болезни, Лаймской, Borrelia, заболевания, слабость

Поздние проявления лаймской болезни

Проф. Н. Мухин. В последние несколько десятилетий число заболеваний, традиционно считавшихся «идиопатическими», сокращается благодаря успешным усилиям,

нормы). Диагностика Лаймской болезни с помощью полимеразной цепной реакции считается менее предпочтительной в связи с высокой стоимостью метода и большой

направленным на идентификацию четких этиологических факторов, среди которых особое место по-прежнему принадлежит инфекциям — бактериальным и вирусным,

вероятностью получения ложноположительных результатов. Бактериологическое подтверждение Лаймской болезни, как правило, не практикуется в связи с его высокой

туберкулезу и атипичным микобактериозам, а также грибковым и паразитарным инвазиям. Возможности серологической диагностики хронических вирусных гепатитов и

трудоемкостью, поскольку Borrelia может быть культивирована только на клеточных средах. Поздние стадии Лаймской болезни почти всегда серопозитивны. Вместе с тем, по

непосредственное определение интенсивности репликации вируса значительно расширили представления о внепеченочных проявлениях HBV- и HCV-инфекции, некоторые из

данным ряда эпидемиологических исследований, в нашей стране отсутствие серологических маркеров может наблюдаться почти у 60% заболевших, что, естественно,

которых (HCV-ассоциированный криоглобулинемический васкулит, узелковый полиартериит) возникают благодаря реакциям аутоиммунитета и даже тогда, когда активность

затрудняет диагностику. Проф. Н. Мухин. Типичность вовлечения в патологический процесс суставов при Лаймской болезни обусловливает нередкие обращения больных в

печеночного процесса минимальна. В подобных ситуациях противовирусные препараты, как правило, являются необходимой составляющей терапевтической стратегии, и

первую очередь к ревматологам. Каковы особенности суставного синдрома при Лаймской болезни и существуют ли отличия в ее клинической картине, определяющиеся

эффективность ее оказывается тем выше, чем раньше была идентифицирована связь между теми или иными клиническими признаками, складывающимися в картину

ареалом возбудителя? Е. Попова. Чаще всего при Лаймской болезни вовлекаются в процесс коленные суставы. Поражение суставов характеризуется мигрирующим течением

«нефрологического» или «ревматологического» заболевания с наличием HBV- и/или HCV-инфекции. Серия исследований позволила выявить причину интестинальной

и склонностью к рецидивам, которые наблюдают при отсутствии лечения не менее чем 1 раз в 3 мес. Выпот в полость сустава может быть очень значительным, в составе

липодистрофии — болезни Уиппла, поражающей прежде всего кишечник, но характеризующейся и разнообразными внекишечными маркерами — артритом, поражением кожи,

синовиальной жидкости находят лейкоциты (преобладают полиморфно-ядерные); концентрация белка повышается умеренно. Продемонстрирована возможность

эндокардитом. Сегодня четко установлена связь их формирования с инфекцией особым микроорганизмом Tropherema whippelii; именно поэтому антибактериальные препараты

культивирования Borrelia из синовиальной жидкости. Выраженная боль, отек пораженного сустава и тем более быстрое развитие деформации нетипичны. Течение заболевания

оказывались эффективными в лечении этого заболевания. Хорошо известна история открытия Helicobacter pylori. Если в первые годы после публикации B.Marshall и D.Warren сама

зависит от места жительства пациента (табл. 3): для жителей Евразии характерны более продолжительное (2 —6 нед) существование мигрирующей эритемы с типичным светлым

возможность бактериальной колонизации слизистой желудка и тем более инфекционного происхождения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки вызывала

пятном в центре кожного элемента, образование кожной боррелиозной лимфоцитомы и относительная редкость системных проявлений, в том числе артрита. В отличие от

существенные сомнения, то в настоящее время проведение тестов, обнаруживающих присутствие Helicobacter pylori, — обязательный компонент обследования пациентов,

американцев более 80% европейцев, страдающих Лаймской болезнью, могут быть серонегативными, что затрудняет своевременное распознавание болезни. Следует

страдающих этим заболеванием, при положительном результате тестирования в схему лечения обязательно включают антибактериальные препараты. Авторы открытия

подчеркнуть, что Лаймская болезнь широко распространена, но многие случаи ее остаются нераспознанными. В очагах Лаймской болезни, к которым относят в настоящее

Helicobacter pylori отмечены Нобелевской премией в области медицины. Среди широко распространенных заболеваний, безусловно вызванных инфекционным фактором, Лаймская

время и некоторые регионы Московской области, большое значение имеют меры первичной профилактики, в частности информирование населения о Лаймской болезни и

болезнь привлекает особое внимание. Разнообразие ее проявлений и рост заболеваемости ею, во многих странах принявшие характер эпидемии, диктуют необходимость

