ГЭРБ, пищевода, ВИвашкин, заболевания, больных

Трудности диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

квартира в московской области выбрать.

Акад. В.Ивашкин. Клинический разбор посвящен обсуждению проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). К этому заболеванию в настоящее время привлечено

затрудняет нормальное функционирование антирефлюксного барьера. Кроме того, у пациента в желудочном содержимом имеется большое количество желчи, что может

внимание гастроэнтерологов многих стран. Увеличение частоты и распространенности ГЭРБ среди населения, ее длительное течение с возможным развитием различных

обусловливать возникновение не только кислотного, но и щелочного рефлюкса. Длительное применение больным нитратов, приводящих к снижению тонуса нижнего

осложнений, трудности терапии, в первую очередь обусловленные высоким риском рецидивов после прекращения лечения, делают это заболевание одним из наиболее

пищеводного сфинктера, также могло сыграть роль в развитии ГЭРБ. Акад. В.Ивашкин. Можно ли говорить о какой-либо зависимости между длительностью воздействия

актуальных в современной гастроэнтерологии. Сегодняшний клинический разбор затрагивает очень важный аспект данной проблемы, а именно — "внепищеводные"

соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода и выраженностью клинических проявлений заболевания? Проф. А.Шептулин. На этот вопрос трудно ответить однозначно.

проявления ГЭРБ, которые могут выходить на передний план в клинической картине заболевания, затрудняя его своевременную диагностику. Н.Чистякова. Больной Л., 61

С одной стороны, опубликованы работы, в которых прослеживается четкая корреляция между длительностью снижения показателей внутрипищеводного рН < 4 и тяжестью

года, поступил в клинику с жалобами на боли в левой половине грудной клетки давящего характера, длительностью от нескольких минут до 1 ч, возникающие вне связи с

клинических проявлений ГЭРБ, а также выраженностью эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода. С другой стороны, выделена группа пациентов (в основном

физической нагрузкой (чаще ночью и в предутренние часы), проходящие самостоятельно или после приема корвалола. Впервые боли появились в 1981 г. и были эпизодическими.

это женщины молодого возраста), у которых имеются яркие клинические симптомы ГЭРБ, а показатели внутрипищеводного рН и даже слизистая оболочка пищевода при

При обращении в поликлинику больному был поставлен диагноз ишемической болезни сердца (ИБС), назначен сустак-мите, эффект которого больной расценил как

эндоскопии остаются абсолютно нормальными. По аналогии с больными с синдромом раздраженного кишечника этих пациенток можно было бы назвать больными с синдромом

неотчетливый. С 2000 г. боли стали возникать каждую ночь, а с 2002 г. — 3—4 раза за ночь. С диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия III ФК, атеросклероз аорты и коронарных

раздраженного пищевода (oesophagus irritable). Причиной возникновения болей и изжоги служит в таких случаях висцеральная гиперчувствительность. Акад. В.Ивашкин. Хорошо

артерий, атеросклеротический кардиосклероз больной был направлен в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.

известно, что актуальность ГЭРБ в немалой степени определяется и развивающейся при этом заболевании метаплазией эпителия пищевода с появлением вместо него

В.Х.Василенко. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожный жировой слой развит

цилиндрического тонкокишечного эпителия. Эти изменения обозначаются как пищевод Баррета и считаются предраковыми. Насколько высок риск развития пищевода

умеренно (ИМТ — 27,7 кг/м2). В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. При аускультации I тон не изменен, акцент II тона на

Баррета у нашего пациента и есть ли необходимость биопсии слизистой оболочки пищевода для его гистологического подтверждения? Доц. А.Трухманов. Риск развития

аорте. АД — 130/ 80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, край печени мягкий, ровный. Почки не пальпируются.

пищевода Баррета оказывается наиболее высоким у больных эрозивным эзофагитом (примерно 10%). У нашего пациента — стадия катарального эзофагита (неэрозивная форма

Мочеиспускание не нарушено. В анализах крови, мочи, кала патологических отклонений от нормы не обнаружено. ЭКГ (рис.1): ритм синусовый. Частота сердечных

ГЭРБ). Однако, учитывая длительный анамнез заболевания (по-видимому, более 20 лет), можно говорить о том, что риск развития данного осложнения у нашего больного все же

сокращений — (ЧСС) 58 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, PQ — 0,17 с, продолжительность комплекса QRS — 0,88 с, QT — 0,41 с. Депрессии или подъема сегмента ST не

существует, поэтому проведение биопсии слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием было бы целесообразным. Акад. В.Ивашкин.

