простаты, помощью, лечения, позволяет, время

Малоинвазивные технологии в урологии

ведение дел в судах арбитраж.

Современная урология располагает методами, позволяющими производить точную и своевременную диагностику, а также лечение большинства заболеваний без

трансуретральной резекции (ТУР) [27]. Наличие единственной почки или выраженная почечная недостаточность представляют собой противопоказания к

существенного вмешательства в организм больного. Принцип малоинвазивности, по существу, стал уже базисным в этой быстро развивающейся области медицины. Различные

нефроуретерэктомии. Однако в таких ситуациях возможна минимально инвазивная эндоскопическая резекция стенки мочеточника или лоханки с опухолью через

модификации ультрасонографии, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также эндоскопических исследований все чаще применяются в

трансуретральный или чрескожный доступ [24]. Для определения прогноза при этих операциях важно иметь данные о наличии и глубине инвазии опухоли в мышечный слой.

клинической практике и нередко помогают определить оптимальную лечебную тактику. Новейшие технологические достижения способствовали широкому внедрению лапаро-

Сегодня эта информация доступна благодаря эндолюминальному УЗИ с помощью специального зонда, вводимого в мочевые пути [8]. Рак мочевого пузыря остается одним из

и ретроперитонеоскопических операций, а также чрескожных и трансуретральных вмешательств. Предложены методы крио-, радиочастотной и ультразвуковой аблации

самых распространенных онкологических поражений уротелия. Его диагностика осуществляется с помощью цистоскопии и биопсии новообразования. В последнее время

новообразований органов мочеполовой системы. Все более широкое применение в урологии получают разнообразные лазеры. Разработаны и внедрены в клиническую

предпочтение отдают не щипковой, а ТУР-биопсии опухоли, при которой можно морфологически стадировать онкологический процесс. По точности определения стадии

практику операции малых доступов. Мы посчитали целесообразным рассмотреть современные минимально инвазивные методы диагностики и лечения применительно к

заболевания к ТУР-биопсии опухоли приближается динамическая МРТ с введением гадолиниевого контрастного вещества. В визуализации скрытых раковых очагов в мочевом

наиболее значимым урологическим заболеваниям. Одной из самых частых причин госпитализации в профильные медицинские учреждения является мочекаменная болезнь

пузыре неоценимую помощь оказывает фотодинамическая цистоскопия, во время которой раковые поражения приобретают характерное малиновое свечение (рис. 3). При

(МКБ). Не менее 30% больных урологических стационаров составляют пациенты с этим страданием. Столь высокая распространенность МКБ обусловливает непрекращающиеся

поверхностном переходно-клеточном раке наиболее часто применяют минимально инвазивную ТУР стенки органа вместе с новообразованием. Онкологическую

исследования, направленные на разработку эффективных методов ее распознавания и лечения [19]. Ультразвуковая диагностика позволяет неинвазивно визуализировать

эффективность данной операции можно значимо повысить в случае ее выполнения под контролем фотодинамической цистоскопии [13]. В последнее время наметилась

средние по размеру или крупные конкременты почек и мочевого пузыря. Однако мелкие камни, особенно локализованные в мочеточнике, при ультрасонографии четко не

тенденция к увеличению числа радикальных операций при опухоли мочевого пузыря. Цистэктомия может выполняться лапароскопически; при этом существует опыт и

определяются [14]. Поистине революционным методом распознавания МКБ на сегодняшний день считают мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Менее чем за 30 с

последующего эндоскопического формирования кишечного кондуита по одной из общепризнанных методик [17]. Видеохирургический способ позволяет значимо снизить

с ее помощью уже при нативном исследовании, т.е. без введения рентгеноконтрастных препаратов, можно визуализировать конкременты мочевой системы вне зависимости

интраоперационную кровопотерю, а также сократить сроки госпитализации и реабилитации пациентов. Однако отдаленные результаты лапароскопической цистэктомии

от их размера, локализации и химического состава. В значительной степени это достигается благодаря наглядным мультипланарным построениям, помогающим осуществить

подлежат тщательному изучению [26]. В случае рецидивирующего или диффузного ракового поражения мочевого пузыря при противопоказаниях к его удалению изучаются

виртуальный срез тела пациента в любой интересующей плоскости (рис. 1) [5]. МСКТ также сочетает в себе возможность определения рентгеновской плотности камня, что

