артерий, почечных, почек, больных, пациентов

Ишемическая болезнь почек и диабетическая нефропатия, проявляющаяся нефротическим синдромом, при сахарном диабете типа 2

Проф. Н. Мухин. Атеросклеротический стеноз почечных артерий — ишемическую болезнь почек (ИБП) — наблюдают преимущественно у лиц, страдающих распространенным

пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий вносят и присущие им «агрессивные» сердечно-сосудистые факторы риска. Наряду с нарушениями липидного

атеросклерозом, у которых удается выявить сочетание сердечно-сосудистых факторов риска, в том числе весьма «агрессивных». Хорошо известна значительная частота

обмена и СД типа 2 к их числу относят гипергомоцистеинемию, часто обнаруживаемую при ИБП (в том числе и у представленного больного), особенно при существенном

ИБП у больных сахарным диабетом (СД) типа 2; при этом весьма вероятна возможность ее сочетания с диабетической нефропатией. Риск необратимого ухудшения функции

ухудшении почечной функции. Как и у обсуждаемого больного, на наличие атеросклеротического стеноза почечных артерий указывает высокая и/или резистентная к

почек у подобных пациентов, очевидно, особенно велик, тем более что возможности обоснованного при диабетическом поражении почек применения некоторых классов

лечению АГ, особенно изолированная систолическая; у части пациентов удается отметить ее дебют в пожилом или старческом возрасте. Пациентов, страдающих ИБП и при

лекарственных препаратов в этой ситуации существенно ограничиваются. Реальность сочетания ИБП и тяжелой диабетической нефропатии демонстрирует представляемое

этом имеющих нормальное АД, вероятно, не существует вообще. Проф. Н. Мухин. Как ИБП, так и диабетическая нефропатия характеризуются высокой вероятностью

клиническое наблюдение. В. Киреева. Больной С., 63 лет, пенсионер, в прошлом — инженер-электрик (см. рисунок). В 1989 г. впервые отметил появление слабости, сухости во

необратимого ухудшения функции почек. Существуют ли особенности почечной недостаточности, свойственные атеросклеротическому стенозу почечных артерий? М.

рту, в течение последующих 3 лет масса тела уменьшилась на 15 кг. Не обследовался. В 1992 г. в одном из эндокринологических стационаров Москвы у больного

Лебедева. При ИБП гиперкреатининемия длительное время может оставаться умеренной, в связи с чем ее ошибочно расценивают как проявление инволютивных изменений

диагностирован СД типа 2. АД — 130/80 мм рт. ст. Выявлена глюкозурия, протеинурия отсутствовала, функция почек сохранна. Назначен глибенкламид, который пациент

почек или гипертонического нефроангиосклероза. Подобный подход опасен прежде всего потому, что необоснованное назначение ряда лекарственных препаратов в этой

постоянно принимал до 2004 г., не контролируя систематически уровень гликемии. В январе 2004 г. самочувствие существенно ухудшилось: появились отеки параорбитальных

ситуации может способствовать очень быстрому, по существу — фульминантному нарастанию почечной недостаточности. Cчитают, что на долю ИБП приходится не менее 15%

областей, лодыжек, слабость, чувство «онемения» ног. Госпитализирован в клинику эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова: констатированы декоменсированный СД типа 2,

всех случаев начала заместительной почечной терапии, ошибочно учитываемых в рубрике «гипертонический нефроангиосклероз». Среди лекарственных препаратов,

диабетическая ретинопатия, диабетическая полинейропатия. Впервые выявлены высокая артериальная гипертония — АГ (АД — до 180/90 мм рт. ст.), нефротический синдром

провоцирующих дальнейшее ухудшение функции почек, главными остаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II. В

(протеинурия — 3,3 г/сут, альбуминемия — 2,9 г/дл), гиперкреатининемия (1,9 мг/дл). Подобран режим инсулинотерапии, пациент обучен самоконтролю гликемии. Для определения

условиях стойкой гипоперфузии почечной ткани они обусловливают дальнейшее ухудшение органного кровотока, сопровождающееся ишемией прежде всего структур

дальнейшей тактики ведения, в том числе подходов к лечению почечного процесса, переведен в клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е. М.