порядке действий при укусе клеща. Продолжаются попытки создания вакцины против Лаймской болезни (антитела к поверхностному антигену Borrelia burgdorferi); накоплен

целенаправленного обследования на ее наличие в подавляющем большинстве случаев, когда жалобы носят «неспецифический» характер — при артралгиях и артритах

определенный опыт ее применения в отношении природных резервуаров заболевания — парнокопытных, грызунов и собак. Активно изучаются генетические маркеры

неясного происхождения, выраженной общей слабости, а также при так называемой лихорадке неясного генеза. Обоснованность подобного подхода иллюстрирует

предрасположенности к Лаймской болезни; среди вероятных маркеров называют некоторые члены семейства генов HLA. Ранняя диагностика Лаймской болезни и своевременно

приводимое клиническое наблюдение. А. Кузнецова. Больной С., 21 года, студент технического вуза (см. рисунок). Начало заболевания относится к концу мая 2005 г., когда

начатое лечение позволяют радикально изменить судьбу больных, иногда длительно наблюдающихся у ревматологов, неврологов и при отсутствии истинного диагноза

после пребывания в сельской местности у пациента появился нестойкий субфебрилитет. Больной не обследовался. В июле присоединились «летучие» артралгии без

получающих заведомо малоэффективную терапию. Проф. Н. Мухин. Было сказано о том, что ведущим признаком болезни у нашего пациента была слабость, определявшая

видимых изменений суставов, появилась и стала нарастать слабость. Сохранялись эпизоды субфебрилитета. К середине ноября 2005 г. отмечались существенное снижение

существенное снижение работоспособности. Утомляемость, сонливость, как и другие неврологические проявления, наряду с поражением сердца, отражают длительность

работоспособности, выраженная сонливость в дневное время. Обследован амбулаторно, в связи с подозрением на правостороннюю пневмонию госпитализирован в клинику

существования боррелиозной инфекции. Каково их клиническое и прогностическое значение? Проф. С. Моисеев. Разнообразные варианты неврологических проявлений

нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова. Ведущими жалобами оставались общая слабость, сонливость, периодически —

наблюдают не менее чем у 20% нелеченых пациентов, страдающих Лаймской болезнью. Считают, что наибольшим тропизмом к структурам нервной системы обладает Borrelia

транзиторные подъемы температуры тела до субфебрильных величин, боли в коленных суставах. При физическом обследовании отклонений от нормы выявлено не было. В

garinii. Многие неврологические признаки — слабость, быстрая утомляемость и сонливость, выраженное снижение работоспособности — обусловливают длительное и

периферической крови зарегистрирован умеренный лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов, СОЭ оставалась нормальной. При рентгенографии и в дальнейшем —

зачастую малоуспешное лечение больных с Лайм-боррелиозом неврологами по поводу так называемого синдрома хронической усталости. Эффективность антибактериальных

компьютерной томографии грудной клетки — отклонений от нормы не обнаружено. «Патологические» иммунологические феномены (ревматоидный фактор, антитела к

препаратов в отношении неврологических проявлений существенно выше именно на ранних стадиях болезни; в дальнейшем эти проявления могут сохраняться, несмотря на

кардиолипину) отсутствовали. Очаговая неврологическая симптоматика не обнаружена. При детальном знакомстве с анамнезом обращено внимание на эритему,

повторные курсы лечения. Для Лайм-ассоциированной периферической полинейропатии типичны парестезии и реже — корешковые болевые синдромы; чувствительные и

локализовавшуюся под правой лопаткой и появившуюся одновременно с дебютом субфебрилитета. Заподозрена Лаймская болезнь, подтвержденная результатами

двигательные нарушения, как правило, отсутствуют. Нередок неврит черепно-мозговых нервов, чаще — VII пары (в США и Канаде — самое распространенное неврологическое

серологического исследования. Начато лечение цефотаксимом (2,0 г/сут внутривенно), в результате чего уже на 5-е сутки нормализовалась температура тела, значительно

проявление Лаймской болезни). В течение нескольких недель с момента инфицирования может развиваться менингит, клинически выраженный очень слабо и отличающийся

уменьшилась слабость, исчезла сонливость. Лечение пациент переносил удовлетворительно. По завершении курса антибактериальной терапии (общая продолжительность —

доброкачественным течением. Энцефалопатия — поздний признак Лаймской болезни, формирующийся спустя несколько месяцев и даже лет после укуса клеща. О ее

2 нед) выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. Проф. Н. Мухин. На первый взгляд, течение болезни у представленного пациента нехарактерно для

признаках было сказано выше — слабость, сонливость, значительное снижение работоспособности, которые и были ведущими жалобами у обсуждаемого больного.

