мочевых, путей, день, мочи, раза

Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов, опубликованными в 2004 г., существует следующая клиническая классификация инфекций

частности, при остром обструктивном пиелонефрите прежде всего необходимо восстановление оттока мочи из пораженной почки путем катетеризации лоханки или

мочевых путей: неосложненная инфекция нижних мочевых путей (острый цистит); неосложненный пиелонефрит; осложненная инфекция мочевыводящей

установления пункционной нефростомы. Назначение антибиотикотерапии при нарушенном пассаже мочи сопряжено с высоким риском развития бактериотоксического шока —

системы; уретрит; уросепсис; специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит. Здесь мы рассмотрим первые 4, наиболее распространенные, формы

крайне тяжелого состояния, при котором смертность достигает 45—55%. При остром неосложненном пиелонефрите легкого и умеренного течения рекомендуется назначение

инфекций мочевых путей: острый неосложненный цистит, острый неосложненный пиелонефрит, осложненную инфекцию мочевыводящей системы (с пиелонефритом или без) и

ципрофлоксацина — per os по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Допустимо также использование ко-амоксиклава и пероральных цефалоспоринов 2—3-го поколений (7—14

уретрит. На наш взгляд, для определения диагностической и лечебной тактики в отношении них необходимо получить ответы на следующие вопросы: во-первых: имеем мы

дней). При остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения (с сепсисом) препаратом выбора также является ципрофлоксацин — внутривенно по 400 мг 2 раза в день до

дело с инфекцией нижних (цистит) или верхних (пиелонефрит) мочевых путей? во-вторых: осложненная это инфекция или неосложненная? в третьих: каковы в настоящее время

нормализации температуры, затем per os по 500 мг 2 раза в день. Рекомендованная продолжительность лечения — 14 дней. Допустимо также использование ко-амоксиклава и

распространенность и особенности чувствительности возбудителей данных инфекций мочевых путей? Острый цистит (острая неосложненная инфекция нижних мочевых

цефалоспоринов 2—4-го поколений, сначала парентерально, затем — per os (14—21 день). Дополнительно к лечению антибиотиками при остром пиелонефрите назначается

путей) представляет собой воспаление слизистой мочевого пузыря бактериальной этиологии (рис.1) — самое частое проявление инфекции мочевыводящих путей. Острой

противовоспалительная (НПВП) и дезинтоксикационная (жидкость внутривенно или per os) терапия. Уретрит — воспаление мочеиспускательного канала, относящиеся к

неосложненной инфекцией мочевых путей преимущественно страдают женщины детородного возраста. Заболеваемость острым циститом составляет 0,5—0,7 эпизода на 1

заболеваниям, передающимся половым путем. Заболевание, как правило, встречается у молодых людей, живущих активной половой жизнью. У женщин симптомы уретрита

женщину в год. В России регистрируется до 36 млн случаев острого цистита в год. Основной путь инфицирования при остром цистите — восходящий. К развитию цистита у

чрезвычайно сложно, если не невозможно, отличить от симптомов цистита, а уретрит в чистом виде (без сопутствующего воспалительного процесса в половых органах),

женщин предрасполагают: анатомофизиологические особенности женского организма (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным

встречается крайне редко. Уретрит подразделяется на гонококковый и негонококковый. Гонококковый уретрит (гонорея, триппер), по международной статистике, —

резервуарам инфекции — анусу и влагалищу); половая жизнь; сопутствующие гинекологические заболевания, изменяющие нормальную экосистему влагалища

одно из самых часто встречающихся заболеваний, передающихся половым путем. Заболеваемость наиболее высока у тинейджеров, представителей этнических и расовых

(воспалительные процессы, гормональные нарушения); использование контрацептивов, содержащих спермициды. Клинические проявления острой инфекции нижних

меньшинств. В большинстве случаев заболевание передается при половом контакте, хотя возможен и бытовой путь заражения. Для мужчин риск заражения после

мочевых путей (острого цистита) хорошо известны. Это: боль внизу живота; резь, жжение при мочеиспускании; частое мочеиспускание малыми

