кальция, костной, массы, переломов, женщин

Кальций и витамин d: рекомендации по профилактике и лечению остеопороза

Остеопороз (ОП) — распространенное многофакторное метаболическое заболевание, характеризующееся системным поражением скелета. Оно сопровождается, с одной

время ОП предлагают рассматривать в структуре "кальцийдефицитных болезней человека". Важным моментов в ремоделировании кости является кальциевый гомеостаз. В

стороны, нарастающим снижением костной массы в единице объема, превышающей ее возрастную атрофию, и нарушениями микроархитектоники ткани кости, с другой —

плазме содержится около 10 мг/100 мл кальция, половина его находится в ионизированном состоянии, уровень его рассматривается как физиологическая константа и

медленным бессимптомным прогрессированием, при этом увеличиваются хрупкость кости и риск переломов. ОП — одна из наиболее значимых проблем современной

регулируется кишечником, почками и костной тканью. За эти процессы "отвечают" паратиреоидный гормон, кальцитонин, эстроген, витамин D и его активные метаболиты.

медицины. ОП позвоночника и бедренной кости встречается у 30—40% женщин старше 50 лет. Он может быть генерализованным и региональным, первичным и вторичным. Ниже

Важное значение имеет 1,25(ОН)2Д3 (кальцитриол), являющийся стероидным гормоном и увеличивающий кишечную абсорбцию и резорбцию кости. Снижение уровня кальция в

приведена классификация ОП. Классификация ОП (J. Dequeker и соавт., 1995). Генерализованный Первичный Ювенильный идиопатический Постменопаузальный

плазме стимулирует синтез кальцитриола и обеспечивает обратную регуляцию уровня кальцемии. Активность кальцитриола также зависит от минерализации костной

(тип I) Синильный, инволюционный (тип II) Идиопатический (женщины в пременопаузе, мужчины молодого и среднего возраста) Вторичный

ткани, кальцитриол усиливает синтез остеокальцина остеобластов, ингибирует синтез коллагена, но усиливает связывание инсулиноподобного фактора роста-1 с

Эндокринный Функциональный Связанный с факторами внешней среды Генетический Региональный Альгонейродистрофический

соответствующими рецепторами на остеокластах и стимулирует синтез этого фактора связывающих белков. Для профилактики и лечения ОП чаще всего применяются

Транзиторный Мигрирующий Транзиторный бедренных костей Иммобилизационный/диффузный ОП I типа, причиной которого является дефицит

препараты кальция (см. таблицу). Исследования последних лет показали, что регулярный длительный прием препаратов, содержащих кальций в соответствующих дозах,

эстрогенов, вызывающий ускоренную потерю костной массы, развивается у женщин 50—70 лет, т. е. через 10—15 лет после менопаузы. Половые стероиды поддерживают в

подавляет в определенной степени костную резорбцию и снижает риск переломов костей. В частности, отмечено, что прием кальция в дозе 2000 мг/сут в течение первых 2 лет

процессе ремоделирования баланс между остеобластными и остеокластными клетками (являются клетками-мишенями для этих гормонов, так как содержат

после менопаузы замедляет процесс потери кортикальной костной ткани, например в проксимальной части предплечья. Кроме того, прием препаратов кальция оказывался

высокоспецифические рецепторы к ним) в основном за счет снижения резорбции костной ткани и вторичного снижения его образования. Влияние эстрогенов на костную

более эффективным при исходно низком (менее 400 мг/сут) потреблении кальция. Немаловажное значение имеют выбор препарата кальция, его биодоступность и влияние на

ткань может быть прямым или опосредованным. О роли дефицита эстрогенов в развитии ОП говорят следующие факты: более высокая частота ОП у женщин, чем у

костный обмен. Отмечено, что карбонат кальция плохо всасывается при снижении желудочной секреции, что в полной мере относится к лицам пожилого возраста и к

мужчин; быстрое увеличение потери костной ткани после искусственной или естественной менопаузы; корреляция между уровнем эстрогенов и скоростью

больным, принимавшим блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, тогда как цитрат кальция обладает высоким антирезорбтивным потенциалом, всасывание его менее зависит

снижения минеральной плотности кости; протективный эффект гормональной заместительной терапии в отношении потери костной массы и частоты переломов

от состояния секреции желудочно-кишечного тракта, а биодоступность превосходит таковую карбоната кальция. У лиц пожилого и особенно старческого возраста из-за

костей; недостаточность эстрогенов как основная причина фазовых потерь костной массы не только у женщин в постменопаузальный период, но и у мужчин после 55

снижения функциональных возможностей желудочно-кишечного тракта уменьшается кишечная абсорбция кальция. Важную роль в регуляции кишечной абсорбции кальция

лет; обнаружение высокочувствительных рецепторов к эстрогену на клетках костной ткани и ассоциации мутаций гена ER, приводящих к его инактивации, у женщин и

играет витамин D. Лечение витамином D женщин в позднем периоде менопаузы приводит к достоверному уменьшению потери костной массы в шейке бедра. Таким образом,

мужчин с пониженной костной массой. Это позволило считать ER основным геном, контролирующим ОП как у женщин, так и у мужчин. Этот тип ОП характеризуется

можно сделать следующие выводы: препараты кальция более существенно снижают потерю костной массы в кортикальных костях, чем в трабекулярных;

преимущественной потерей костной массы в трабекулярных костях. Местами переломов являются средний и нижний грудные (чаще XII грудной) и верхний поясничный (чаще I

лечение более эффективно в позднем, чем в раннем постменопаузальном периоде; сочетанный прием препаратов кальция (1000—1500 мг/сут) и витамина D (400—800 МЕ/сут)