перспективы применения фотодинамической терапии, основанной на предварительном введении туморотропного фотосенсибилизатора ряда порфирина с последующим

немаловажно при выборе лечебной тактики и прогнозировании ее эффективности. Прежде всего это касается наиболее часто применяемого способа лечения МКБ —

эндовезикальным лазерным облучением [20]. Рак предстательной железы остается актуальнейшей проблемой современной урологии. В ряде стран злокачественное

дистанционной литотрипсии (ДЛТ) с помощью ударных волн; ведь степень дезинтеграции, а соответственно и кратность сеансов дробления напрямую определяется

поражение простаты вышло на 2—3-е место в структуре онкологической заболеваемости. Для скринингового выявления этого страдания сегодня довольно широко

прочностными свойствами конкремента [14]. В ряде случаев с учетом измеренной высокой плотности камня в качестве первичного метода лечения сегодня избирают

применяется исследование крови на простатспецифический антиген (ПСА), признанный онкомаркером в отношении ракового поражения предстательной железы [12]. Для

несколько более инвазивные, но одновременно существенно более эффективные эндоскопические методы контактного его разрушения. С помощью специальных инструментов

визуализации опухолевых очагов при подозрении на рак простаты довольно активно применяется трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). Под контролем последнего производят

указанные малотравматичные вмешательства осуществляют как трансуретрально, так и посредством чрескожного доступа. При этом для одномоментной дезинтеграции

полифокальную биопсию органа для морфологической верификации диагноза. В последнее время появились аппараты для 3-мерного ТРУЗИ, с помощью которых удается

камней мочевой системы применяют пневматическую, ультразвуковую и лазерную энергии [11]. Именно литотрипторы, основанные на лазере, наиболее перспективны,

получить изображения высокого разрешения, помогающие дифференцировать нормальную и патологически измененную ткань простаты, а также определить наличие и

поскольку только контактная лазерная литотрипсия может быть осуществлена практически в любом отделе мочевой системы через щадящий трансуретральный доступ

степень инвазии опухолевого процесса за пределы капсулы органа. Неинвазивным методом диагностики и стадирования рака простаты является динамическая

благодаря применению не только ригидных, но и гибких эндоскопов. Технологическим прорывом в отрасли явилась разработка нового неодимового лазерного

магнитно-резонансная простатовезикулография, дающая возможность определить зону опухолевого поражения и оценить его распространенность. Новый метод

литотриптора, основанного на принципе двойного преобразования волны когерентного излучения. С его помощью можно осуществлять высокоэффективную и быструю

магнитно-резонансной спектроскопии делает доступным выделение раковой ткани в предстательной железе по соотношению цитрата, холина и креатина. Примечательно,

контактную дезинтеграцию конкрементов без риска повреждения мочевых путей [21]. При планировании чрескожного вмешательства крайне важно заранее знать о

что при этом не надо вводить дорогостоящий контрастный препарат. У больных с уровнем ПСА более 10 нг/мл необходимо оценить состояние регионарных лимфатических

внутрипочечном расположении крупных почечных сосудов для предотвращения выраженного интраоперационного кровотечения. Наиболее детальное представление об

узлов на предмет наличия их метастатического поражения. Наиболее достоверную информацию дает новейшая разновидность МРТ с контрастированием веществом,

ангиоархитектонике почки позволяет получить 3-мерная реконструкция ангиограмм при МСКТ с контрастным усилением [3]. Опухоли почечной паренхимы более чем в 90%

содержащим микрочастицы оксида железа [3]. Лечебная тактика при ранних стадиях рака предстательной железы заключается в удалении органа с опухолью [12]. В ряде

наблюдений являются злокачественными, что обусловливает неослабевающий интерес к вопросам их своевременной диагностики и лечения [1]. С широким внедрением

западных стран сегодня довольно активно выполняется лапароскопическая радикальная простатэктомия, при которой меньше, чем при открытом вмешательстве,

ультразвукового исследования (УЗИ) в амбулаторную практику резко возросла ранняя выявляемость онкологических поражений почки. Но информации, полученной при

кровопотеря, сроки катетеризации и длительность пребывания больных в стационаре. Согласно современным данным, после такой операции эректильная дисфункция,

ультрасонографии, чаще всего недостаточно для решения вопроса о характере операции (органоуносящая или органосохраняющая). Главным образом такое решение

недержание мочи и положительный хирургический край встречаются с частотой, значимо не отличающейся от таковой после применения стандартной методики удаления

