чувствительности или резистентности к пенициллину

лицам с черепномозговыми травмами или психическими заболеваниями, в частности с паническими атаками в анамнезе. Водорастворимый пенициллин (натриевая соль),

как были, так и остались единичными и касаются, безусловно, исключений из правила. В то же время истекшие десятилетия дали возможность взвесить и сравнить друг с

несмотря на неудобство введения (4—6 раз в сутки), продолжает оставаться актуальным препаратом в лечении сифилиса. Естественно, он применяется только в стационаре.

другом различные способы лечения пенициллином и разработать некоторые новые методики, основанные на применении других, альтернативных, препаратов. Нельзя не

При первичном сифилисе он показан в случаях осложненных шанкров, при вторичном — в случаях злокачественного течения и у ВИЧ-инфицированных лиц. Водорастворимый

упомянуть о больших трудностях сравнения эффективности таких методик. С этим столкнулся, в частности, R. Rolfs [16], опубликовавший в 1995 г. основательное сравнительное

пенициллин является основным препаратом при лечении раннего врожденного сифилиса, поскольку прокаин-пенициллин из-за вышеописанной реакции ограничен в

исследование и убедившийся в том, насколько различными методами лечения и контроля пользовались разные авторы, а следовательно, насколько трудносравнимыми были

применении у детей первых месяцев жизни, а бензатинпенициллины можно применять только детям без патологии в ликворе, т.е. только пунктированным, которых

их результаты. Позволил ли пенициллин решить проблему сифилиса? Гарантирует ли этот препарат излечение? Пенициллин решил некоторые наиболее острые проблемы и

меньшинство. Согласно существующим инструкциям, пенициллин вводят новорожденным, разделяя суточную дозу на 6 инъекций. Учитывая особенности фармакокинетики

в первую очередь — эпидемиологическую проблему распространения инфекции, поскольку пациент, леченный препаратами пенициллина, уже не передает инфекцию

пенициллина у новорожденных, частоту введений можно было бы сократить до 4 и даже 2 раз (на 1-й неделе жизни) в сутки. Очевидна целесообразность выбора растворимого

контактным лицам. Препарат обеспечил также быстрый регресс клинических проявлений раннего сифилиса, причем возврат их (клинический рецидив) превратился в

пенициллина для лечения беременных, поскольку это обеспечивает наиболее высокую концентрацию антибиотика в органах и тканях плода, т.е. создает оптимальные

казуистику. В большинстве случаев пенициллин обеспечивает также переход нетрепонемных (кардиолипиновых) тестов (РСК, RPR, VDRL, МРП) из положительных в отрицательные,

условия для его санации. В противоположность этому, бензатинбензилпенициллины не обеспечивают необходимого уровня антибиотика в органах и тканях плода, поэтому

что свидетельствует о прекращении выработки соответствующих антител и расценивается клиницистами как свидетельство успешности лечения и отсутствия активности

для лечения беременных (на любых сроках) они не рекомендуются [3]. Прокаин-пенициллин может быть использован в лечении беременных, так как он проникает к плоду в

сифилитической инфекции. Однако по мере увеличения длительности заболевания возрастает удельный вес лиц с сохраняющейся позитивностью нетрепонемных тестов

достаточных концентрациях, хотя и в меньших, чем растворимый пенициллин [2]. Еще одна сфера, где растворимый пенициллин первенствует, — это лечение нейросифилиса.

после лечения. Положительные трепонемные тесты значительно более ригидны, хотя и они под влиянием адекватной терапии могут негативироваться либо с течением

В этих случаях пенициллин вводят внутривенно, так как внутримышечное его введение не обеспечивает проникновения антибиотика в ликвор. Используются высокие

времени снижают свою позитивность. Стойкое (не менее 1 года) сохранение позитивности нетрепонемных тестов после лечения больных ранними формами сифилиса принято

суточные дозы пенициллина — 20—24 млн ЕД. Вводить его можно струйно, разделяя суточную дозу на 6 инъекций, однако удобнее капельное введение, предложенное

называть серорезистентностью. При серорезистентности продолжается продукция антител, выявляемых в кардиолипиновых тестах. Это объясняют либо присутствием в

