больных, эрадикации, инфекции, желудка, «Маастрихт-3»

Инфекция helicobacter pylori — патогенетический фактор многих заболеваний? как диагностировать и как лечить?

С момента открытия в 1983 г. Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren) микроорганизмов Helicobacter pylori (Нр) было предпринято немало попыток связать с данной инфекцией

язв и эрозий желудка у больных, получающих НПВП; перед началом приема НПВП необходимо исследовать наличие инфекции Нp и при его подтверждении провести эрадикацию.

развитие целого круга самых разных заболеваний. Кроме того, предлагались различные методы диагностики этой инфекции и схемы эрадикационной терапии. Последние

В то же время, как подчеркивалось в рекомендациях согласительного совещания, только эрадикации недостаточно для профилактики НПВП-гастропатии. Это означает, что

рекомендации, определяющие роль инфекции Нр в развитии гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний, были приняты в ходе согласительного

при наличии у больного повышенного риска возникновения НПВП-гастропатии (например, в случае его пожилого возраста, указаний на язвенную болезнь в анамнезе и т.д.)

совещания Европейской рабочей группы по изучению инфекции Нр в марте 2005 г. во Флоренции и обсуждены осенью 2005 г. в ходе Всемирного конгресса гастроэнтерологов в

ему необходимо назначить на весь период приема НПВП «прикрытие» из антисекреторных препаратов. Согласительным совещанием «Маастрихт-3» была тщательно

Монреале и Европейского конгресса гастроэнтерологов в Копенгагене [1, 2]. По тому, насколько убедительной была признана связь тех или иных заболеваний с инфекцией

проанализирована возможная связь инфекции Нp с широким кругом гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний. Как известно, предпринимались

Нр, они были распределены на несколько групп. В 1-ю группу были включены заболевания, патогенетическую связь которых с инфекцией Нр можно в настоящее время

многочисленные попытки установить влияние инфекции Нp на возникновение и течение циррозов печени (в частности, способность Нp вырабатывать уреазу рассматривалась

считать безусловно доказанной. К ним относится прежде всего язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: 90—95% дуоденальных язв и 70—80% язв желудка

как один из факторов развития печеночной энцефалопатии), желчнокаменной болезни, хронического панкреатита, периодической болезни, атеросклероза и ишемической

ассоциированы с инфекцией Нр. Проведение эрадикации Нр у таких больных снижает риск развития рецидивов язв в течение года с 70 до 4—5% и, кроме того, значительно

болезни сердца, аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, рецидивирующей крапивницы), синдрома Рейно, токсикозов беременности, сахарного диабета, халитоза

уменьшает риск повторных язвенных кровотечений в ранний период. Помимо язвенной болезни, с инфекцией Нр ассоциировано развитие хронического гастрита типа В,

(состояния, характеризующегося появлением неприятного запаха изо рта) и других заболеваний. На основании всестороннего рассмотрения данной проблемы

лимфомы желудка низкой степени злокачественности (MALTомы желудка) и рака желудка кишечного типа. Эрадикация способствует стиханию активности воспалительного

согласительное совещание «Маастрихт-3» пришло к выводу, что в настоящее время необходимо тестирование на наличие инфекции Нp и при ее обнаружении — проведение

процесса в слизистой оболочке желудка и препятствует дальнейшему прогрессированию гастритических изменений, вызывает регрессию MALTомы и снижает риск развития

эрадикации в случаях аутоиммунной тромбоцитопении и эссенциальной железодецифитной анемии (т.е. той ее формы, при которой не удается выявить источник хронической

рецидивов рака после операции резекции желудка по поводу его ранних форм. Учитывая накопленный опыт, последнее согласительное совещание («Маастрихт-3») считает

кровопотери). Что же касается всех других заболеваний этой группы (в частности, атеросклероза и ишемической болезни сердца), то, как отметило согласительное

обязательной эрадикацию Нр у больных язвенной болезнью, MALTомой желудка, атрофическим гастритом, у пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу рака, у