инфекционного процесса. Отсутствие типичного острого начала, субфебрилитет, наблюдавшийся лишь эпизодами, «летучие» артриты и нарастающая слабость, ставшая в

Формирования выраженного неврологического дефекта практически не наблюдают; изменения, выявленные, например, с помощью магнитно-резонансной томографии,

дальнейшем ведущей жалобой, безусловно, указывали на необходимость исключения заболеваний из группы «системных», особенно с учетом начала болезни в молодом

малодемонстративны и свидетельствуют о преимущественном вовлечении в процесс белого вещества головного мозга. Лабораторные признаки поражения центральной

возрасте и изменений периферической крови (умеренный лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов), гемобластозов. В подобных случаях, очевидно, проводят повторные

нервной системы при Лаймской болезни представлены плейоцитозом ликвора (преобладают лимфоциты), увеличением содержания в нем белка. Серологическое исследование

обследования, в том числе с использованием дорогостоящих инструментальных и лабораторных методов, но результат их оказывается, как правило, малоинформативным. В

ликвора и/или полимеразная цепная реакция подтверждают инфицирование одним из видов Borrelia. К поздним клиническим проявлениям Лаймской болезни относят также

то же время своевременное выявление серологических маркеров возбудителя Лаймской болезни — микроорганизма из рода Borrelia, практически сразу же «открывает»

кардит. Самый частый его признак — преходящая атриовентрикулярная блокада, нарастание степени которой может обусловить появление характерных жалоб:

диагноз. Можно ли считать Лаймскую болезнь «новой» болезнью или же выделение ее в самостоятельную нозологическую форму произошло лишь потому, что был

головокружения, сердцебиения, обмороков, болей за грудиной. Частота Лайм-кардита не превышает 8% у пациентов, которым не было своевременно начато лечение. Течение

идентифицирован возбудитель? В. Фомин. В середине 1970-х годов в некоторых штатах США было отмечено увеличение частоты суставного синдрома, возникавшего

поражения сердца при Лаймской болезни, как правило, доброкачественное: внезапная смерть и нарушения сократимости миокарда левого желудочка крайне редки.

преимущественно у жителей сельской местности, особенно у детей. У этого заболевания, расцененного поначалу как своеобразный вариант серонегативного

Существуют отдельные наблюдения, в которых Borrelia burgdorferi удалось культивировать из миокарда пациентов, погибших от прогрессирующей дилатационной

ревматоидного артрита, в дальнейшем были выделены черты, указывающие на его инфекционное происхождение и, более того, — природную очаговость: заболевали

кардиомиопатии. Следует подчеркнуть, что при большинстве поздних проявлений Лаймской болезни требуется длительный курс лечения антибактериальными препаратами

преимущественно жители одной местности, при этом наибольшее число заболевших приходилось на определенное время года. Поражение суставов в отличие от истинного

(обычно — парентерально), но нередко заболевание плохо поддается терапии. В связи с этим необходимость своевременного распознавания Лаймской болезни с

ревматоидного артрита не приводило к деформациям, хотя имело четкую тенденцию к рецидивированию. В 1984 г. был идентифицирован возбудитель заболевания —

максимально ранним началом антибактериальной терапии не подлежит сомнению. Проф. Н. Мухин. Пациент длительно получал антибактериальную терапию парентерально.

микроорганизм рода Borrelia, представители которого вызывают развитие рецидивирующего поражения суставов, мигрирующей кожной эритемы и вовлечение в процесс других

Согласуется ли подобная тактика лечения Лаймской болезни с общепринятыми рекомендациями? М. Лебедева. Основой лечения Лаймской болезни остаются антибиотики,

органов, в том числе центральной нервной системы. Названные проявления объединены термином «Лаймская болезнь» (по названию американского города, в окрестностях

эффективность которых максимальна на ранних стадиях заболевания. Укус клеща с последующим появлением эритематозного элемента — абсолютное показание к

которого были зарегистрированы первые массовые случаи заболевания). Наряду с Borrelia burgdorferi, являющейся возбудителем заболевания в США и Европе, известны также Borrelia

назначению антибактериальных препаратов; целесообразность их профилактического использования (например, у всех лиц, пребывающих в эпидемиологически опасной

afzelii и Borrelia garinii, встречающиеся только в европейских странах, а также в Японии, Северной и Южной Корее; в последние годы активно изучают роль нового серотипа Borrelia

зоне или укушенных клещом, но не продемонстрировавших характерных симптомов в последующем) не доказана. В отношении возбудителей Лаймской болезни неэффективны

(DN127), являющегося причиной особого варианта поражения кожи, — так называемой боррелиозной лимфоцитомы, возникающей у жителей Словении (один из наиболее активных

фторхинолоны, сульфаниламиды, рифампицин, амино-гликозиды и цефалоспорины 1-го поколения. Предпочтение следует отдавать цефалоспоринам 3-го поколения, пенициллину

очагов Лаймской болезни в Европе); в США данный серотип Borrelia обнаружен только у клещей-переносчиков (табл. 1). Переносчики Лаймской болезни — клещи рода Ixodes.