поясничный) отделы позвоночника и дистальная часть предплечья. Нередко наблюдаются повторные или множественные переломы, проявляющиеся как острым, так и

показан всем женщинам после менопаузы, но особенно пожилого возраста с низкой абсорбцией кальция в желудочно-кишечном тракте и сниженной мочевой экскрецией

хроническим болевым синдромом в нижней части спины, уменьшением роста и формированием дорсального кифоза, получившего название "вдовьего горба". Замечено, что

кальция (менее 100 мг/сут); вечерний прием препаратов кальция предпочтительней, так как это связано с суточными ритмами потери костной массы, которая

перелом уже одного позвонка, как правило, приводит к уменьшению роста примерно на 1 см. ОП II типа практически одинаково часто развивается у мужчин и женщин после 70

начинается во второй половине ночи при отсутствии кальция в кишечнике. Вечерний прием препаратов кальция позволяет подавить циркадное усиление костной резорбции

лет, характеризуется потерей костной массы как в трабекулярных, так и в кортикальных костях и приводит к переломам в области шейки бедра после

в ночное время суток; при приеме препаратов кальция развиваются запоры. Чтобы избежать этого, нужно увеличить потребление жидкости до 1500 мл/сут и пищи с

падения. Постменопаузальные остеопоретические переломы позвоночника наблюдаются в 25—50% случаев, переломы дистального отдела лучевой кости составляют до 15% и

большим содержанием клетчатки, а также по возможности ограничить прием хлористого натрия, поскольку он подавляет кишечную абсорбцию кальция; при лечении

напрямую зависят от факторов риска. Перелом шейки бедра приводит к гибели в течение первого года около 20% больных. Факторами риска переломов являются: низкая масса

витамином D возможны гиперкальциурия и гиперкальцемия. Назначение фторидов должно быть правильным и обоснованным. Их положительное действие на костную ткань

или минеральная плотность кости; склонность к потере равновесия; геометрия костей, особенно шейки бедренной кости; качество кости; микроархитектоника костной

трудно переоценить. Терапевтическая суточная доза фторидов — от 15 до 20 мг, доза более 30 мг/сут приводит к нарушению костеобразования. До назначения этих препаратов

ткани; наличие жировой ткани в области тазобедренного сустава. Важным моментом, определяющим риск переломов костей, является содержание кальция в пище — при

и в последующем при длительном лечении 1—2 раза в полгода необходимо проверять содержание кальция в сыворотке крови и суточной моче. Повторное контрольное

достаточном его потреблении меньше частота переломов. Существуют средние нормы потребления кальция в различные периоды жизни человека (см.

исследование минеральной плотности кости и маркеров костной резорбции проводится через 6 мес. Больным ОП обязательно рекомендуют ходьбу. Доказано, что

таблицу). Общепризнанно, что витамин D и его активные метаболиты являются компонентами гормональной системы, регулирующей фосфорно-кальциевый обмен. Они

гипокинезия при ОП отрицательно влияет на свойства костей и суставов. У таких больных чаще возникает и бывает более длительным и выраженным болевой синдром,

участвуют как в минерализации костной ткани, так и в поддержании гомеостаза кальция и оказывают непосредственное влияние на процессы ремоделирования. Замечено,

нередко на фоне хронической боли формируются мышечные контрактуры. Категорически запрещаются упражнения, способные усилить боль. Длительность прогулок

что нарушению кальциевого баланса в организме могут способствовать избыточный прием минеральных солей, больших суточных доз кофеина и алкоголя. Нарушение

постепенно увеличивается, но при этом нужно избегать усиления боли и чрезмерной усталости. Для разгрузки позвоночного столба и восстановления баллонной функции

всасывания кальция является характерным признаком синильного ОП. Дефицит витамина D может быть следствием как недостаточного его поступления в организм с пищей,

живота с целью повышения внутрибрюшного давления больным рекомендуется носить корсеты, особенно при свежих компрессионных переломах или снижении минеральной

так и нарушения его метоболизма в коже. В последние годы все большее значение начинают играть нарушения метаболизма витамина D в организме у лиц пожилого возраста

плотности тел поясничных позвонков более чем на 2,5 SD по Т-критерию. Важной составляющей профилактики и лечения патологических остеопоретических переломов

и развитие устойчивости к витамину D из-за дефицита рецепторов или снижения их чувствительности к этому витамину. Витамин D состоит из двух веществ: витамина D3

является лечебная физкультура. При остром болевой синдроме назначают только дыхательную гимнастику и недлительные изометрические упражнения с обязательным

(холекальциферол), который образуется в коже из 17-дегидрохолестерина за счет фотохимического синтеза под влиянием УФО, и витамина D2 (эргокальциферола), который

приемом обезболивающих препаратов; можно назначить в первую неделю миокальцик по 100 ЕД/сут внутримышечно или в виде интраназального спрея по 100—200 ЕД/сут. При

образуется из эргостерина, содержащегося в пищевых продуктах. Сам по себе витамин D не обладает биологической активностью, его конверсия в биологические активные

выраженном хроническом болевом синдроме также можно использовать миокальцик 100—200 ЕД/сут интраназально по 2—3 мес, затем 2—3 мес перерыв. При этом находят широкое

метаболиты происходит в печени и почках. Профилактику и лечение ОП, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, нельзя рассматривать изолированно от таких

применение нестероидные противовоспалительные препараты. При стойком, затянувшемся хроническом болевом синдроме, сопровождающемся мышечными спазмами,

распространенных заболеваний, как артериальная гипертония, атеросклероз, хроническая недостаточность кровообращения, которые часто встречаются в этом возрасте.

целесообразно назначать анаболические стероиды перемежающимися курсами, а также анксиолитики и центральные миорелаксанты.