принимается на основании детализованной информации о стадии опухолевого процесса. МСКТ с внутривенным контрастированием обеспечивает быстрое и точное

простаты [16]. Большой интерес в последнее время вызывает лечение рака предстательной железы с помощью высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой аблации

стадирование почечно-клеточного рака. Получаемые с ее помощью мультипланарные построения помогают не только визуализировать опухоль, но и характеризовать ее

(HIFU). Ограниченный опыт применения данной малоинвазивной методики позволяет рекомендовать ее на ранних стадиях онкологического процесса лишь у лиц, у которых

отношение к крупным почечным сосудам и чашечно-лоханочной системе, а также судить о состоянии регионарных лимфатических узлов. Кроме того, МСКТ позволяет подробно

невозможна радикальная простатэктомия. Брахитерапия, суть которой заключается во внедрении в предстательную железу радиоактивных «зерен», вполне сопоставима

изучить сосудистое снабжение пораженной опухолью почки. Это немаловажно, так как информация о наличии дополнительных артериальных и венозных почечных сосудов

по результатам с дистанционным лучевым воздействием [12]. Криодеструкция раковых поражений простаты вновь стала привлекать внимание исследователей, что

дает возможность предотвратить фатальное кровотечение во время нефрэктомии или при резекции органа [2]. Наиболее высокой чувствительностью в отношении

обусловлено совершенствованием криотехнологии [23]. Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) — самое распространенное заболевание у мужчин старших возрастных

начальной инвазии почечно-клеточного рака в паранефрий обладает МРТ в режиме подавления сигнала от жировой ткани. Наличие данных за прорастание почечной капсулы

групп; ГПЖ не только ухудшает качество жизни, но и грозит тяжелыми осложнениями. В большинстве клинических ситуаций диагностика гиперплазии простаты

кардинально меняет лечебную тактику и позволяет заранее планировать органоуносящую операцию [6]. С помощью МРТ можно наиболее точно и неинвазивно установить

незатруднительна, особенно в связи с широким внедрением в клиническую практику УЗИ. Однако поиск функциональной методики, которая бы, с одной стороны, позволила в

наличие и распространенность инвазии опухолевого тромба в почечную и/или нижнюю полую вены. Существенная ценность этой информации состоит в том, что, исходя из

реальном масштабе времени приближенно к физиологическим условиям «увидеть», что происходит с шейкой мочевого пузыря, простатическим отделом уретры и

нее, определяют необходимость планирования сложного комбинированного вмешательства, нередко предусматривающего не только нефрэктомию, но и сложный сосудистый

гиперплазированной простатой в момент мочеиспускания, а с другой — дала возможность оценить функциональное состояние мочевого пузыря, привел к созданию

этап с привлечением ангиохирургов [2]. Как показывает практика, хирургическое лечение является единственно правильным при онкологическом поражении почки. Но

ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с одновременным уродинамическим исследованием. Визуализация нижних мочевых путей во время микции и определение

сегодня высокотравматичные открытые оперативные вмешательства начали постепенно вытесняться малоинвазивными лапароскопическими пособиями, не уступающими по

уродинамических параметров фиксируются на видеопленке и подвергаются тщательному, порой неоднократному анализу. Данные исследования предопределяют выбор

радикальности традиционным операциям. Разработаны и успешно выполняются как видеоэндоскопическая нефрэктомия, так и резекция почки (рис. 2). Прецизионность и

метода лечения [1]. Нередко встречаются сложные диагностические ситуации, когда, помимо ГПЖ, есть дополнительная причина инфравезикальной обструкции. В таких

малотравматичный доступ при лапароскопических операциях по поводу почечно-клеточного рака обусловливают низкую кровопотерю, сокращение сроков госпитализации и

случаях приходит на помощь абсолютно новый и неинвазивный метод микционной мультиспиральной цистоуретрографии, который позволяет получить изображение всего

общей реабилитации пациентов [25]. В последнее время довольно активно накапливается опыт крио- или радиочастотной аблации, а также сфокусированного

мочеиспускательного канала в разрезе, представить его в 3-мерном виде и при необходимости даже выполнить виртуальную уретроскопию (рис. 4) [5]. Наиболее

ультразвукового разрушения опухоли почки. Указанные методы могут осуществляться с применением чрескожного доступа под контролем ультрасонографии, КТ или МРТ.

