больных, ТЭЛА, дней, риск, ТГВ/ТЭЛА

Профилактика и лечение венозных тромбозов в клинике внутренних болезней

Термин венозные тромбозы (ВТ) объединяет взаимосвязанные заболевания: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Известно, что около 50%

течение 2 нед после операции по сравнению с контролем снижает частоту ТГВ с 34 до 25%. Декстран — полимер глюкозы, улучшающий вязкость крови и обладающий

больных с проксимальным ТГВ переносят бессимптомную ТЭЛА, а у 80% больных с ТЭЛА обнаруживают бессимптомный ТГВ. По данным Европейского консенсуса по профилактике

антитромбоцитарными свойствами, может использоваться лишь у ограниченного числа больных, так как для достижения желаемого эффекта требуется введение больших доз

ВТ [3], частота ТГВ в популяции составляет 160/100 тыс населения в год, а фатальной ТЭЛА — 60/100 тыс. В оценке эпидемиологии ВТ существуют проблемы, связанные со

препарата (до 5000 мл за 4—6 ч), что невозможно в большинстве случаев. Кроме того, при использовании декстранов нередки аллергические реакции. Роль антагонистов

скудностью специфических симптомов и методов диагностики ВТ, а также коварством их течения, проявляющимся в бессимптомном существовании ТГВ и фатальном течении

витамина К в профилактике ТГВ и ТЭЛА у хирургических больных доказана в контролируемых исследованиях: в группах больных, получавших антагонисты витамина К,

ТЭЛА. По данным, приведенным в руководстве "Флебология" под редакцией академика В.Савельева [1], в 1999 г. в Минздраве России зарегистрировано 240 тыс ТГВ и 100 тыс ТЭЛА.

частота ТГВ составляла от 0 до 36% (в среднем — 7,7%), в группах плацебо — от 1,1 до 56% (в среднем — 20,8%). Однако у пероральных антикоагулянтов имеется один существенный

Учитывая, что 4 из 5 ТГВ протекают бессимптомно, истинное число ТГВ, вероятно, составляет не менее 1 млн случаев в год. Диагностика ВТ. Ультразвуковая

недостаток — массивные геморрагии во время и после операции (от 2 до 7%), при этом смертность составила от 0,08 до 0,1%. По этой причине пероральные антикоагулянты не

допплерография (УЗДГ) — наиболее доступный метод диагностики — при ТГВ обладает средней чувствительностью, особенно при отсутствии клинических симптомов.

нашли широкого применения в профилактике ТГВ и ТЭЛА в США и Великобритании. Если у хирургических больных разработаны критерии определения степени риска

Золотым стандартом в диагностике ТГВ считается рентгеноконтрастная флебография, однако этот метод является инвазивным, требует специального оборудования, что

развития ВТ и доказана эффективность профилактики ТГВ/ТЭЛА гепаринами, то в терапевтической клинике вопросы профилактики ВТ изучены недостаточно, прежде всего,

делает его неприемлемым для массовых исследований. Лабораторный маркер фибринообразования — D-Димер — при высокой (97%) чувствительности обладает средней (54%)

из-за большого разнообразия терапевтической патологии. По данным Фрамингемского исследования, основанным на результатах 392 секций, проведенных у 998 умерших с 1951 по

специфичностью для диагностики ВТ. Известны факторы риска ВТ, недооценка которых у конкретного пациента может быть причиной ТГВ/ТЭЛА. Выделяют факторы риска,

1976 г., ТЭЛА как непосредственная причина смерти установлена в 15,6% случаев. В подавляющем большинстве наблюдений (82%) ТЭЛА была связана с заболеваниями

связанные с врожденными тромбофилиями: дефицит компонентов противосвертывающей системы — антитромбина III, протеинов C, S. Гомозиготный дефицит протеина С

терапевтического профиля и лишь в 18% возникла в связи с хирургическим вмешательством. Интересно, что при жизни ТЭЛА как непосредственная причина смерти была

несовместим с жизнью, а частота всех наследственных дефицитов естественных антикоагулянтов в популяции составляет около 1%. Врожденные дефициты компонентов

заподозрена у 64% хирургических и лишь у 26% терапевтических больных. Представляют интерес результаты исследования MEDENOX [25], в котором изучались эффективность и

противосвертывающей системы наследуются по аутосомно-доминантному признаку и встречаются у 5—10% больных с ВТ [18]. Наличие ВТ у ближайших родственников больного с

безопасность эноксапарина в профилактике ТГВ/ТЭЛА у больных терапевтического профиля с длительностью госпитализации не менее 6 дней. Сделан вывод о

ТГВ/ТЭЛА, особенно молодого возраста, должен нацеливать врача на поиск наследственной тромбофилии. К врожденным тромбофилиям относят также устойчивость V

целесообразности профилактики ТГВ/ТЭЛА у больных в возрасте 73,4± 10,5 лет, госпитализированных в связи с острым терапевтическим заболеванием (хроническая сердечная

фактора к активированному протеину С, так называемую лейденовскую мутацию фактора V. Механизм противосвертывающего действия активированного протеина С связан с