почечного тубулоинтерстиция, признаком которой служит гиперкалиемия, иногда требующая острого гемодиализа. При отмене ингибиторов АПФ выраженность почечной

Тареева. В период пребывания в нашей клинике подтвержден нефротический синдром (экскреция белков с мочой — 3,4 г/сут, альбумин крови — 2,8 г/дл), который наряду со

недостаточности может уменьшаться, что отмечалось и у обсуждаемого больного. Проблемы, связанные с нежелательностью назначения ингибиторов АПФ при ИБП, тем

стойким ухудшением функции почек (уровень креатинина в сыворотке крови — 1,9 мг/дл, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по Cockroft—Gault — 35 мл/мин) считали

более актуальны, что в нашей стране эти препараты используют для лечения АГ очень часто и нередко необоснованно. Применение ингибиторов АПФ требует особой

проявлениями диабетической нефропатии (стадия IV по C. E. Mogensen, 1993). Клиническими аргументами в пользу последней были также продолжительная (>10 лет) история

осторожности — следует учитывать факторы, которые способствуют реализации их «почечных» побочных эффектов: гиповолемию любого происхождения (в том числе

неконтролируемого СД типа 2, наличие диабетической ретинопатии. Стойкость ухудшения почечной функции подтверждала также упорная анемия (Hb — 80—100 г/л). В связи с

индуцированную диуретиками в больших дозах); АГ (прежде всего пароксизмальную, например ортостатическую); одновременный прием нестероидных противовоспалительных

«большой» протеинурией и АГ применена комбинация верапамила с периндоприлом. Лечение переносил удовлетворительно; в течение 3 нед удалось добиться некоторого

препаратов (НПВП). Необходимость отмены ингибиторов АПФ при атеросклеротическом стенозе почечных артерий сопряжена с рядом трудностей, возникающих прежде всего

снижения экскреции белков с мочой (до 2,7 г/сут), максимальные величины АД не превышали 150/90 мм рт. ст. Однако при контрольном исследовании отмечено нарастание

у больных СД типа 2, а также хронической сердечной недостаточностью: эти препараты благоприятно влияют на выживаемость таких пациентов, значительно снижая риск

гиперкреатининемии (до 2,3 мг/дл), впервые зарегистрирована гиперкалиемия (5,6 мэкв/л), которые наряду с признаками распространенного атеросклероза (при

сердечно-сосудистых осложнений. Вести нашего больного при отказе от ингибиторов АПФ будет еще сложнее, так как использование этих средств явно оправдано при

ультразвуковой допплерографии — УЗДГ — было выявлено увеличение толщины комплекса интима-медия >0,9 мм) стали основанием для прицельного поиска

диабетической нефропатии, особенно при протеинурии, превышающей 1 г/сут. Необходимо отметить нежелательность резкого снижения, а тем более нормализации АД при

атеросклеротического стеноза почечных артерий, подтвержденного в дальнейшем результатами УЗДГ. В связи с наличием ИБП периндоприл отменен, верапамил заменен

атеросклеротическом стенозе почечных артерий, поскольку при этом возможно быстрое падение СКФ. На популяцию больных ИБП, очевидно, нельзя полностью

комбинацией амлодипина с рилменидином и малыми дозами фуросемида; назначен также препарат рекомбинантного эритропоэтина. Уровень калия в крови нормализовался,

экстраполировать общепринятые величины целевого АД. Тактика антигипертензивной терапии при ИБП нуждается, таким образом, в дальнейшем уточнении. Для ИБП

АД, показатели гликемии, протеинурии и креатининемии оставались стабильными. Проф. Н. Мухин. Выраженность вовлечения в процесс сосудистой системы, в том числе

характерно неуклонное ухудшение функции почек. При ней больной может погибнуть как от сердечно-сосудистых осложнений, так и от терминальной почечной

почечных артерий, у обсуждаемого пациента можно объяснить прежде всего собственно СД типа 2, а также АГ, очевидно, существовавшей длительно, но остававшейся