совещание, пока нет никаких убедительных данных в пользу их связи с инфекцией Нp. Заслуживают также внимания рекомендации согласительного совещания

ближайших родственников больных раком желудка, а также в случае желания пациента (при условии отсутствия у него противопоказаний для этого). Во 2-ю группу вошли

«Маастрихт-3», касающиеся диагностики и лечения инфекции Нp. Согласно этим рекомендациям, если больному не проводится эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), то для

заболевания, патогенетическая связь которых с инфекцией Нр до последнего времени оставалась спорной. Сюда можно отнести гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь

первичной диагностики Нp предпочтительнее применять уреазный дыхательный тест, определение антигена Нp в кале или серологический тест. Если одновременно

(ГЭРБ), функциональную диспепсию (ФД), поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатию), а

проводится ЭГДС, то для диагностики может применяться быстрый уреазный тест. К недостаткам серологического теста отнесены невозможность отграничения с его

также широкий круг других гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний. Заслуга согласительного совещания «Маастрихт-3», помимо всего прочего,

помощью текущей инфекции от уже перенесенной, а также более низкая чувствительность у детей, к преимуществам — малая инвазивность, способность обнаружения Нp у

состоит в том, что оно приняло окончательное решение по спорным проблемам патогенетической связи указанных заболеваний с Нр. Интерес к проблеме взаимоотношений

больных с низкой обсемененностью, возможность применения при кровоточащих язвах, отсутствие влияния на результаты тестирования предшествующей антисекреторной и

инфекции Нр и ГЭРБ значительно возрос после того, как были опубликованы данные, согласно которым эрадикация Нp у больных язвенной болезнью почти вдвое повышает у

антибиотикотерапии, возможность одномоментного обследования больших контингентов больных, низкая стоимость. Для контроля эрадикации рекомендовано применение

них частоту сопутствующей ГЭРБ. Указанный вывод дал основание некоторым авторам говорить о протективной роли Нp при ГЭРБ. По их мнению, это подтверждается более

дыхательного теста, а при его невозможности — исследование антигена Нp в кале. Важно при этом, что текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения

низкой частотой выявления Нp у больных ГЭРБ, меньшей выраженностью рефлюкс-эзофагита у Нp-позитивных пациентов, более быстрым заживлением и меньшей частотой

антигена Нp в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста. Определение штаммов Нp не играет никакой роли в решении вопроса о необходимости лечения

рецидивирования эрозий пищевода у таких больных, а повышение частоты ГЭРБ после эрадикации Нp они связывали с тем, что после эрадикации возрастает секреция

больных (оно проводится при обнаружении любых штаммов Нp). Если говорить о современных подходах к лечению инфекции Нp, то с учетом складывающейся картины

соляной кислоты и уменьшается выработка гастрина, который повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Другие авторы, напротив, приписывали Нp определенную

резистентности штаммов Нp к антибиотикам основной схемой эрадикации 1-й линии по-прежнему остается тройная терапия: БПП (в двойных дозах), кларитромицин (в дозе 0,5 г 2

патогенетическую роль в развитии ГЭРБ и отмечали облегчение течения этого заболевания после эрадикации Нp, а выводы об увеличении частоты ГЭРБ после эрадикации

раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1,0 г 2 раза в сутки). Согласительное совещание «Маастрихт-3» внесло только одну существенную поправку, согласно которой эта схема

объясняли недооценкой исходных изменений слизистой оболочки пищевода. Согласно решению согласительного совещания «Маастрихт-3», инфекция Нp не является

не должна назначаться, если устойчивость Нp к кларитромицину в популяции данного региона превышает 15—20%. В качестве схемы эрадикации 2-й линии сохранила свое

патогенетическим фактором развития ГЭРБ, однако и не играет никакой протективной роли при этом заболевании; эрадикация Нp не влияет на эффективность

значение квадротерапия: БПП (в двойных дозах), тетрациклин (в дозе 0,5 г 4 раза в сутки), метронидазол (в дозе 0,5 г 3 раза в сутки) и препараты висмута (0,24 г 2 раза в сутки).

