уровень, тестостерона, Т-терапии, крови, течение

Возрастной андрогенный дефицит у мужчин

Новый интерес к возрастным гормональным изменениям как у женщин, так и у мужчин связан с увеличением продолжительности жизни. По данным ООН, в ХХ веке она

Т. Пероральный тестостерона ундеканоат (андриол, нувир) попадает в кровь в составе хиломикронов, проходя через лимфатическую систему кишечника и поступая в

увеличилась с 49 до 79 лет и к 2010 г., по прогнозу, составит 85 лет, что обусловливает значительный рост числа пожилых людей во всем мире [13]. Проблема «старения» общества

грудной лимфатический проток. При этом он достигает органов-мишеней раньше, чем печени. Всасывание в кишечнике улучшается при использовании масляной формы

диктует необходимость продления активной жизни человека, что позволит снизить все возрастающие затраты на содержание и лечение нетрудоспособных пожилых людей.

препарата и при приеме с жирной пищей. Однако уровень Т в сыворотке крови обычно ниже оптимального из-за непредсказуемой биодоступности данной формы и нередких

Причем речь идет не столько о продлении жизни в целом, сколько о повышении ее качества [2]. В течение жизни все физиологические функции начинают постепенно

гастроинтестинальных нарушений. Существующие ограничения (необходимость 3-кратного приема, частого приема жирной пищи) не позволяют тестостерону ундеканоату

снижаться. В настоящее время старение организма рассматривается как длительный динамический процесс функциональных и структурных изменений в разных органах и

стать препаратом выбора у большинства пациентов. Однако в нескольких плацебоконтролируемых исследованиях показано, что пероральные Т-содержащие препараты

системах, развивающихся задолго до наступления старости. Возрастной андрогенный дефицит (ВАД) представляет собой связанный со старением клинический и

эффективно уменьшают симптомы, связанные с пониженным уровнем Т [6]. Первой моделью трансдермальной аппликации тестостерона был тестостероновый пластырь,

биохимический синдром, характеризующийся типичными симптомами хронической недостаточности системного действия тестостерона (Т) и проявляющийся нарушением

накладываемый 1 раз в день на чисто выбритую кожу мошонки. Хотя пластырь и обеспечивает адекватный уровень Т, он не пользуется высоким спросом из-за периодического

функции различных органов и систем, а также снижением качества жизни [1, 15]. Т — главный половой гормон, неразрывно связанный с организмом мужчины. Он активно

повышения уровня дегидротестостерона (ДГТ) выше физиологического и необходимости бритья кожи мошонки. Добавление в состав пластыря специального вещества,

влияет на когнитивную, сексуальную функции, либидо, иммунную систему, метаболизм, соотношение жировой и мышечной ткани, на мышечную силу и массу, минеральную

обеспечивающего немошоночную фиксацию, у некоторых мужчин вызывало кожные реакции [11]. Раздражение кожи, отмечавшееся более чем у 60% пациентов [8], приводит к отказу

плотность костной ткани, процессы заживления ран. Наиболее высокий уровень Т у мужчин отмечается в 25—30 лет, затем он начинает снижаться на 1—3% в год. Как

от использования пластырей. Указанных недостатков лишен Т-содержащий гидроалкогольный гель (Андрогель). После нанесения 5—10 г геля (50—100 мг тестостерона) на кожу (в

следствие — нарушается сперматогенная функция яичек, развиваются явления перитубулярного, а затем тубулярного склероза с облитерацией канальцев. Уровень

области живота, плеч) сывороточный уровень Т, ДГТ и эстрадиола определяется в пределах нормы [9, 16]. Гель высыхает в течение 5 мин (принятие душа через 30 мин не влияет

секссвязывающего гормона (ССГ), наоборот, повышается, что приводит к дополнительному снижению свободной фракции Т и нарушению циркадного ритма секреции (днем

на уровень Т в крови). В открытом рандомизированном исследовании по сравнению Т-содержащего геля с немошоночными пластырями наблюдалось их равноценное

концентрация Т соответствует таковой у молодых мужчин в вечернее и ночное время). Некоторые проявления при нормальном процессе старения напоминают