петербургской клиникой Е.В. Соколовского: суточная доза вводится в виде 2 инфузий, по 10—12 млн ЕД в 400,0 мл физиологического раствора в течение 1—1,5 ч. К сожалению, еще

организме (несмотря на проведенное лечение) возбудителя заболевания, либо аутоиммунными процессами (выработка антител против собственных антител). Поскольку пока

один, наиболее удобный в любых условиях метод лечения нейросифилиса внутримышечными инъекциями пенициллина в сочетании с приемом внутрь пробенецида, повышающего

не существует практических методов, позволяющих дифференцировать эти процессы, и в интересах пациента врач должен сохранять настороженность в отношении наличия

концентрацию пенициллина в сыворотке крови и пролонгирующего пребывание в ней антибиотика [8], оказался для нас недоступным, поскольку пробенецид не

в организме возбудителя, серорезистентность традиционно расценивают как неуспех лечения и назначают дополнительное лечение. Понятие серорезистентности

зарегистрирован для практического применения в России. В последние несколько лет внимание клиницистов-сифилидологов привлек цефтриаксон — цефалоспорин III

неприменимо к поздним формам сифилиса (при давности заболевания более 2—3 лет), при которых позитивность нетрепонемных тестов после лечения сохраняется чаще,

поколения, обладающий выраженной трепонемоцидной активностью. Впервые в России клиническую апробацию этого препарата у больных первичным и вторичным свежим

нежели происходит их негативация. Серорезистентность наиболее вероятна после раннего скрытого сифилиса, и это объясняется прежде всего особенностями патогенеза

сифилисом провели В.Аковбян и А.Кубанов в 1996—1997 гг. [1]. Апробация оказалась успешной у всех без исключения пациентов. Эффективность цефтриаксона при лечении более

заболевания: при скрытом сифилисе в организме находится минимальное число вирулентных спиралевидных форм возбудителя, подверженных действию антибиотиков, и

поздних форм сифилиса — вторичного (рецидивного) и скрытого раннего, включая отдаленные результаты, оценивалась О.Ющенко в 2000—2003 гг. [12]. Отмечены отличные

максимальное — его измененных форм или форм выживания, на которые антибиотик действует слабо или не действует. Вторая причина более высокого риска

ближайшие и менее благоприятные отдаленные результаты, что было отнесено за счет кратковременности курса лечения: курс, по существующим схемам, продолжается 10

серорезистентности при скрытом сифилисе состоит в трудности установления давности заболевания, а иногда — в некомпетентности врача или его нежелании

дней, а не 20, как при пенициллинотерапии по поводу аналогичных форм сифилиса. Целесообразно увеличить длительность терапии больных вторичным и скрытым ранним

«обременять» статистику диагностикой поздних форм сифилиса. Повсеместная тенденция заключается в установлении диагноза «сифилис скрытый ранний» (что в России

сифилисом до 20 дней по образцу пенициллинотерапии, поскольку механизм действия этих антибиотиков сходен. Фактически такое 20-дневное лечение уже вошло в практику,

означает давность заболевания до 2 лет) без достаточного анализа анамнестических данных. Установление скрытого позднего сифилиса требует иной, более

в то время как в протоколы и инструкции по лечению сифилиса необходимые изменения еще не внесены. Цефтриаксон интересен своей высокой биодоступностью. В

обременительной тактики ведения пациентов, и не подразумевает вопроса о серорезистентности. При изучении 100 историй болезней пациентов с диагнозом скрытого

частности, он проникает в ликвор при внутримышечном введении. В той же работе О.Ющенко определена минимальная доза препарата, обеспечивающая проникновение в

раннего сифилиса в Городской клинической больнице № 14 Москвы лишь в 54% документов обнаружены сведения, позволяющие дифференцировать ранний и поздний скрытый

ликвор: это 1,0 г [13]. Автор делает вывод, что фигурирующая в современных инструкциях по лечению и профилактике сифилиса доза 0,5 г при вторичном и скрытом раннем

сифилис, причем только в 43% случаев диагноз скрытого раннего сифилиса был установлен правильно, а в 11% — неверно, хотя имелись аргументы в пользу сифилиса скрытого

сифилисе должна быть заменена на 1,0 г, поскольку именно при этих формах сифилиса почти половина больных имеют патологию в ликворе. Таким образом, цефтриаксон