выявлено. Эхокардиография: аорта уплотнена, умеренно расширен восходящий отдел. Диаметр левого предсердия — 3,6 см, левого желудочка — 5,0 см. Толщина

Перейдем теперь к вопросам терапии. Какую тактику лечения следует избрать? Доц. Е.Баранская. Прежде всего, я назвала бы мероприятия по нормализации образа жизни. К

межжелудочковой перегородки — 1,1 см, задней стенки левого желудочка — 0,9 см. Правые отделы сердца, клапанный аппарат, перикард не изменены. Фракция выброса — 62%.

ним относятся соблюдение диеты с отказом от употребления алкоголя, газированных напитков, пряностей и специй, а также пищи с высоким содержанием жиров,

Заключение: атеросклероз аорты. Холтеровское мониторирование (рис.2): при максимальной ЧСС (131 в минуту) диагностически значимой депрессии сегмента ST не выявлено.

уменьшающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, ранний ужин (за 2—3 ч до сна), подъем головного конца кровати, отказ от физических упражнений с наклоном туловища и

Единичные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы. Пауз длительностью более 2 с нет. Велоэргометрия (рис.3): субмаксимальная ЧСС достигнута на 3-й ступени

др. Из лекарственных препаратов следует рекомендовать прием рабепразола (париета), наиболее эффективного из всех имеющихся сегодня блокаторов протонного насоса,

нагрузки (75 Вт). Проба прекращена в начале 5-й ступени (125 Вт) из-за усталости больного и невозможности поддерживать необходимую скорость. Максимальная ЧСС — 144 в

в дозе 10 мг/сут в течение 4—8 нед с последующим переходом на поддерживающую терапию. Акад. В.Ивашкин. Одной из задач является разработка оптимальной схемы

минуту (91% от максимальной для данного возраста). Диагностически значимых изменений ЭКГ не выявлено. Толерантность к физической нагрузке хорошая. Проба

поддерживающей терапии у больных ГЭРБ. Какая форма поддерживающей терапии была бы наиболее эффективной у нашего больного? С.Кардашева. У больных с неэрозивной

отрицательная. Акад. В.Ивашкин. Таким образом, не удалось подтвердить первоначальный диагноз ИБС. А можно ли было предполагать такой результат, исходя из анализа

формой ГЭРБ мы практикуем поддерживающую терапию в режиме "по требованию" (on demand), когда режим приема препарата устанавливается индивидуально, исходя из

особенностей болевого синдрома? Н.Чистякова. Да, сомнения в правомерности диагноза ИБС существовали у нас с самого начала. Отсутствие четкой связи болей с

самочувствия больного. Наш опыт показывает, что у многих больных с неэрозивной формой ГЭРБ достаточным оказывается прием рабепразола в дозе 10 мг 2 раза в

физической нагрузкой, их достаточно большая продолжительность (до 1 ч), неотчетливый эффект нитратов, возникновение болей в горизонтальном положении (причем в

неделю. Акад. В.Ивашкин. Целесообразно ли при лечении больного добавить к блокаторам протонного насоса другие препараты, например, прокинетики? Проф. А.Шептулин.

основном ночью) позволяли предположить возможность связи болей в грудной клетке с ГЭРБ. Это послужило основанием для проведения эзофагогастродуоденоскопии

Еще 2—3 года назад я бы, не задумываясь, ответил на этот вопрос утвердительно. Дело в том, что прокинетики (в частности, мотилиум) рекомендовались раньше (даже в виде

(ЭГДС). ЭГДС: пищевод проходим. Слизистая его гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается не полностью. В желудке желчь. Слизистая оболочка желудка

монотерапии) при лечении больных ГЭРБ, особенно с неэрозивными формами. Однако опыт последних лет показал, что по эффективности они значительно уступают

гиперемирована, отечная, здесь же видны множественные эрозии с налетом фибрина. Привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки — средних размеров,

блокаторам протонного насоса. Поэтому сегодня они сохранили чисто вспомогательную роль (например, в виде комбинации с блокаторами протонной помпы при

слизистая ее гиперемирована. Заключение: недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит, дуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. Уреазный

недостаточной эффективности последних), но в перспективе эти препараты, безусловно, нужны. Просто у нас сейчас нет хороших прокинетиков для лечения ГЭРБ:

экспресс-тест на Helicobacter pylori положительный. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, в

метоклопрамид обладает серьезными побочными эффектами, мотилиум — безопасный препарат, но для лечения ГЭРБ достаточно слабый, цизаприд (координакс) более

горизонтальном положении — небольшая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Зияние кардии. Газовый пузырь желудка сохранен. Складки слизистой

эффективен, но оказывает аритмогенное действие и т.д. Акад. В.Ивашкин. Состоявшийся обмен мнениями был безусловно полезным. Клиническая ситуация, которую мы