и дыхательная недостаточность, а также острые инфекции, артриты в сочетании по меньшей мере с одним фактором риска венозных тромбозов) и находящихся на постельном

расщеплением факторов Va и VIIIa свертывания крови. Лейденовская мутация представляет собой точечную мутацию фактора Va на участке воздействия активированного

режиме не более 3 дней. Использование однократной подкожной инъекции эноксапарина в дозе 40 мг в течение 6—14 дней у данной категории больных снижает риск развития

протеина С и вызывает устойчивость фактора Va к активированному протеину С. Как оказалось, лейденовская мутация довольно часто встречается у европейцев (до 5%), а у

ВТ на 63%, преимущества эноксапарина сохраняются на протяжении 3 мес наблюдения без увеличения частоты геморрагий и тромбоцитопений. Лечение ТГВ/ТЭЛА. Применение

больных с первым эпизодом ВТ частота ее существенно выше и достигает 11—21% [6, 21]. Среди африканцев и азиатов лейденовская мутация встречается редко. Мутацию

НФГ в течение 10—14 дней с последующей 3-месячной терапией пероральными антикоагулянтами у больных с ТГВ и ТЭЛА стало рутинным в клинической практике в США. В

протромбина G20210A, повышенное содержание фактора VIII и гипергомоцистеинемию также относят к врожденным тромбофилиям. Врач должен заподозрить тромбофилию в случае

странах Западной Европы длительность терапии НФГ меньше — 4—5 дней. V.Kakkar (1994) рекомендует использовать гепарин не менее 7 дней, принимая во внимание необходимость

возникновения у лиц младше 40 лет повторных беспричинных ВТ, особенно при наличии семейного анамнеза ТГВ и ТЭЛА. Наличие антифосфолипидного синдрома также

подбора адекватной дозы пероральных антикоагулянтов. Распространена схема внутривенного введения НФГ больным с ТГВ: 5000 ед болюсом с дальнейшей инфузией со

считается фактором риска возникновения ВТ. По данным мета-анализа [29], у больных с системной красной волчанкой (СКВ) и наличием волчаночного антикоагулянта риск ВТ

скоростью 1000 ед/ч. При этом скорость введения контролируется по уровню активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое определяют через 6 ч

повышается в 6 раз по сравнению с лицами без люпусного антикоагулянта. Мета-анализ 7 исследований, включавших больных с антителами к кардиолипину, но без СКВ, также

от начала инфузии, стремясь к увеличению показателя в 1,5—2,5 раза по сравнению с исходным. На сегодняшний день гепарин является основным препаратом для лечения ТГВ.

показал безусловную связь между присутствием волчаночного антикоагулянта в крови и частотой ВТ [30]. Помимо врожденной патологии гемостаза, известны и другие

Возможно и подкожное введение гепарина, особенно в ситуациях, когда сложно обеспечить постоянную адекватную внутривенную инфузию. После внутривенного болюсного

факторы, наличие которых у больных увеличивает потенциальный риск развития ТГВ и ТЭЛА. Прежде всего, это возраст. По данным популяционного исследования [2], имеется

введения 5000 ед гепарина больному подкожно вводят гепарин в суточной дозе 500 ед/кг, при этом дозу делят пополам и вводят каждые 12 ч. ГНМВ продемонстрировали хорошую

экспоненциальная зависимость между возрастом и частотой ВТ. Риск ВТ возрастает в среднем в 1,9 раз в каждую последующую декаду. Исследование [11] также показало, что

эффективность не только в профилактике, но и лечении ТГВ [17, 19]. Пероральные антикоагулянты широко используются в лечении венозных тромбозов и эмболий. Как

риск смерти от ТГВ/ТЭЛА у лиц старше 75 лет был в 1,3—2,0 раза выше, чем у больных 65 лет. К факторам риска относят также оперативное вмешательство (наиболее опасны

правило, их назначают после стабилизации процесса с помощью НФГ или ГНМВ в течение 7 дней. Антагонисты витамина К применяют за 3—5 дней до отмены гепарина, дозу

ортопедические операции), травмы, онкологические заболевания, острый инфаркт миокарда, инфекции, острую сердечную и дыхательную недостаточность, инсульт,

подбирают по уровню МНО, целевые значения которого составляют 2,0—3,0. Предпочтение отдается антикоагулянтам кумаринового ряда (варфарин, синкумар) из-за лучших

хроническую сердечную недостаточность, артериальную гипертонию, нефротический синдром, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, наличие варикозно

фармакокинетических свойств и более предсказуемого эффекта. Тромболитические препараты — в настоящее время нет очевидных доказательств их преимущества перед

расширенных вен, иммобилизацию, длительные путешествия в сидячем положении, беременность и роды, а также эпизоды ВТ в анамнезе. Множество исследований

терапией гепарином. Считается, что тромболизис при ТГВ следует проводить при существовании тромба менее 7 дней, отсутствии противопоказаний к тромболизису,

установило взаимосвязь между приемом оральных контрацептивов и возникновением ВТ. Обзор 22 близких по дизайну исследований, выполненный в 1997 [7], обнаружил, что риск

