зоба, лечения, узлов, узла, узлового

Как лечить узловой нетоксический зоб: современный взгляд на проблему

слуховой аппарат информация о заказе

Определение понятия Узловым нетоксическим зобом называют структурно и функционально неоднородное увеличение щитовидной железы (ЩЖ) у эутиреоидных больных, не

вмешательства или отказавшимся от него. В такой возрастной группе риск развития индуцированного радиоактивным йодом рака меньше, чем риск оперативного

вызванное аутоиммунным или неопластическим процессом. Наиболее известной и частой причиной узлового зоба является дефицит йода, однако его формированию

вмешательства. Однако в последнее время появились сторонники применения 131I и у более молодых больных. Размер зоба у молодых, как правило, небольшой, что требует

способствуют и многие другие факторы. Естественное течение узлового зоба характеризуется постепенным его увеличением и появлением новых узлов у большинства

меньшей дозы радиоактивного йода, и в результате значительно ниже возможность индукции рака. В этой связи представляют интерес попытки увеличить поглощение ЩЖ

больных, что чаще всего и заставляет врачей прибегать к его лечению. Основной причиной довольно низкой эффективности некоторых традиционных видов терапии

радиоактивного йода путем введения перед его использованием рекомбинантного ТТГ. Согласно опубликованным данным, введение 0,01 мг рекомбинантного ТТГ за 2 ч до

является присущая узловому зобу морфологическая и функциональная неоднородность. На сегодняшний день в литературе имеются сообщения, как минимум, о 6 способах

назначения радиоактивного йода увеличивает его захват ЩЖ с 30±11 до 42±10%. Показано также, что введение ТТГ повышает поглощение 131I относительно "холодными" узлами, в

лечения узлового эутиреоидного зоба: хирургическом, супрессивной терапии тироксином, лечении радиоактивным йодом, спиртовой деструкции узлов ЩЖ, лечении калия

то время как оно остается почти неизменным в относительно "горячих" узлах. В результате терапевтическую дозу радиоактивного йода удается снизить на 50—60%. Таким

йодидом и лазерной фотокоагуляции. При наличии у больного небольшого зоба без нарушений функции ЩЖ более 1/3 врачей, по данным Американской ассоциации

образом, использование рекомбинантного ТТГ делает лечение радиоактивным йодом более привлекательным и безопасным для многих больных. Лечение калия

тироидологов (АТА), предпочитают просто наблюдать пациента [8]. Однако известно, что в отсутствие какого-либо медикаментозного воздействия происходит постепенное

йодидом Калия йодид показан в основном для профилактики и лечения диффузного зоба в регионах с дефицитом йода, однако и в этом случае такая терапия не относится к

увеличение зоба: ежегодный прирост его размеров, по данным А. Berghout и соавт. (1990), составляет 4,5%. Иногда зоб достигает большой величины, вызывая компрессию трахеи и

числу популярных. В литературе имеется небольшое число работ, посвященных лечению препаратами йода диффузного зоба у взрослых [3], и мы нашли лишь 1 работу,

пищевода. Часть узлов ЩЖ со временем становятся автономно функционирующими и приводят к развитию явного или субклинического тиреотоксикоза. Хирургическое

оценивающую эффективность йодида калия при доброкачественных узловых образованиях ЩЖ [9]. Механизм действия йода, вероятно, заключается в его способности

лечение Операцию относят к стандартным способам лечения узлового зоба. Обычно выполняют субтотальную тиреоидэктомию, удаляя все пальпируемые узлы. Оперативное

тормозить захват глюкозы тиреоидной клеткой и уменьшать внутриклеточное содержание 3' 5' цАМФ после воздействия ТТГ; кроме того, он способен противостоять

лечение быстро приводит к исчезновению компрессионных симптомов, является эффективным способом лечения автономно функционирующих узлов ЩЖ, позволяет установить

митогенному действию, оказываемому инсулином и ИПФ-1. Приводятся данные об эффективности калия йодида у 20% больных. Поскольку результаты лечения оказались

точный гистологический диагноз. К осложнениям хирургического вмешательства относят парез возвратного нерва, гипопаратиреоз и кровотечения. Если вероятность

подобны результатам супрессивной терапии тироксином (уменьшение узла на 50% и более у 39% больных), делается вывод о том, что оба препарата одинаково эффективны в

перечисленных осложнений прежде всего определяется опытом хирурга, то риск развития послеоперационного гипотиреоза зависит от объема оперативного

лечении одиночных "холодных" узлов ЩЖ. Кроме того, калия йодид предотвращал увеличение существующих узлов и появление новых. G.L.La Rosa и соавт. (1996) не наблюдали

вмешательства, наличия или отсутствия лимфоидной инфильтрации и антитиреоидных аутоантител. Смертность больных от субтотальной тиреоидэктомии при узловом