положительное влияние при ВАД на настроение пациентов, их сексуальную активность, мышечную массу, эритропоэз, минеральную плотность костной ткани. Так как гель

изолированный гормональный дефицит, который успешно восполняется приемом соответствующего гормона. Такой же путь — медицинское вмешательство в развивающиеся

более прост в применении и при этом, в отличие от пластырей, почти отсутствуют местные реакции, многие пациенты отдают предпочтение этому способу. Трансдермальный

при ВАД процессы — позволяет отсрочить некоторые проявления старения [12]. При постановке диагноза ВАД необходимы тщательный сбор анамнеза и скрупулезное

путь введения Т позволяет избежать его первичного метаболизма в печени и инактивации, как это происходит при применении пероральных андрогенных препаратов, при

физическое обследование. Как правило, диагностика ВАД бывает запоздалой из-за стертости симптоматики, низкой комплаентности мужского населения и недостаточной

этом постоянная нормальная беспиковая концентрация Т в плазме наблюдается в течение 24 ч. При отмене препарата уровень Т сыворотки снижается до пограничного

осведомленности клиницистов. Большинство проявлений ВАД неспецифичны (см. таблицу), однако наиболее значимый его признак — снижение или потеря сексуального

значения через 72—96 ч, поэтому гель наиболее безопасен для лечения ВАД. Согласно рекомендациям на 2005 г. Международного андрологического общества (ISA) и

влечения (либидо). Этот симптом может быть единственным проявлением недостаточности Т. В ходе диагностики ВАД исследуют уровень общего Т и ССГ. С учетом циркадных

Международного общества по изучению возрастных изменений у мужчин (ISSAM), следует отдавать предпочтение препаратам короткого действия, а не депо-препаратам

колебаний показателя Т кровь для исследования берут утром, между 7 и 11 ч. При уровне общего Т<12 ммоль/л (3,46 нг/мл) подсчитывают индекс свободных андрогенов — ИСА

длительного действия, из-за возможной необходимости быстрого прекращения терапии. Пациентам важно, что терапия с помощью геля неинвазивна, безболезненна,

(Т/ССГ•100). У молодых мужчин ИСА составляет от 70 до 100%; при его уменьшении до 50% обычно появляются признаки андрогенного дефицита [3]. При содержании свободного Т<200

нанесение геля может производиться в домашних условиях. Местные реакции при использовании геля минимальны. Выбор пациента, которому может быть назначена

пмоль/л необходимо уточнить уровень лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, пролактина, а затем повторить измерение общего Т. Однако у некоторых

заместительная андрогенотерапия, должен проводиться особенно тщательно при использовании любых препаратов Т. Т-терапия абсолютно противопоказана при карциноме

пациентов даже при нормальном уровне последнего отмечаются проявления ВАД, что может зависеть от повышенного содержания ССГ. Единого мнения о том, на каком

или раке ПЖ (в том числе в стадии ремиссии). Не следует назначать Т-содержащие препараты мужчинам с полицитемией, нелеченым апноэ во сне, тяжелой сердечной

уровне нужно поддерживать циркулирующий Т в процессе заместительной терапии (с учетом ее эффективности и безопасности), нет. По данным F. JockenhЪvel [11], необходимо

недостаточностью, симптомами инфравезикальной обструкции по шкале IPSS или клиническими признаками поражения нижних мочевых путей (увеличение объема остаточной

стремиться к концентрации Т в крови, характерной для молодых мужчин; важно избегать суперфизиологического уровня Т. Однако М. Каррузерс, обследовавший более 2000

мочи, уменьшение скорости мочеиспускания), указанные препараты могут применяться после устранения инфравезикальной обструкции. Препараты Т не рекомендуются при

пациентов с проявлениями ВАД, считает [3], что попытки установить нормальный уровень андрогенов в плазме крови оправданны лишь при привычно высоком содержании Т,

увеличении объема ПЖ, а также при подозрении на рак предстательной или молочной железы. Возраст не является ограничением для Т-терапии при отсутствии

так как только в этом случае мужчины сохраняют активность и хорошее самочувствие. По мнению A. Morales [13], хотя желательно поддерживать суточный ритм Т, стремиться к