единственного полового акта составляет 17% [3], повышаясь прямо пропорционально количеству контактов с зараженной партнершей. Гонококки могут передаваться не

порциями; мутная моча; субфебрильная температура тела. Подчеркнем, что фебрильная температура для острого цистита нехарактерна, и, если таковая

только при вагинальном, но и при оральном и анальном половых контактах. Описаны также случаи заражения при контакте только с влагалищным отделяемым, без введения

регистрируется, обычно это связано уже с развитием восходящего острого пиелонефрита. Для подтверждения диагноза острого цистита показан общий анализ мочи, хотя

полового члена в вагину. По данным различных авторов, у 30—45% больных гонореей также выявляются хламидии (Chlamydia trachomatis). Гонококковый уретрит вызывается

назначение лечения возможно и без него, только на основании анамнеза заболевания и клинических симптомов. Культуральное исследование (посев) мочи с определением

внутриклеточными грамотрицательными диплококками — Neisseria gonorrhoeae. Обычно инкубационный период составляет 3—10 дней с момента заражения (контакта), однако

чувствительности возбудителя при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако при рецидиве заболевания это исследование обязательно. В

встречаются как более короткие, так и более продолжительные инкубационные периоды: например, некоторые штаммы N. gonorrhoeae приводят к развитию заболевания уже через 12

соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов, бактериологическим диагностическим критерием наличия острого неосложненного

ч, в то время как при других уретрит развивается только через 3 мес [4]. Характерные жалобы, предъявляемые больными острой гонореей, — на гнойное отделяемое из

цистита у женщины является определение ? 103 КОЕ уропатогенов в 1 мл средней порции мочи. Острый пиелонефрит (острая инфекция верхних мочевыводящих путей) —

мочеиспускательного канала, учащенное с резью или болью мочеиспускание. Однако до половины случаев уретрита может протекать бессимптомно, в том числе и при

неспецифическое микробное очаговое воспаление интерстициальной ткани почки и чашечно-лоханочной системы. Пиелонефрит чаще всего развивается в результате

смешанной инфекции. Диагноз гонореи устанавливается на основании наличия полового контакта в анамнезе, жалоб на гноевидное отделяемое из мочеиспускательного

восходящего (уриногенного или внутристеночного) инфицирования. В этом случае развитию острого пиелонефрита нередко предшествуют дизурические явления,

канала, дизурию, положительный мазок по Граму (выявление внутриклеточных грамотрицательных диплококков и > 4 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения) и/или

характерные для острого цистита. Реже имеют место гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. Симптомы острой инфекции верхних мочевых путей

положительные результы посева. Для исследования по Граму и посева мазок берется из уретры (а при наличии соответствующего анамнеза — из прямой кишки и глотки) с

(острого пиелонефрита) подразделяются на общие и местные. К общим относятся слабость и недомогание, потрясающий озноб, сменяющийся проливным потом, фебрильная

использованием кальциево-альгинатного зонда (Calgiswab, Inolex) не ранее чем через 1 ч (оптимально — через 4 ч) после мочеиспускания. Информативность исследования по Граму

температура тела, боли в мышцах и суставах, головная боль в лобной области, тошнота, рвота и лейкоцитоз. К местным — боль в поясничной области, напряжение мышц

может быть чрезвычайно высокой, достигая 99% специфичности и 95% чувствительности. Сразу же после забора материала посев производится на среду Таера—Мартина или

поясницы и передней брюшной стенки, а также макроскопические и микроскопические изменения мочи. Обязательными методами обследования при подозрении на острый

среду New York City. Высокоинформативной методикой выявления антигенов гонококков является исследование мазка с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР),

пиелонефрит являются: общий анализ мочи; гематологический анализ крови; микробиологическое исследование мочи (бактериологический

которое сегодня рекомендуется проводить в следующих случаях: при диагностике гонококковых цервицитов у женщин; при диагностике гонококковых

диагностический критерий при остром неосложненном пиелонефрите у женщины — ?104 КОЕ уропатогенов в 1 мл средней порции мочи); микробиологическое