недостаточности. Больные с атеросклеротическим стенозом почечных артерий переносят заместительную почечную терапию очень плохо, выживаемость их в этой ситуации

невыявленной. Насколько были выражены другие сердечно-сосудистые факторы риска? В. Киреева. Сывороточные концентрации триглицеридов (106 мг/дл) и липопротеидов

заметно ниже, чем при других хронических прогрессирующих нефропатиях. Проф. Н. Мухин. Следует подчеркнуть, что диагноз ИБП требуется обязательно подтвердить с

высокой плотности (39 мг/дл) были нормальными, однако уровень общего холестерина (268 мг/дл) превышал целевой, что потребовало назначения симвастатина, в результате

помощью визуализирующих методов исследования. Наряду с ангиографией почечных артерий в настоящее время рекомендуют использование мультиспиральной компьютерной

приема которого названный показатель существенно уменьшился (141 мг/дл). Была также выявлена гипергомоцистеинемия (19,2 мкмоль/л). Ожирения, в том числе

томографии и магнитно-резонасной томографии. УЗДГ, не будучи инвазивной, может быть применена в качестве скринингового метода, особенно обоснованного у лиц со

абдоминального, не было, хотя следует подчеркнуть, что масса тела пациента существенно уменьшилась за длительный период, когда контроль СД типа 2

стойким ухудшением функции почек, у которых применение констрастных агентов по понятным причинам опасно. Опасности ятрогенного ухудшения функции почек при ИБП

отсутствовал. Проф. Н. Мухин. Рассмотрение проблемы взаимосвязи ИБП и СД типа 2 требует учета как минимум 2 основных аспектов: с одной стороны, как у

очевидны. Определены ли подходы к консервативному лечению этих больных? М. Швецов. Консервативное лечение ИБП зачастую оказывается малоэффективным, с одной

демонстрируемого больного, атеросклеротический стеноз почечных артерий и диабетическое поражение почек могут сосуществовать, с другой — у части пациентов ИБП

стороны, в связи с тем, что это заболевание распознают очень поздно; кроме того, у этих больных ограничены возможности назначения препаратов многих классов. Уже

может, по-видимому, формироваться, опережая развитие диабетической нефропатии. Существуют ли исследования, описывающие эпидемиологию ИБП при СД типа 2? Проф. Е.

было сказано о необходимости отмены у них ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II даже несмотря на наличие абсолютных показаний к их применению

Шилов. Хорошо известно, что ИБП чаще развивается у лиц, которым присуще сочетание сердечно-сосудистых факторов риска — дислипопротеинемии, гипергомоцистеинемии,

(например, хроническая сердечная недостаточность или СД типа 2). Подавляющему большинству больных ИБП необходима комбинированная антигипертензивная терапия,

злостного курения. Среди них СД типа 2 отводят особое место. Так, J. P. Courreges и соавт. (2000) обнаружили атеросклеротический стеноз почечных артерий у 16,3% из 208 больных СД

хотя выбор препаратов ограничен. Поскольку ИБП часто сочетается с ИБС, очевидна целесообразность b-адреноблокаторов, которые следует сочетать с длительно

типа 2. ИБП достоверно чаще выявляли при наличии почечной недостаточности, тяжелой АГ, потребности в постоянном использовании инсулина, а также у

действующими дигидропиридиновыми антагонистами кальция (в т.ч. амлодипин). Дигидропиридиновые антагонисты кальция, оказывая расширяющее действие

мужчин-курильщиков. J. Valabhji и соавт. (2000) констатировали, что атеросклеротический стеноз почечных артерий, определенный у 17% из 117 обследованных пациентов с СД типа

преимущественно на приносящую гломерулярную артериолу, могут способствовать поддержанию стабильной СКФ в условиях стойкой глобальной гипоперфузии почечной

2, в подавляющем большинстве случаев был преимущественно односторонним. Продемонстрировано, что пациенты, страдающие ИБП, обычно имеют длительный (>14 лет) «стаж»