перечисленных выше противопоказаний [15]. Меры предосторожности до и во время Т-терапии До начала лечения необходимо обследование пациента для исключения рака

этому при проведении заместительной терапии не нужно. Лечение ВАД должно начинаться только при наличии точного клинического и биохимического подтверждения

ПЖ. Уровень простатоспецифического антигена (ПСА) должен быть не выше 4 нг/мл при отрицательном результате пальцевого ректального исследования (ПИ); в сомнительных

диагноза. Лучше, если решение о назначении Т-терапии будет принимать врач-андролог, прошедший специальное обучение и разбирающийся в эндокринологии, вопросах

случаях необходима биопсия ПЖ (высок риск развития рака). При быстром повышении в ходе Т-терапии уровня ПСА (> 1 нг/мл в течение первых 6 мес или более чем 0,4 нг/мл в

фертильности, эректильной дисфункции, психосексуальных проблемах. Вопрос о лечении в каждом конкретном случае решается индивидуально. В Европе используются

год — в дальнейшем) необходимо прекратить терапию (даже при исходном ПСА< 4 нг/мл) и направить пациента на биопсию. В 1-й год при назначении Т-терапии пациенты

внутримышечные инъекции тестостерона энантата, таблетки тестостерона ундеканоата, трансдермальный тестостерон в виде пластыря или геля. Выбор препарата зависит

должны регулярно проходить обследование. В соответствии с рекомендациями [10], уровень ПСА исследуют сначала 1 раз в 3 мес и, если он остается стабильным в течение 1

от его фармакокинетики, чувствительности кожи (при аппликации), предпочтений пациента [2, 4, 8, 9]. Наиболее часто используется инъекционная форма тестостерона

года, в дальнейшем — 1 раз в год; контролируют уровень Т до достижения нормальных значений. Определяют показатель объем ПЖ/ остаточный объем мочи по данным

энантата (сустанон, делатестрил, тестэнат) или тестостерона ципионата (тестостерон-депо). Регулярные внутримышечные инъекции 250 мг тестостерона энантата каждые

трансректальной ультрасонографии. Кроме того, каждые 12 мес проводят ПИ [10, 11, 15]. Согласно данным Т. Назарова [7], при трансректальном УЗИ в ходе заместительной

18—28 дней поддерживают необходимый уровень препарата в крови. Недостатками подобного способа введения являются боль и дискомфорт в месте инъекции, а также

Т-терапии наблюдалось уменьшение объема ПЖ; параметры мочеиспускания по данным урофлуометрии улучшились в 2 раза. Тем не менее объем ПЖ нужно контролировать в

повышение через 24—48 ч после инъекции уровня Т выше физиологического и снижение его ниже порогового перед следующей инъекцией (подобные перепады влияют на

случае Т-терапии даже при отсутствии патологии нижних мочевых путей, поскольку на начальной стадии аденокарциномы ПЖ (когда ее невозможно обнаружить при ПИ, а

настроение пациентов, их поведение и сексуальную функцию). Для длительной Т-терапии разработаны пролонгированные формы, когда одна внутримышечная инъекция 1000 мг

уровень ПСА остается нормальным) при приеме андрогенов опухоль может начать быстро прогрессировать. Согласно рекомендациям Sexual Medicine Society (Северная Америка),

тестостерона ундеканоата способна нормализовать уровень Т в крови на 3 мес. Данная форма препарата не приводит к росту уровня Т выше физиологического и

Т-терапия необходима мужчинам с проявлениями ВАД в сочетании с субнормальным уровнем Т в сыворотке крови. Для исключения противопоказаний предварительно

поддерживает стабильно нормальную его концентрацию в сыворотке крови в течение длительного времени [10, 13] при небольшом количестве инъекций (4 вместо 17 в год). При

проводят тщательное медицинское и лабораторное обследование. Хотя преимущества и недостатки длительной заместительной Т-терапии до конца не изучены,

этом воздействие на плотность костной ткани, эритропоэз и мышечную массу соответствует таковому для остальных форм

предполагается, что увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний или рака ПЖ с ней не связано [7, 9, 12].