проктитов у гомосексуальных мужчин; в ситуациях, требующих длительной транспортировки образца до питательной среды. Лечение гонококковых уретритов

исследование крови (при тяжелом течении, сепсисе); ультразвуковое исследование почек; эхографическая картина при остром пиелонефрите характеризуется

раньше проводилось посредством прямого введения (инстилляций) антисептиков в уретру. В середине 30-х годов стали с успехом использоваться таблетированные

увеличением почки в размерах, утолщением ее паренхимы и снижением подвижности органа при дыхании. В российской литературе всегда было принято подразделение

сульфаниламиды, к которым, однако, довольно быстро развилась устойчивость. В 40-е годы пенициллин стал препаратом выбора, однако доза препарата, необходимого для

острого пиелонефрита на первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный). Именно обструктивный пиелонефрит является наиболее часто встречающимся

излечения, с тех пор постепенно росла, а в 1976 г. у некоторых штаммов гонококка появилась пенициллазопродуцирующая плазмида, в результате чего они стали полностью

вариантом осложненной инфекции верхних мочевых путей, требующим активных диагностических и лечебных мероприятий. Основной признак обструкции при пиелонефрите —

резистентны к пенициллину. На сегодняшний день для лечения неосложненной гонореи рекомендовано использование цефтриаксона (роцефина) — 250 мг внутримышечно

расширение чашечно-лоханочной системы. При подозрении на осложненный пиелонефрит из диагностических методов показаны экскреторная урография или

(разовая инъекция), с последующим приемом таблетированного азитромицина (зитроцин) в дозе 1 г (разовая доза), или доксициклина (юнидокса солютаба) — 100 мг 2 раза в

(предпочтительно) компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Существуют категории больных, у которых инфекция мочевых путей априори должна расцениваться

день, или офлоксацина — 200 мг 2 раза в день в течение 7 дней (для лечения сопутствующего у 30% больных хламидиоза). В качестве альтернативы цефтриаксону может быть

как осложненная. Это пожилые люди, пациенты мужского пола и беременные. Помимо этого, инфекция мочевыводящих путей считается осложненной при:

назначен разовый прием per os ципрофлоксацина — 500 мг или офлоксацина — 400 мг. Лечение сексуальных партнеров должно проводиться одновременно и вне зависимости от

обструктивной уропатии; уролитиазе; аномалиях мочевых путей; пузырно-мочеточниковом рефлюксе; госпитальной инфекции;

результатов их обследования. Гонорейный уретрит может осложниться эпидидимитом, простатитом, везикулитом (воспаление семенных пузырьков), а впоследствии

вмешательствах на мочевых путях; наличии катетера или дренажа в мочевых путях; хроническом бактериальном простатите; трансплантированной

(обычно через несколько лет, а чаще — десятков лет) — стриктурой уретры. Основным способом профилактики гонореи на сегодняшний день является барьерный —

почке; азотемии; сахарном диабете; иммуносупрессивных состояниях; продолжительности симптомов на момент консультации >7 дней;

использование презервативов. Заболеваемость негонококковым уретритом в последние десятилетия неуклонно растет. Так, уже в 1972 г. она превысила заболеваемость

неэффективности адекватной антибиотикотерапии в течение >72 ч. При микробиологическом исследовании мочи у больных с осложненной инфекцией мочевых путей

гонореей [5]. Заболевание чаще встречается у молодых мужчин. Социоэкономический статус у них, как правило, выше, чем у больных гонококковым уретритом [6]. У

выявляются ?105 КОЕ уропатогенов в 1 мл средней порции мочи у женщин и ?104 КОЕ уропатогенов в 1 мл средней порции мочи у мужчин или мочи, собранной с помощью катетера, у

гомосексуалистов негонококковый уретрит встречается реже, чем гонококковый. Негонококковый уретрит считается полиэтиологичным заболеванием и может быть

женщин. При остром пиелонефрите осложненное течение заболевания можно диагностировать уже на этапе УЗИ, выявив дилатацию чашечно-лоханочной системы

вызван различными возбудителями. Наиболее часто выявляемый и потенциально опасный этиотропный агент — Chlamydia trachomatis, являющаяся причиной негонококкового уретрита