каких-либо осложнений лечения, однако в литературе имеются сообщения о развитии лимфоидной инфильтрации ЩЖ и повышении сывороточной концентрации антитиреоидных

нетоксическом зобе — меньше 1%. Серьезной проблемой оперативного лечения узлового зоба считают довольно высокий уровень рецидивов. Частота выявления зоба в

аутоантител на фоне лечения препаратами йода. Назначение препаратов йода больным с автономно фнкционирующими узлами может приводить к развитию у них

первые годы после операции варьирует от 4 до 20%, увеличиваясь до 28% через 10 лет и даже до 40% через 40 лет. Причины рецидивов на сегодняшний день неизвестны. Их

тиреотоксикоза. Отсутствуют данные о длительности терапии и оптимальных дозах препарата, но зато известно, что при его отмене не происходит увеличения узла ЩЖ. В

вероятность после операции не зависит от ее типа (билатеральная тиреоидэктомия или гемиструмэктомия), сывороточной концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и T4 в

любом случае, ясно одно: терапия препаратами йода может быть эффективной только в йоддефицитных или близких к ним по величине снабжения йодом регионах у части

ранний полеоперационный период, но выше у лиц с большей величиной тироидного остатка и наличием зоба в семейном анамнезе. К сожалению, назначение тироксина в

больных. Назначая калия йодид, следует помнить о риске осложнений, наиболее очевидное из которых — развитие автономного тиреотоксикоза. Спиртовая деструкция

послеоперационном периоде не всегда препятствует рецидиву. Наиболее распространено мнение, что его следует назначать только лицам с повышенным уровнем

узлов ЩЖ Впервые спиртовая деструкция узловых образований ЩЖ была предложена в 1878 г., однако активно ее стали применять в 90-х годах ХХ столетия. Сегодня этот вид

ТТГ. Супрессивная терапия тироксином Лечение тироксином, несмотря на частое отсутствие эффекта, — один из наиболее популярных способов предотвратить рост

лечения пользуется популярностью во многих странах, особенно европейских. Механизм действия 95% этилового спирта состоит в индукции локального, частичного или

зоба и даже уменьшить его. Так, согласно опросу, проведенному в 2002 г. АТА, 56% ее членов для лечения узлового нетоксического зоба выбрали тироксин. Механизм действия

полного тромбоза небольших сосудов и коагуляционного некроза ткани в месте его введения, что в последующем приводит к развитию в области узла ЩЖ фиброза и

тироксина при лечении узлового зоба заключается в супрессии ТТГ, который, как известно, является одним из важных индукторов роста не только нормальной, но и

соединительной ткани. По мнению многих исследователей, чрескожные инъекции этанола — быстрый и дешевый способ лечения узловых образований ЩЖ. В большинстве

зобно-измененной ткани ЩЖ. Таким образом, логичным представляется тезис о том, что "выключение" ТТГ с помощью тироксина из числа факторов, способствующих росту

случаев его применяют при автономно функционирующих узлах ЩЖ: токсической и претоксической аденоме. В многоцентровом исследовании F.Lippi и соавт. показано, что

узла, если не приведет к уменьшению узла, то, по крайней мере, будет препятствовать дальнейшему его росту. Однако, с одной стороны, не только ТТГ, но и ряд других

спиртовая деструкция — эффективный и безопасный способ лечения автономно функционирующих узлов ЩЖ, причем лучше лечению поддавались токсические аденомы с

факторов участвуют в формировании зоба, а с другой, сам узел ЩЖ является морфологически неоднородным. Именно поэтому супрессивная терапия тироксином дает

начальным объемом узла менее или равным 15 мл [10]. Иногда с успехом применяют чрескожные инъекции этанола для лечения доброкачественных преимущественно

положительный эффект лишь у части больных. Оценке эффективности лечения узлового зоба тиреоидными гормонами посвящено много исследований. И если результаты

кистозных узлов ЩЖ. По мнению G.Verde [16], введение спирта в кистозные узлы значительно эффективнее повторной эвакуации жидкости. В последние годы чрескожные

ранних работ в этой области можно подвергнуть сомнению, поскольку их дизайн не отвечал современным требованиям, то некоторые исследования последних лет вполне им

инъекции этилового спирта используют в лечении солидных "холодных" доброкачественных узлов ЩЖ. F.Bennedbaek и соавт. [2], сравнивая эффективность однократного введения 95%

соответствуют и пригодны для анализа. Приведенные в табл. 1 работы, рандомизированные, контролируемые, в том числе плацебоконтролируемые, имели более или менее

этилового спирта с супрессивной терапией тиреоидными гормонами, показали что при спиртовой деструкции узла медиана уменьшения его размера составила 47%, в то время