позднего. В 46 % историй болезни каких-либо сведений, проливающих свет на давность заболевания, не содержалось [4]. Гипердиагностика раннего скрытого сифилиса в

проявил себя как препарат, конкурирующий с пенициллином при лечении сифилиса. Это очень важно — иметь разные препараты с высокой эффективностью, которые

ущерб позднему приводит к неправильной тактике лечения, что увеличивает число больных с «серорезистентностью» и без того немалое из-за неправильной

позволяют врачу сделать обоснованный выбор. Цефтриаксон принадлежит к альтернативным препаратам и с успехом применяется при непереносимости пенициллина, хотя

диагностики. Еще один вопрос, которого необходимо коснуться, — о клиническом значении серорезистентности. Большинство зарубежных и некоторые отечественные

теоретически может давать с ним так называемую перекрестную аллергию. Как выяснилось на практике, такие случаи, хотя и бывают, но чрезвычайно редко. Другие

ученые не считают серорезистентность состоянием, требующим какой-либо коррекции, и даже само понятие «серорезистентность» не рассматривают. Снижение титра

альтернативные антибиотики — это таблетированные препараты, рекомендуемые при непереносимости пенициллина: тетрациклин, доксициклин, эритромицин, которые по

нетрепонемных тестов в 8 раз через 12 мес после лечения считают достаточным доказательством успеха терапии, причем дальнейший клинико-серологический контроль

эффективности существенно уступают пенициллину и цефтриаксону. Они больше подходят для подготовительного курса при лечении поздних форм сифилиса,

становится излишним. Однако, по данным отечественной литературы, среди пациентов с серорезистентностью высок удельный вес лиц с патологией ликвора (до 30 % [5]), что

предшествующего основному лечению более эффективным антибиотиком и предупреждающего возможные осложнения интенсивной терапии. К сожалению, доксициклин

служит основой для формирования в будущем манифестных форм нейросифилиса [6]. Учитывая это, врач, приступающий к лечению больного сифилисом, должен сделать все, что

почему-то часто используется для дополнительного лечения по поводу серорезистентности, хотя эффекта от такой терапии обычно не наблюдается. О лечении по поводу

в его силах, чтобы санировать больного и, в частности, препятствовать развитию серорезистентности. Следует помнить, что успех лечения определяется его началом, т.е.

серорезистентности имеет смысл сказать отдельно. Согласно инструкции «Лечение и профилактика сифилиса» (1999), при установлении серорезистентности через год после

прежде всего правильным выбором препарата. При лечении сифилиса применяются различные препараты пенициллина, среди которых на 1-м месте по частоте применения

проведения основного лечения показано назначение дополнительного курса. Дополнительное лечение проводится антибиотиком, поскольку предполагает наличие в

стоят дюрантные препараты бензатинбензилпенициллина. Наиболее популярны из них в России зарубежные экстенциллин и ретарпен и в меньшей мере — отечественный

организме пациента жизнеспособного возбудителя и возможность воздействия на возбудитель. Если первоначальное лечение не дало полного эффекта, то не имеет смысла

бициллин-1. Эти препараты медленно высвобождают пенициллин из места введения (депо) и создают в сыворотке крови длительно существующую (2—3 нед), но низкую

пытаться улучшить положение повторением того же лечения или назначением другого, как правило, менее эффективного антибиотика. Дополнительное лечение всегда

концентрацию антибиотика, которая уже через 1 сут после введения лишь незначительно превышает минимальную трепонемоцидную концентрацию (0,018 мкг/мл). Они хорошо

должно быть более интенсивным, чем первоначальное. Это может быть достигнуто повышением суточной дозы антибиотика; использованием препарата, дающего более

подходят для лечения первичного сифилиса и начального периода вторичного сифилиса. Их эффективность при указанных формах заболевания аналогична эффективности

высокую концентрацию антибиотика в организме; препарата, обладающего более высокой биодоступностью; препарата, хорошо проникающего в спинномозговую жидкость;

водорастворимого пенициллина, представляющего собой по сей день «золотой стандарт», с которым сравнивают все другие применяемые препараты и