(свидетельствующую об обструкции верхних мочевых путей) — рис. 2, конкременты и/или зону пониженной эхогенности в паренхиме (характерные для формирующегося

у 30—50% больных. Другими причинами негонококкового уретрита могут быть Ureaplasma urealyticum, выявляемая у 20—50% пациентов, реже — Mycoplasma hominis или Trichomonas vaginalis. У 20—30% больных

абсцесса/карбункула почки) (рис. 3). Самым же информативным методом диагностики осложненного пиелонефрита на сегодняшний день является КТ с контрастированием,

причину негонококкового уретрита установить не удается. У большинства из них не представляется возможным убедительно доказать, что негонококковый уретрит был

позволяющая на ранних стадиях выявлять очаговые изменения в почке (рис. 4) и точно устанавливать причины обструкции верхних мочевых путей. Для определения

вызван микоплазмой, трихомонадами, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом или другими микроорганизмами. Инкубационный период при негонококковом уретрите

современных характеристик возбудителей инфекций мочевых путей регулярно проводятся большие многоцентровые исследования. Так, крупнейшее международное

— 1—5 нед с момента полового контакта, однако зачастую он продолжительнее. Больные негонококковым уретритом предъявляют жалобы на отделяемое (чаще слизистое,

исследование ECO-SENS (n=4734, 252 клиники в 16 странах Европы и Канаде), закончившееся в 2003 г., позволило установить, что у 77,7% пациенток инфекция мочевых путей была вызвана

умеренное, реже — обильное, гнойное) из мочеиспускательного канала, учащенное, с резью или болью мочеиспускание. Диагноз негонококкового уретрита

Escherichia coli, у 5,2% — Proteus mirabilis, у 2,8% — Klebsiella spp., у 3,9% — другими представителями семейства Enterobacteriaceae, у 4,6% — Staphylococcus saprophyticus и у 5,8% — прочими микроорганизмами. В России

устанавливается на основании наличия полового контакта в анамнезе, соответствующих жалоб, отсутствия гонококков и наличия признаков уретрита при исследовании

сходные исследования были проведены под руководством проф. Л. Страчунского и проф. В. Рафальского (исследования UTIAP I, UTIAP II, UTIAP III; 1999—2005 гг.). По данным этих

мазка по Граму (> 4 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения і1000) и/или при выявлении более 15 лейкоцитов при исследовании осадка (і 400) первой порции мочи. В случае

исследований, на территории РФ острый цистит в 80% наблюдений обусловлен штаммами E. coli, в 8,2% — Proteus spp., в 3,7% — Klebsiella spp., в 3% — St. saprophyticus, в 2,2% — Enterobacter spp., в 0,7% — Ps. aeruginosa

возможности должен производиться посев соскоба на специальные среды (куриных эмбрионов) c целью выявления Chlamydia trachomatis. На сегодняшний день разработаны и

и др. В настоящее время отмечена возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E. coli, устойчивых к широко эмпирически используемым антибактериальным

используются различные некультуральные методы диагностики Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum — метод прямой иммунофлюоресценции и иммуноферментный метод (специфичность

препаратам. Так, по данным исследования ECO-SENS, отсутствие чувствительности к ампициллину имело место в 29,8% случаев, к сульфаметоксозолу — в 29,1% наблюдений и к

— 98%, чувствительность — 81%), метод ПЦР. Данные методики позволяют получить результат в течение 24 ч. Терапия негонококкового уретрита назначается, исходя из

триметоприму — у 14,8% выделенных штаммов микроорганизмов. В результате исследований, проведенных на территории Российской Федерации (UTIAP I, UTIAP II, UTIAP III), установлено,

чувствительности Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum — микроорганизмов, наиболее часто его вызывающих. Лечение должно проводиться таблетированными антибактериальными

что штаммы E. coli, устойчивые к ампициллину, встречаются в 33,3% случаев, резистентность к ко-тримоксазолу имеется у 18,4% микроорганизмов, а устойчивость к нитроксолину