одинаковые критерии включения в исследование и критерии оценки эффективности лечения. Так, в исследованиях участвовали только больные с одиночными солидными,

как в группе, получавшей тироксин, — всего 9%. Жалобы на дискомфорт в области ЩЖ исчезли у 14 (56%) из 25 больных, получивших однократную чрескожную инъекцию этанола и у 8

"холодными" узлами, доброкачественными по данным тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) ЩЖ. Тироксин назначали в дозе, достаточной для снижения ТТГ до 0,3 мМЕ/л и

(32%) из 25 на фоне супрессивной терапии тироксином. M.Zingrillo и соавт. [21] включили в свое исследование больных с доброкачественными "холодными" узлами больших размеров

ниже. Размер узла ЩЖ оценивали с помощью УЗИ, а адекватность супрессии ТТГ — путем использования высокочувствительных тестов. Лечение считали эффективным, если

(?10 мл) и тоже получили эффект: уменьшение узла на 50% и более они наблюдали у 38 (92,7%) из 41 больного. Среди побочных эффектов спиртовой деструкции узлов ЩЖ отмечают

узел уменьшался на 50% и более от исходного размера. Согласно полученным данным, частота уменьшения размеров узла ЩЖ на 50% и более варьировала от 19,6% (10 из 51, Е.Papini) до

болевые ощущения во время введения спирта, болезненность узла в течение 2—3 дней после введения спирта; обычно эти эффекты купируются приемом нестероидных

28,6% (6 из 21, F.Zelmanowitz). Никто из этих исследователей не обнаружил достоверных различий в уменьшении узлов в основной и контрольной группах. Отсутствие таких различий

противовоспалительных средств. Более серьезные осложнения — парез голосовых связок, лихорадка, усиление симптомов тиреотоксикоза, отек гортани — также носят

подтверждено данными мета-анализа, а также в большом аналитическом исследовании G.Csako и соавт. (2000). Отдельные исследователи показали, что тироксин эффективен в

преходящий характер и возникают редко, особенно если процедуру проводит опытный врач. Описан случай тромбоза сосудов при чрескожной инъекции этанола, связанный

предупреждении роста существующих и появления новых узлов [14, 17]. Предикторы успешной терапии тироксином изучены недостаточно полно. По некоторым данным,

с нарушением техники процедуры [1]. Часто развивающийся перинодулярный фиброз может затруднять хирургическую операцию, если в таковой возникает

супрессивной терапии тироксином лучше поддавались преимущественно солидные, богатые коллоидом узлы, объем которых не превышал 10 мл. Эффективность терапии

необходимость. Следует обратить внимание на то, что, несмотря на высокую эффективность, эта процедура не предотвращает прогрессирования зоба, роста других узлов,

тироксином в определенной степени можно связать со снабжением йодом изучаемой популяции. По крайней мере известно, что несколько лучше на такое лечение отвечали

а также появления новых. Вероятно, чрескожные инъекции этанола могут быть альтернативой в лечении токсических аденом, однако для решения вопроса о лечении с

жители эндемичных регионов. Противники супрессивной терапии тироксином апеллируют не только к не очень высокой эффективности последней, но и к появлению в

помощью этого метода солидных "холодных" узлов ЩЖ необходимы дальнейшие исследования. Лазерная фотокоагуляция узлов ЩЖ Сообщений о лечении узлов ЩЖ с помощью

процессе лечения осложнений. Согласно традиционному представлению о механизме действия тироксина при лечении узлового зоба, доза препарата должна быть

лазерной фотокоагуляции под контролем УЗИ мало [5]. Создаваемая лазером тепловая энергия приводит к коагуляционному некрозу ткани. Имеются сообщения о лечении

достаточной для супрессии ТТГ (до 0,1 мМЕ/л и ниже). Такая терапия может приводить к развитию субклинического или явного тиреотоксикоза, основными последствиями

этим методом злокачественных опухолей и автономно фукционирующих узлов ЩЖ [12], а также о первом опыте его использования при доброкачественных солидных "холодных"

которого считают кардиоваскулярные проблемы (главным образом — фибрилляцию предсердий) и снижение минеральной плотности костной ткани. Однако М.Кос и соавт. [8]

узлах ЩЖ. H.Dossing и соавт. путем лазерной фотокоагуляции удалось уменьшить объем узлов ЩЖ с 10 до 5,4 мл (длительность наблюдения — 6 мес). По мнению авторов [20], лазерная

показали недавно, что уменьшение узла ЩЖ было одинаковым в группах с уровнем ТТГ от 0,4 до 0,1 мМЕ/л и < 0,01 мМЕ/л. Это позволяет надеяться на то, что к жесткой супрессии

фотокоагуляция может стать альтернативой для тех больных с узловым зобом, которым операция противопоказана или которые отказались от нее. Таким образом,