ткани, оптимизируя тем самым (или, по крайней мере, не ухудшая) кровоснабжение структур тубулоинтерстиция, маркером ишемии которых служит прежде всего

СД типа 2, диабетическую микроангиопатию, а также ишемическую болезнь сердца (ИБС) и синдром перемежающейся хромоты. Среди признаков, указывающих на ИБП, при СД типа

гиперкалиемия, появляющаяся de novo или нарастающая при применении ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II. В качестве аргумента в пользу

2 существенную роль играет увеличение толщины комплекса интима-медия в сонных артериях. Таким образом, для пациентов с ИБП, страдающих СД типа 2, типичны сочетание

применения длительно действующих дигидропиридиновых антагонистов кальция при ИБП может рассматриваться также их способность тормозить рост

сердечно-сосудистых факторов риска и признаки распространенного атеросклероза: у нашего пациента ведущим было выявленное при УЗДГ поражение сонных артерий.

атеросклеротических бляшек в крупных артериях, прежде всего — в сонных, что четко продемонстрировано в крупных исследованиях ELSA и INSIGHT. Под действием

Взаимосвязи ИБП с диабетической нефропатией менее изучены, однако установлено, что последнюю нередко ошибочно диагностируют у пожилых больных с продолжительным

дигидропиридиновых антагонистов кальция удавалось добиться торможения пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки и накопления в ней холестерина и

«стажем» СД типа 2, в то время как ухудшение функции почек у них бывает обусловлено атеросклеротическим стенозом почечных артерий. А. В. Гордеев (2002) обнаружил при

его эфиров. Несмотря на то что рассчитывать на клинически значимое торможение нарастания атеросклеротического стеноза почечных артерий под действием

аутопсии ИБП у 14,1% больных СД типа 2 пожилого и старческого возраста; при жизни ее диагностировали в 15,2 раза реже (0,92%). Сосуществование ИБП с диабетической

антагонистов кальция, по-видимому, не приходится, тем не менее их антиатерогенные свойства могут способствовать более благоприятному течению

нефропатией возможно, но встречается, по-видимому, относительно нечасто. Диабетическое поражение почек у нашего пациента весьма выражено и соответствует IV стадии

атеросклеротического поражения сонных артерий, свойственного подавляющему большинству пациентов с ИБП. Обоснованием использования агонистов I1-имидазолиновых

по классификации C. E. Mogensen (1993), протеинурия нефротического уровня сочетается со стойкой гиперкреатининемией. Высокий риск терминальной почечной недостаточности в

рецепторов, в частности рилменидина для лечения АГ при ИБП, является выраженность гиперактивации симпатической нервной системы, констатируемой при этом

этой ситуации сомнения не вызывает, а возможности предупреждения ее ограничены. Проф. Н. Мухин. Источником представлений об эпидемиологии ИБП служат также

заболевании. Продемонстрировано, что глобальная гипоперфузия почечной ткани, индуцированная стенозом почечных артерий на экспериментальной модели, сравнительно

исследования, выполнявшиеся на популяции «кардиологических» больных. Так, M. A. van Ampting и соавт. (2003), обследовав с помощью мультиспиральной компьютерной томографии

быстро приводит к существенному повышению тонуса симпатической нервной системы, что, в свою очередь, способствует дальнейшему нарастанию АГ и в последующем —

пациентов в возрасте старше 45 лет, находившихся на программном гемодиализе, выявили у 25% из них односторонний гемодинамически значимый атеросклеротический стеноз

прогрессированию поражения почек. Риск ухудшения функции почек при применении агонистов I1-имидазолиновых рецепторов минимален. В то же время назначение

почечной артерии; еще у 14% пациентов были отмечены двусторонний характер поражения или вовлечение в процесс артерии единственной функционирующей почки.