G, а также доксициклину. Последний наряду с амоксициллином, пенициллином V, тетрациклином и азитромицином назначают при преимущественно кожных проявлениях

Заражение происходит при укусе нимфы (Ixodes scapularis, Ixodes ricinus, Ixodes pacificus) или взрослой особи (Ixodes persulcatus — основной переносчик возбудителя Лаймской болезни на территории

Лаймской болезни, в том числе при мигрирующей эритеме. Стандартная продолжительность курса лечения — 14 дней. Длительность терапии может быть увеличена до 28 дней

нашей страны). Пик заболеваемости наблюдают весной, когда активна нимфа (как и у нашего пациента), или во второй половине лета и осенью, когда появляются взрослые

при наличии «поздних» проявлений Лайм-боррелиоза, в том числе неврологических и кардита. В подобных ситуациях чаще применяют цефалоспорины 3-го поколения; более

формы клеща. Клинические проявления Лаймской болезни разнообразны (табл. 2). В дебюте заболевания типично появление характерного кожного элемента — так

обоснованным считают парентеральное введение препаратов, хотя при некоторых формах болезни (например, при Лайм-артрите) парентеральный и пероральный пути

называемой мигрирующей эритемы, возникающей на месте укуса спустя 5—10 дней и характеризующейся багрово-розовым цветом с участком так называемого просветления в

применения антибиотиков эквивалентны по эффективности. Как уже было сказано, способность антибактериальных препаратов устранять проявления Лаймской болезни

центре. Появление в дальнейшем подобных элементов на других участках кожи отражает гематогенное распространение возбудителя. В области эритемы пациенты нередко

значительно уменьшается на поздних стадиях болезни. Обоснованность более продолжительного их использования, в том числе в комбинациях, продемонстрировать не

ощущают зуд, боль при надавливании, парестезии. Несмотря на то что типичная мигрирующая эритема наблюдается почти у 90% больных Лаймской болезнью, в начале

удалось. При сохранении жалоб (например, болей в суставах) назначают нестероидные противовоспалительные препараты; показания к назначению кортикостероидов не

заболевания она, судя по результатам анализа некоторых регистров, более чем в 70% случаев остается нераспознанной. У представленного пациента эпизод появления

определены. У больных с тяжелым поражением коленных суставов выполняют артроскопическую синовиэктомию, позволяющую уменьшить выраженность синовиального выпота

эритемы удалось установить только при детальном знакомстве с анамнезом с учетом эпидемиологических характеристик (связь начала болезни с пребыванием в сельской

и болей. При своевременном начале лечения у более чем 90% пациентов антибактериальная терапия эффективна. Угрожающие жизни осложнения наблюдают крайне редко, у

местности). Самые частые системные проявления болезни Лайма — слабость и сонливость, как правило, нарастающие, миалгии, головная боль, преходящее повышение

подавляющего большинства больных удается добиться клинического и серологического излечения. Проф. Н. Мухин. Настоящий клинический разбор призван

температуры тела (чаще регистрируют субфебрилитет). У 25% больных обнаруживают регионарную лимфаденопатию. Диагноз Лаймской болезни подтверждается тщательным

продемонстрировать реальность Лаймской болезни, подозревать которую сегодня следует у подавляющего большинства лиц, предъявляющих жалобы на летучие артралгии,

анализом клинических данных (включая характер течения заболевания), упорством жалоб, фактом пребывания в эпидемиологически опасных зонах и данными лабораторных

преходящий субфебрилитет и нарастающую слабость. Интерпретация названных признаков как сомнительный по обоснованности «синдром хронической усталости»

исследований. Лабораторные исследования считают нецелесообразными при формировании соответствующих клинических проявлений в установленных очагах Лаймской

обусловливает длительное и заведомо безуспешное лечение, включающее витамины группы В, церебролизин, пирацетам и другие препараты, эффективность которых

болезни, а также тогда, когда факт укуса клещом очевиден. Однако на поздних этапах, особенно если мигрирующую эритему своевременно не зафиксировали (подобная

сопоставима с таковой у плацебо. В то же время своевременно выполненное серологическое исследование наряду с правильно интерпретированными клиническими и

ситуация и представлена в настоящем разборе), необходимо выполнять серологические тесты: наиболее достоверным признаком считают обнаруженные методом ELISA

эпидемиологическими данными позволяют распознать Лаймскую болезнь, а своевременно начатая антибактериальная терапия — предупредить развитие ее поздних, весьма

антитела к боррелиям класса IgG (у нашего больного — 5,5 от

сложных для лечения проявлений.