ТТГ можно не стремиться и таким образом избежать ятрогенного тиреотоксикоза. Проблемой лечения тироксином узлового нетоксического зоба считают также

лечение узлового нетоксического зоба сопряжено с большими трудностями в силу его функциональной и морфологической неоднородности. Анализ данных литературы

отсутствие данных об оптимальной длительности лечения и довольно часто встречающееся увеличение узла после отмены тироксина. Для подтверждения этого мнения и

вынуждает признать, что на сегодняшний день эффективного и безопасного способа лечения не существует. Наиболее приемлемый алгоритм действий при выявлении

ответа на некоторые другие вопросы необходимы многоцентровые исследования с единым дизайном и критериями включения в исследование. Лечение радиоактивным

узлового нетоксического зоба: если ТАБ подтвердила доброкачественный характер изменений узлового зоба, а также отсутствуют нарушения функции ЩЖ, компрессия

йодом Если при лечении болезни Грейвса, многоузловатого токсического зоба, токсической и претоксической аденом ЩЖ радиоактивный йод применяют давно, то первые

пищевода, трахеи, сосудов верхней полой вены, показано наблюдение с ежегодной оценкой размеров и функции ЩЖ; у лиц молодого возраста с небольшими узлами (<3 см в

публикации о его использовании при узловом нетоксическом зобе появились около 15 лет назад. Основанием для лечения им "холодных" узлов ЩЖ послужил тот факт, что

диаметре) первым шагом может быть назначение супрессивной терапии тироксином (при условии исключения с помощью обычной или супрессивной сцинтиграфии ЩЖ

радиофармпрепарат способен вызывать аблацию не только гиперфункционирующих участков ткани ЩЖ, но и функционирующих нормально и гипофункционирующих. Согласно

автономного фукционирования узла); в случае роста узла ЩЖ на фоне супрессивной терапии тироксином или в отсутствие таковой рекомендуется хирургическая операция;

опубликованным данным, лечение радиоактивным йодом весьма успешно: размеры зоба уменьшались в среднем на 40% в течение 1 года и на 50—60% в последующие 3—5 лет [4, 6, 11, 18,

последнюю следует признать методом выбора также при наличии компрессионного синдрома, больших размерах узла (> 3,5—4 см) и клинических признаках, позволяющих

19] (табл. 2). При его назначении удавалось быстро ликвидировать компрессионные симптомы, улучшить дыхательную функцию, если имелись ее нарушения. Ранние

заподозрить его злокачественный характер. Калия йодид лучше использовать для профилактики узлового зоба, назначая его детям, подросткам, беременным женщинам и

осложнения терапии радиоактивным йодом — боль в области ЩЖ, лучевой тиреоидит, усиление компрессионных симптомов и эзофагит — обычно были слабовыраженными и

кормящим матерям. В йоддефицитных или приближающихся к ним по снабжению йодом регионах возможно назначение калия йодида больным с узловым нетоксическим зобом для

носили транзиторный характер. Между тем тиреотоксический синдром, встречаемость которого, по данным разных авторов, варьировала от 4 до 5%, мог быть очень

лечения последнего, однако длительность его применения неизвестна и следует помнить о риске развития автономного тиреотоксикоза. При выявлении автономно

выраженным. Постаблационный гипотиреоз (8—100%) чаще наблюдали у больных с небольшим объемом ЩЖ и высокой сывороточной концентрацией антипероксидазных

функционирующего узла (токсической и претоксической аденомы) может быть назначен радиоактивный йод или спиртовая деструкция узла. Следует помнить, что спиртовая

антител. Насколько велик риск развития рака после такого лечения, особенно в случае большого зоба с низким захватом радиоактивного йода, неизвестно, так как

деструкция наиболее эффективна при небольших (< 3 см) автономно функционирующих узлах ЩЖ. Кистозно-измененные узлы после их опорожнения и получения доказательств

отсутствуют длительные проспективные наблюдения. Обычно использующаяся однократная доза 131I, скорригированная по величине захвата 131I через 24 ч после его введения,

доброкачественного характера можно наблюдать. Повторное накопление содержимого, как правило, является показанием к хирургическому лечению. Спиртовую деструкцию

составляет от 100 до 200 мКu на 1 г ткани ЩЖ. Указанная доза не превышает таковую при лечении диффузного токсического зоба небольших размеров. Таким образом, риск

такого узла выполняют только в случае убедительных данных о его доброкачественном характере. Перспективным представляется применение радиоактивного йода,

развития рака в обоих случаях примерно одинаков. Большинство авторов рекомендуют назначение радиоактивного йода лицам старше 65 лет с высоким риском

особенно у лиц пожилого возраста. Что касается лазерной фотокоагуляции, то необходимы дальнейшие исследования, доказывающие ее эффективность в лечении узлового

хирургического

эутиреоидного зоба.