рилменидина при хронической почечной недостаточности может оказаться обоснованным с учетом способности этого препарата устранять избыточный тонус

Действительно ли пациент с ИБП почти всегда демонстрирует и другие проявления системного атеросклеротического процесса? В. Фомин. ИБП нередко распознают в

симпатической нервной системы. У обследованных нами больных ИБП комбинация амлодипина с рилменидином позволила не только добиться существенного снижения АД, но и

процессе обследования, направленного на уточнение тактики ведения ишемической болезни сердца (ИБС), атеросклеротического поражения церебральных артерий и/или

уменьшить выраженность нарушений его циркадного ритма, констатируемых по преобладавшему исходно типу night-peaker (по данным суточного мониторирования АД).

синдрома перемежающейся хромоты. Так, на основании результатов 837 ангиографий почечных артерий, проведенных больным, поступавшим для контрастной

Способность комбинации рилменидина с амлодипином корригировать нарушения суточного ритма АД при ИБП может способствовать улучшению долгосрочного прогноза у

вентрикулографии, C. E. Buller и соавт. (2004) продемонстрировали, что у 39% из них имеется атеросклеротический стеноз почечных артерий, в том числе не превышавший 50% у 14,3% и

этих больных. Проф. Н. Мухин. Можно ли обсуждать инвазивное лечение ИБП у представленного больного? О. Таронишвили. Целью инвазивного лечения ИБП,

выраженный (?70%) у 7,3%. R. A. Aqel и соавт. (2003) при почечной артериографии, выполненной одновременно с коронароангиографией у 90 пациентов, поступавших в Birmingham\\\'s Veterans Affair

предусматривающего устранение стеноза почечной артерии и восстановление перфузии ткани почки, является нормализация креатининемии и СКФ, а также регресс АГ. В

Medical Center, выявили односторонний атеросклеротический стеноз почечных артерий у 28% пациентов, еще у 10% больных локализация поражения была двусторонней. Известно,

настоящее время в качестве метода выбора лечения большинства больных ИБП, позволяющего сохранить почечную функцию и значительно отдалить ее необратимое

что более чем у 80% больных ИБП регистрируют разнообразные сердечно-сосудистые осложнения, в итоге определяющие прогноз в большей степени, чем нарастающее

ухудшение, рассматривают стентирование почечных артерий. Опыт 363 процедур стентирования почечных артерий, выполненных в Duke University Medical Center, свидетельствует о том,

ухудшение функции почек. По данным M. Johansson и соавт. (1999), в течение 7 лет наблюдения 3/4 пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий погибли от

что после процедуры наблюдается существенное снижение систолического АД (с 164,0±28,7 мм рт. ст. исходно до 142,4±19,1 мм рт. ст.; p <0,001). У 19% больных было достигнуто улучшение

сердечно-сосудистых заболеваний; лишь у нескольких причиной смерти стала терминальная почечная недостаточность. Анализ группы больных ИБП, наблюдающихся в

функции почек, у 54% — ее стабилизация; у 27% пациентов в течение в среднем 16 мес наблюдения почечная недостаточность продолжала нарастать. Смертность в указанный

нашей клинике, свидетельствует о том, что почти у половины имеется ИБС, причем почти 25% таких больных переносят острый коронарный синдром или острый инфаркт

период не превысила 10%. Рестеноз был зарегистрирован у 21% больных. Cтентирование почечных артерий может быть с успехом проведено и у лиц старше 75 лет, при этом

миокарда. В исследовании Cardiovascular Health Study установлено, что наличие атеросклеротического стеноза почечных артерий значительно (в 1,96 раза) увеличивает риск острого

частота осложнений не увеличивается, но наблюдается более выраженное снижение систолического АД. Положительное влияние этой процедуры на системную гемодинамику

инфаркта миокарда, госпитализации, связанной с ИБС, а также потребность в коронароангиопластике. Наряду с ИБС хорошо известна ассоциация ИБП с

очевидно; у части пациентов наблюдают нормализацию суточного ритма АД, оцененного с помощью автоматического суточного мониторирования. Достоверное уменьшение

атеросклеротическим поражением сонных артерий, считающимся одним из наиболее надежных маркеров распространенности атеросклеротического процесса. Известно, что

креатининемии и величин АД после стентирования почечных артерий наблюдают и у больных ИБП, одновременно страдающих СД типа 2; после выполнения стентирования у