изменением пути введения препарата — например, с внутримышечного на внутривенный. Наконец, может быть проведен более длительный курс лечения в сравнении с

методики. Исследования, проведенные в ГУ ЦНИКВИ в 1998—2001 гг., показали, что у больных скрытым ранним сифилисом с давностью заболевания от 6 до 12 мес

первоначальным. В то же время, как показывает анализ 300 историй болезней лиц с серорезистентностью за 10 лет (1991—2001), выбор методики дополнительного лечения

серорезистентность после лечения экстенциллином развивается чаще, а при давности заболевания от 12 до 24 мес — достоверно чаще, чем при лечении растворимым

практически всегда случаен, и задача более высокой интенсивности дополнительного лечения не ставится. На данном материале хорошо видны неудачи в выборе методик

пенициллином [7]. Низкие концентрации пенициллина при введении его дюрантных препаратов, по-видимому, оказывают достаточное трепонемоцидное действие в отношении

как специфического, так и дополнительного лечения. Это особенно бросается в глаза при скрытом (раннем?) сифилисе, больные которым дают львиную долю случаев

типичной спиралевидной формы возбудителя и недостаточное — в отношении измененных его форм. Поэтому применение дюрантных препаратов пенициллина при вторичном и

серорезистентности. Так, неудачный выбор препарата для специфического лечения имел место почти в 70 % случаев, а для дополнительного — у 95 % пациентов [11]. Сравнивая

раннем скрытом сифилисе длительностью более 6 мес не показано. К сходным выводам в отношении скрытого раннего сифилиса пришли и другие авторы, которые выяснили,

вышеизложенные соображения с мировым опытом, следует отметить, что европейские схемы лечения 2001 г. [14] для больных ранними формами сифилиса (первичным, вторичным и

что при этой форме заболевания наиболее эффективно лечение растворимым пенициллином [10]. Мы придерживаемся того же мнения, а в случаях невозможности

скрытым ранним, который по длительности не превышает 1 года) рекомендуют, как и в России, препараты пенициллина — бензатинпенициллин, прокаин-пенициллин и

госпитализации назначаем обычно прокаин-пенициллин. Препарат «средней» дюрантности — прокаин-пенициллин — выгодно отличается от дюрантных более высокой

водорастворимый пенициллин при длительности лечения 10—14 дней. При позднем скрытом сифилисе (с длительностью заболевания более 1 года) те же препараты применяют в

«пиковой» концентрацией антибиотика и более высоким его уровнем в течение 24 ч после введения (инъекции внутримышечно 1 раз в сутки). Это позволяет рекомендовать

течение 17—21 дня. В качестве антибиотиков резерва рекомендуются доксициклин, тетрациклин, эритромицин, которые назначают как при ранних, так и при поздних формах

его при лечении как ранних форм сифилиса с давностью более 6 мес, так и поздних форм. Прокаин-пенициллин удобен в применении, так как его можно вводить как

сифилиса. При ранних формах заболевания, кроме того, используются сумамед и цефтриаксон. Доза последнего — 0,25—0,5 г внутримышечно ежедневно; показан прием в

амбулаторно, так и, при необходимости, в стационаре. Отрицательная его черта — возникновение у некоторых больных (примерно у 6 из 1000) неприятного осложнения,

течение 10 дней. При нейросифилисе, как и в России, применяют пенициллин внутривенно либо прокаин-пенициллин внутримышечно в сочетании с пробенецидом, чего в

именуемого синдромом Hoigne (Хойне), псевдоанафилактической реакцией, или прокаиновым психозом. Осложнение развивается в ответ не на первое, а на повторное — любое

России, как уже было сказано, нет. В качестве альтернативного препарата выступает доксициклин. Лечение врожденного сифилиса проводится аналогично российским

по счету — введение препарата. Реакция возникает «на конце иглы» либо сразу после введения: пациент жалуется на звон в ушах, металлический привкус во рту,

схемам. Американские схемы (1998) сходны с европейскими [15]. Наиболее популярен в США бензатинбензилпенициллин, а водорастворимый пенициллин присутствует только в

сердцебиение, панический страх смерти. От анафилактического шока это состояние отличается повышением АД вместо его падения.

схемах для лечения нейросифилиса. Беременные женщины получают то же лечение, что и небеременные.