эффективными в лечении гиперплазии простаты признаны оперативные методы. В развитых странах современным «золотым стандартом» хирургического удаления аденомы

Кроме того, доставка рабочего зонда возможна в условиях лапаро- или ретроперитонеоскопии [18]. Солитарные почечные кисты — довольно распространенное

предстательной железы является ее ТУР [10]. Данная малоинвазивная методика сегодня практически вытеснила открытые вмешательства. С накоплением опыта в ряде

урологическое заболевание, частота которого значимо повышается с возрастом. С широким внедрением высокоразрешающих ультразвуковых сканеров неинвазивная

медицинских учреждений ТУР стали выполнять и при аденомах больших объемов (более 80 см3) [22]. В таких случаях для профилактики кровотечения и «синдрома водной

диагностика доброкачественных жидкостных образований почек серьезно упростилась. Сегодня лишь при вполне определенных изменениях в стенках кисты может быть

интоксикации» можно предпочесть комбинированную операцию, сочетающую электрорезекцию и электровыпаривание гиперплазированной простаты [15]. Широкие

обосновано выполнение дорогостоящих МСКТ или МРТ, уточняющих диагноз. Нарушения почечной уро- или гемодинамики при данном заболевании определяют показания к

перспективы открыло изобретение принципиально новой методики биполярной ТУР, которая позволяет исключить развитие «синдрома водной интоксикации» и фатальной

оперативному лечению, в качестве которого чаще всего применяют малоинвазивные методики. Наиболее частым вмешательством при солитарных кистах стала их

кровопотери вне зависимости от длительности операции и объема железы (рис. 5). Немаловажное и доказанное преимущество метода — отсутствие негативного влияния на

перкутанная пункция под ультразвуковым контролем с аспирацией содержимого и последующим введением склерозирующих веществ. При крупных кистах склерозирование

эректильную функцию оперированных пациентов. В связи с перечисленными преимуществами биполярная ТУР в скором времени может стать новым «золотым стандартом»

проводят в несколько этапов через установленный в полость кисты тонкий дренаж. Более радикальный метод лечения солитарных жидкостных образований почек — их

оперативного лечения заболевания [4]. У больных аденомой простаты с отягощенным интеркуррентным фоном, помимо ранее применявшейся пункционной цистостомии,

лапароскопическое иссечение. Подобные вмешательства могут быть также выполнены видеоретроперитонеоскопически или при помощи забрюшинного мини-доступа,

сегодня начали активно использовать такие малоинвазивные методы, как стентирование задней уретры металлическими и биодеградирующими стентами, введение в ткань

разработанного отечественными урологами [9]. Рак уротелия верхних мочевых путей в недавнем прошлом было крайне сложно диагностировать. Современные

аденомы этилового спирта и трансуретральную инцизию простаты [29]. Перспективна также фотоселективная лазерная вапоризация простаты, которая позволяет за 20 мин

высокоразрешающие гибкие эндоскопы в значительной степени решили эту проблему, так как с их помощью возможно подробно осмотреть не только слизистую мочеточника,

избирательно удалить аденоматозные массы, вызывающие обструкцию, при минимальных сроках послеоперационной катетеризации и хороших отдаленных результатах [28]. В

но и всей чашечно-лоханочной системы, а также выполнить биопсию новообразования. Благодаря новым технологическим решениям появилась возможность неинвазивно

заключение хотелось бы отметить, что мы не ставили перед собой невыполнимую задачу рассмотреть малоинвазивные методы диагностики и лечения всех урологических

визуализировать папиллярный рак верхних мочевых путей с помощью виртуальной эндоскопии. Данный метод осуществим при МСКТ с контрастным усилением [7]. При

заболеваний. Представленная информация составляет лишь небольшую часть того, что можно было рассказать по данному вопросу. Однако даже эти выборочные сведения

опухолевых поражениях переходного эпителия мочеточника и чашечно-лоханочной системы, как известно, выполняется нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря

показывают неизменное и логичное стремление современной урологии к минимальной инвазивности. Названная тенденция обоснована высокой медицинской, эстетической и

вместе с устьем. В современных условиях данное вмешательство может быть выполнено лапароскопически, при этом этап удаления устья осуществим с применением

экономической эффективностью. Вне всякого сомнения, основополагающие исследования последующих лет будут направлены именно на разработку новых малоинвазивных

агрессивной

способов распознавания и лечения урологических страданий.