клинически значимый стеноз сонных артерий обнаруживается почти у 30% пациентов, страдающих ИБП и СД. В нашей клинике толщина комплекса интима-медия в сонных

нашего больного возможности лечения собственно диабетического поражения почек могли бы существенно расшириться. В настоящее время приоритетным методом

артериях >0,9 мм была отмечена при допплерографии у всех обследованных больных ИБП, при этом у 1/3 из них выявлена атеросклеротическая бляшка, выступающая в просвет

лечения атеросклеротического стеноза почечных артерий считается раннее стентирование. В этой связи актуально уточнить предвестники рестеноза (среди возможных

артерии. В связи с этим закономерно, что острые нарушения мозгового кровообращения — одна из ведущих причин смерти пациентов с атеросклеротическим стенозом

называют курение и небольшой исходный просвет артерии), целесообразность использования стентов, покрытых рапамицином, а также тактику антикоагулянтной терапии в

почечных артерий. В свою очередь, ИБП обнаруживают на аутопсии не менее чем у 10% умерших от мозгового инсульта. Таким образом, соответствующие результаты

послеоперационном периоде. По-видимому, как и после коронароангиопластики, обоснованным может оказаться курсовое применение блокаторов IIb/IIIa гликопротеидовых

допплерографии сонных артерий (убедительные и у представленного больного) всегда должны настраивать на поиск атеросклеротического поражения почечных

рецепторов (абциксимаб, эптифибатид), но эффективность этих препаратов у больных, перенесших стентирование почечных артерий по поводу их атеросклеротического

артерий. Проф. Н. Мухин. Констатируемое у представленного пациента сочетание СД типа 2 и АГ само по себе очень опасно с точки зрения сердечно-сосудистых

стеноза, требует специального изучения в контролируемых исследованиях. Проф. Н. Мухин. У обсуждаемого пациента очевидно сочетание 2 заболеваний, при которых

осложнений. Можно ли считать, что высокие величины АД у него были обусловлены преимущественно атеросклеротическим стенозом почечных артерий? Проф. С. Моисеев.

вероятность необратимого ухудшения функции почек очень велика. Наряду со «специфическим» вариантом поражения почек — диабетической нефропатией —

Одним из наиболее постоянных клинических признаков атеросклеротического стеноза почечных артерий считают АГ, как правило, выраженную (II — III степень) и

продолжительно существующий СД типа 2 обусловил сравнительно быстрое формирование гемодинамически значимого поражения крупных артерий, в том числе почечных.

практически не поддающуюся антигипертензивной терапии, в том числе комбинированной: M. Ducher и соавт. (2005) обнаружили ИБП у 15% больных, у которых АГ оказалась

Наличие ИБП, сочетающейся с диабетической нефропатией, которая проявляется «большой» протеинурией, не позволяет назначать большинство препаратов, использование

резистентной к комбинации из 2 антигипертезивных препаратов. Прогностическая неблагоприятность АГ при ИБП определяется и тем обстоятельством, что, по нашим

которых оправдано для лечения последней, прежде всего — ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. В этой ситуации решающее значение приобретают

данным, почти у половины этих пациентов выявляется ее изолированный систолический вариант. Результаты крупных популяционных исследований четко указывают на то,

менее опасная с точки зрения нарастания почечной недостаточности комбинация длительно действующих антагонистов кальция с агонистами I1-имидазолиновых

что частота сердечно-сосудистых осложнений (особенно мозгового инсульта) при изолированной систолической АГ превосходит таковую при систоло-диастолической АГ.

рецепторов, а также статины и, по-видимому, антиагреганты. Понятно, что у представленного пациента реваскуляризация почек малоперспективна, но если бы контроль СД

Очевиден также вклад АГ в дальнейшее ухудшение функции почек при атеросклеротическом стенозе почечных артерий. Несомненный вклад в ухудшение прогноза у

типа 2 был достигнут ранее, а связанное с ним поражение органов-мишеней не было бы столь выраженным, стентирование почечных артерий могло бы существенно улучшить

прогноз.