препаратами. Инъекционная терапия при негонококковых уретритах нецелесообразна, а какие-либо инстилляции в уретру (как при негонококковых, так и при гонококковых

может достигать 94,1%. В соответствии с современными требованиями, предъявляемыми к антибиотикотерапии, эмпирический прием антибактериального препарата

уретритах) даже противопоказаны в связи с доказанной опасностью хронизации воспалительного процесса. Сегодня рекомендуют следующие терапевтические режимы. При

нецелесообразен при уровне резистентности к нему в популяции более 10—20%. В России менее чем у 3% больных острым циститом отмечена устойчивость штаммов E. coli к

хламидийном уретрите: доксициклин (юнидокс солютаб) — 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней или азитромицин (зитроцин) — 1 г per os, однократный

норфлоксацину, ципрофлоксацину и нитрофурантоину. Подводя итог вышесказанному и принимая во внимание клинические рекомендации Европейской ассоциации

прием. При уреаплазменном уретрите: доксициклин (юнидокс солютаб) — 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней или джозамицин (вильпрафен) 500 мг по 1

урологов, можно заключить, что наиболее целесообразен на сегодняшний день следующий подход к лечению указанных инфекций мочевых путей. При остром неосложненном

таблетке 2 раза в день в течение 7 дней. По данным последних исследований отмечена тенденция снижения чуствительности u.urealyticum к азитромицину [1]. При

цистите (острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей) у женщин показана антибиотикотерапия коротким курсом до 3 дней. Препаратами выбора являются:

трихомонадном уретрите рекомендуется назначение метронидазола (метрогил) per os либо однократный прием (2 г), либо в течение 7 дней по 500 мг 2 раза в день. Как и при

норфлоксацин (нолицин) по 400 мг 2 раза в день — 3 дня; ципрофлоксацин (ципробай, ципринол, ципролет) или офлоксацин (таривид) по 100 мг 2 раза в день — 3 дня. Альтернативно

гонококковом уретрите, лечение сексуальных партнеров должно проводиться одновременно и вне зависимости от результатов их обследования. Учитывая, что при

может быть использован фосфомицина трометамол (монурал) — однократный прием 3 г препарата. Установлено, что при данном заболевании лечение более продолжительными

негонококковом уретрите установить этиотропный агент зачастую не представляется возможным, признаки воспаления после первичной терапии могут выявляться у 20—40%

курсами антибиотиков не имеет никаких преимуществ. Дополнительно к приему антибиотиков рекомендуются обильное питье и болеутоляющие средства из группы

пациентов, что требует проведения дополнительного лечения антибиотиками других групп. Синдром Рейтера — редкое осложнение хламидийного уретрита,

нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Контрольное обследование после лечения острого неосложненного цистита считается необязательным и может

проявляющееся артритом, конъюнктивитом, баланитом (Balanitis circinata) и/или бленорейной кератодермией (классическая триада — уретрит + конъюнктивит + артрит, хотя могут

заключаться лишь в проведении общего анализа мочи. Посев мочи с антибиотикограммой показан пациенткам при сохранении симптоматики после корректно проведенного

встречаться и другие сочетания). Так же, как и при гонококковых уретритах, основным способом профилактики негонококковых уретритов на сегодняшний день является

лечения или при возобновлении симптоматики в течение 2 нед после лечения. При неосложненном пиелонефрите (неосложненной инфекции верхних мочевых путей)

барьерный — использование презервативов. Инфекции мочевых путей — весьма распространенное страдание, в силу чего знание принципов их диагностики и лечения

продолжительность лечения антибиотиком составляет 7—14 дней, а при острой осложненной инфекции верхних мочевых путей — 7—14 дней, иногда — 21 день и более. Важно

обязательно для любого практикующего врача. В основе оптимальной терапии больных инфекциями мочевых путей лежат определение характера патологического процесса,

отметить, что при выявлении осложненной инфекции мочевыводящих путей обязательна эрадикация поддающихся коррекции осложняющих факторов. В

выявление и эрадикация осложняющих факторов и рациональная антибиотикотерапия с учетом современных характеристик возбудителей.