оболочки неравномерно утолщены, извиты. Заключение: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии. Гастрит. Акад. В.Ивашкин. Наличие ГЭРБ у

анализировали сегодня, не является редкостью. Многие из нас могут привести аналогичные примеры, когда боли в левой половине грудной клетки неправильно

больного не вызывает сомнений. Каким образом можно было бы доказать, что именно рефлюкс соляной кислоты вызывает боли у этого пациента? С.Кардашева. В таких

интерпретировались как проявление ИБС (и даже инфаркта миокарда!), а в действительности были обусловлены изменениями пищевода, в частности ГЭРБ. Думаю, если бы

случаях мы проводим, во-первых, суточное мониторирование внутрипищеводного рН и обращаем внимание на возможную связь болей с эпизодами падения рН в пищеводе < 4, а,

анализ всех особенностей болевого синдрома, имевшегося у больного на начальном этапе развития заболевания, был проведен тщательно, правильный диагноз удалось бы

во-вторых, рекомендуем тест с блокаторами протонного насоса. Исчезновение болей на фоне пробного лечения этими препаратами подтверждает кислотозависимую природу

поставить значительно раньше. Сегодня мы не касались еще одного важного аспекта "внепищеводных" проявлений ГЭРБ — ее сочетания с бронхиальной астмой; в силу своей

болей. Акад. В.Ивашкин. Какие блокаторы протонного насоса вы обычно применяете? С.Кардашева. Раньше мы прибегали в основном к омепразолу и фиксировали

значимости эта проблема заслуживает отдельного рассмотрения. В ходе обсуждения было подтверждено, что в настоящее время мы обладаем целым комплексом

терапевтический эффект на 3—4-е сутки. Сейчас применяем рабепразол (париет), который действует значительно быстрее. Положительные результаты теста с рабепразолом

современных методик (холтеровское мониторирование, велоэргометрия, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, рабепразоловый тест), позволяющих провести

мы отмечаем уже на 2-е сутки. Н.Чистякова. Больному были проведены суточное мониторирование внутрипищеводного рН, подтвердившее связь болей с эпизодами

дифференциальный диагноз при болях в левой половине грудной клетки и с высокой степенью надежности верифицировать основной диагноз заболевания (ИБС или

кислотного рефлюкса (рис. 4), а также тест с рабепразолом, который оказался положительным (исчезновение болей уже в 1-ю ночь после приема 20 мг препарата). Акад.

ГЭРБ). Наконец, успехи фармакотерапии, достигнутые в последние годы, позволили создать четкий алгоритм лечения больных ГЭРБ в зависимости от формы поражения

В.Ивашкин. Как можно оценить тяжесть течения заболевания у нашего пациента? Доц. Е.Баранская. В настоящее время значительно упростилась и стала более удобной (в

слизистой оболочки пищевода и стадии заболевания. Так, накопленный опыт подтвердил очевидные преимущества блокаторов протонного насоса над Н2-блокаторами. Но, как

практическом отношении) классификация данного заболевания. Вместо сложной классификации Savary-Miller, имевшей к тому же несколько модификаций, сейчас применяется

выяснилось, эффективность различных блокаторов протонного насоса также оказалась неодинаковой. Более быстрое начало антисекреторного действия и большая

классификация, выделяющая 3 формы ГЭРБ: неэрозивную, эрозивную и пищевод Баррета. У нашего больного — начальная (неэрозивная) форма ГЭРБ, которая обычно отличается

выраженность антисекреторного эффекта, обусловленные особенностями фармакокинетики, позволяют в настоящее время считать рабепразол препаратом выбора в лечении

неосложненным течением, однако характеризуется всеми клиническими симптомами данного заболевания. У пациента нет изжоги, другого важного клинического

ГЭРБ. С целью предупреждения рецидивов заболевания необходим поддерживающий прием указанных препаратов, причем оптимальной является, по-видимому (особенно у

проявления ГЭРБ, но надо иметь в виду, что у 10% больных ГЭРБ боли в левой половине грудной клетки могут быть единственным симптомом заболевания. Акад. В.Ивашкин.

больных с неэрозивными формами), отрабатываемая схема поддерживающей терапии в режиме "по требованию". Строгое соблюдение алгоритма обследования и лечения

Есть ли еще какие-то факторы, помимо действия соляной кислоты, которые могли бы способствовать развитию ГЭРБ у этого больного? Доц. А.Трухманов. Безусловно.

больных ГЭРБ позволяет успешно поддерживать клиническую и эндоскопическую ремиссию заболевания, предотвращая его прогрессирование и снижая риск развития

Наличие у больного грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

синдрома Баррета и аденокарциномы пищевода.