наличии проксимального тромбоза и угрозе развития венозной гангрены. Тромболизис проводят в течение 48—72 ч под контролем повторной флебографии. При достижении

ВТ при приеме оральных контрацептивов повышается в 5 раз. Достоверных доказательств преимуществ оральных контрацептивов 3-го поколения перед препаратами 2-го

лизиса тромба тромболитическую терапию следует продолжать еще 24—48 ч, но при отсутствии лизиса тромба через 2—3 дня лечение следует прекратить. При отсутствии

поколения нет [16, 27]. Однако имеются данные [26], что риск ВТ особенно высок в первый год их приема, а затем снижается. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) у

кровотечений гепарин назначают через 2 ч. Известно 9 рандомизированных исследований, в которых эффективность стрептокиназы в лечении ТГВ сравнивали с таковой

женщин комбинацией эстрогена (как правило, в дозе составляющей 1/4 от дозы, используемой для контрацепции) и синтетического прогестерона в среднем в 2—4 раза

гепарина. В группе стрептокиназы исчезновение тромба в течение 1—5 дней отмечено у 2/3 больных, а в группе гепарина — у 1/4. Факторами, определяющими успешный

увеличивает риск ВТ [5, 7]. В исследовании HERS у женщин, страдающих ИБС и получавших ЗГТ, частота ВТ оказалась в 2,7 раза выше. Влияние ЗГТ на частоту ВТ было связано с

тромболизис, являются "возраст" тромба, его расположение, степень венозной окклюзии. Однако более частые кровотечения, тромбоэмболические осложнения вследствие

другими факторами риска и особенно проявлялось в первые 2 года от начала ЗГТ [10]. Известно, что риск ВТ во время ЗГТ резко возрастает при наличии врожденных

эмболий из глубоких вен нижних конечностей и предсердий, а также отсутствие отчетливого влияния на частоту возникновения посттромбофлебитического синдрома и

тромбофилий. Профилактика ТГВ/ТЭЛА. На основании сопоставления результатов клинических и инструментальных исследований были сформулированы категории риска

значимого воздействия на смертность, связанную с ТЭЛА (UPET), не способствовали широкому использованию тромболитиков при ТГВ [28]. Тромболизис при ТЭЛА.

развития ТГВ/ТЭЛА у больных [16] (табл. 1). Целесообразность профилактики ВТ у больных, подвергаемых хирургическому вмешательству, доказана в клинических и

Тромболитические препараты рекомендуют использовать при лечении массивной ТЭЛА, особенно у больных с нестабильными гемодинамическими показателями,

фармако-экономических исследованиях. Назначение нефракционированного гепарина (НФГ) в низких дозах снижает риск развития послеоперационного ТГВ примерно на 2/3,

рефрактерной гипоксемией или правожелудочковой недостаточностью. Хотя за последние 25—30 лет проведены исследования различных тромболитических препаратов при

а риск развития ТЭЛА — в 2 раза (нефатальной на 40±11%, фатальной на 64±11%) [13, 15]. Все это дало основание считать оправданной профилактику ТГВ/ТЭЛА посредством НФГ по 5000

ТЭЛА [4, 8, 9, 12, 20], показавшие, что при введении тромболитика значительно быстрее, чем при использовании гепарина, восстанавливается проходимость окклюзированной

ед каждые 8—12 ч в течение 7—14 дней. Гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ) хорошо зарекомендовали себя при профилактике ТГВ/ТЭЛА [14, 24, 27]. Основные схемы

легочной артерии, а также быстрее уменьшаются легочная гипертензия [29] и постнагрузка на правый желудочек [30], убедительных доказательств того, что быстрое

использования ГНМВ для профилактики ВТ у больных хирургического профиля представлены в табл. 2. При профилактике ГВТ и ТЭЛА у хирургических больных не следует

улучшение гемодинамических показателей положительно сказывается на клинических исходах при массивной ТЭЛА, нет. Неясно, оправдан ли более высокий риск

забывать о механических средствах защиты в виде бинтования нижних конечностей эластичными бинтами, а также об использовании компрессионных приспособлений в виде

геморрагических осложнений при использовании травматической терапии по сравнению с гепарином. По мнению большинства специалистов, для ответа на этот вопрос

сапожков, носков, позволяющих осуществлять дозированную компрессию нижних конечностей. Тем не менее, контролируемых исследований эффективности данных способов

требуются крупные многоцентровые исследования. Рекомендуемые дозы тромболитиков при лечении ТЭЛА. Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза) — 100 мг

профилактики ТГВ не проводилось. Аспирин не является препаратом выбора для профилактики ВТ, тем не менее, результаты мета-анализа 80 исследований, 53 из которых

внутривенно за 2 ч. Урокиназа — 4 400 МЕ/кг за 10 мин, затем 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12—24 ч. Стрептокиназа — 250 000 ед в течение 30 мин, затем инфузия 100 000 ед/ч в течение 24 ч.

касались больных с хирургической патологией, показали, что назначение аспирина в

Период эффективного использования тромболитиков при ТЭЛА составляет 14 дней от момента появления симптомов.