антисекреторной терапии у больных ГЭРБ, но в то же время снижает риск возникновения атрофии слизистой оболочки фундального отдела желудка у больных ГЭРБ,

Вновь было подчеркнуто, что эта схема эффективна и в случаях резистентности штаммов Нp к метронидазолу. Согласительное совещание «Маастрихт-3» не рассматривало

длительное время принимающих блокаторы протонной помпы (БПП). Таким образом, если, например, больному с эрозивными формами ГЭРБ предстоит длительное время

проблему выбора конкретного БПП, но Российская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует для лечения инфекции Нр рабепразол (по 20 мг 2 раза в

принимать БПП, у него во избежание развития атрофического фундального гастрита целесообразно провести эрадикацию Нp. Неоднозначно также оценивалась роль Нp в

сутки). Определяя оптимальную продолжительность курса эрадикационной терапии, согласительное совещание «Маастрихт-3» пришло к выводу, что эффективность

развитии ФД (комплекса функциональных диспепсических жалоб, возникающих при отсутствии существенных органических изменений). Противоречивые мнения

14-дневного курса эрадикации на 9—12% выше, чем 7-дневного. При этом, однако, допускается применение 7-дневного (более дешевого) курса эрадикации в странах с низким

высказывались в отношении частоты инфекции Нp у больных ФД, влияния Нp на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (основной фактор, способствующий

уровнем развития здравоохранения, если он дает в данном регионе хорошие результаты. В случае неэффективности схем эрадикации 1-й и 2-й линий согласительное

возникновению диспепсических жалоб у пациентов с ФД), а также эффективность эрадикации. Несмотря на то что эффективность эрадикации Нp у больных ФД по данным

совещание «Маастрихт-3» предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения у

мета-аналитических исследований оказалась невысокой (жалобы исчезали у 36% пациентов, которым проводилась эрадикация, и у 30% больных, которые принимали плацебо),

штаммов Нp не вырабатывается устойчивости, возможно назначение (на 14 дней) высоких доз амоксициллина (0,75 г 4 раза в сутки) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами

согласительное совещание «Маастрихт-3» настоятельно рекомендовало осуществление при ФД стратегии «test and treat» («тестирование на Нp и последующее лечение»), которая

БПП. Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (в дозе 100—200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение

считается особенно показанной в странах с высокой инфицированностью населения Нр. Как известно, до недавного времени крайне спорной считалась связь между

комбинации БПП с амоксициллином и рифабутином (в дозе 300 мг /сут) или левофлоксацином (в дозе 500 мг/сут). Оптимальным путем преодоления резистентности Нp остается все

инфекцией Нp и развитием НПВП-гастропатии. С одной стороны, указывалось, что наличие инфекции Нp существенно повышает риск развития НПВП-гастропатии и служит

же подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма Нp. Таким образом, состоявшееся в 2005 г. во Флоренции согласительное совещание

фактором риска возникновения желудочно-кишечных кровотечений при приеме этих препаратов. С другой стороны, высказывалось мнение о защитном действии Нp при

«Маастрихт-3» приняло решения, направленные на оптимизацию диагностики и лечения инфекции Нp. Расставлены точки над «i» в определении связи этой инфекции с широким

НПВП-гастропатии, связанном с уменьшением неблагоприятного влияния НПВП на синтез простагландинов, и отмечалось, что эрадикация Нp замедляет заживление

кругом гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний, что позволило более четко сформулировать показания к проведению эрадикации, пересмотрены

эрозивно-язвенных поражений желудка, обусловленных приемом НПВП. Согласительное совещание «Маастрихт-3» пришло к заключению, что риск развития НПВП-гастропатии у

и уточнены существующие методы диагностики и схемы эрадикационной терапии. Можно надеяться, что все это будет способствовать улучшению результатов лечения

Нp-позитивных больных выше, чем у Нp-негативных; эрадикация Нp снижает риск развития

заболеваний, ассоциированных с инфекцией Hp.