кашель, ГЭРБ, пищевода, кашля, дыхания

Эффективное лечение хронического кашля у больной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Кашель возникает в результате раздражения кашлевых С-рецепторов, расположенных в верхних и нижних дыхательных путях, плевре, диафрагме, перикарде и пищеводе. При

отдела — множественные сливные эрозии, некоторые из них покрыты фибрином с примесью гематина. Поступления алых порций крови во время исследования нет. Слизистая

развитии в них воспалительных и других патологических процессов происходит возбуждение указанных С-рецепторов, поскольку они стимулируются преимущественно

оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки без воспалительных изменений, постбульбарный отдел не изменен. Заключение: фибринозно-эрозивный эзофагит II степени.

медиаторами воспаления (простагландинами, брадикинином, субстанцией Р и др.). Во врачебной практике наибольшее значение имеет распознавание этиологии затяжного

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозивный гастрит с признаками состоявшегося кровотечения. С учетом последней находки суточное гастроэзофагеальное

и хронического кашля. Для установления его причины рекомендуется, помимо тщательного анализа клинических и лабораторных данных, провести комплексное

рН-мониторирование не проводилось. Полученная при ЭГДС характерная патологическая картина позволила сделать заключение о наличии у больной ГЭРБ. Выявленная

инструментальное обследование, включающее углубленное рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгеновские снимки в 3 проекциях, компьютерная

патология пищевода и желудка послужила основанием для начала адекватной терапии: диета (исключение грубой, острой пищи, дробное питание), назначены омепразол,

томография), изучение функции внешнего дыхания, по показаниям — трахеобронхоскопию и суточную гастроэзофагеальную рН-метрию, консультацию отоларинголога [5,

вентер, мотилиум, амоксициллин, метронидазол и дицинон. Через нескольких дней состояние улучшилось — уменьшился кашель и прекратились его ночные приступы,

7]. Приводим наблюдение. Больная Б., 66 лет, поступила в госпитальную терапевтическую клинику ММА им. И.М.Сеченова с диагнозом: хронический бронхит в фазе

исчезла изжога. К концу 3-й недели лечения кашель полностью прекратился. При выписке рекомендованы: соблюдение диеты, ограничение острой пищи, дробное питание,

стихающего обострения, гипертоническая болезнь I степени. При поступлении — жалобы на кашель, периодически приступообразный, иногда с отхождением небольшого

сон с приподнятым головным концом, продолжение приема омепразола, мотилиума, вентера. При контрольной ЭГДС (после 6-недельного курса терапии) отмечены полное

количества густой светлой мокроты, изжогу. Считает себя больной в течение года. Начало заболевания связывает с перенесенной острой респираторной инфекцией, после

исчезновение эрозий в желудке и значительное уменьшение явлений эзофагита. Назначена поддерживающая противорецидивная терапия (однократный прием фамотидина на

которой остался кашель. Периодически кашель, преимущественно непродуктивный, усиливался, нередко возникая в виде приступа в ночное время. Обследовалась

ночь). Рекомендовано наблюдение гастроэнтеролога. Таким образом, выявление у больной ГЭРБ и исключение других возможных причин позволили связать возникновение

амбулаторно. Упорный кашель был расценен как проявление хронического бронхита, по поводу которого проводилось лечение противокашлевыми, отхаркивающими и

кашля с патологическим процессом в пищеводе (рефлюкс-эзофагит II степени); назначенное по этому поводу лечение привело к исчезновению кашля. ГЭРБ

бронхорасширяющими лекарственными средствами, а также периодически — антибактериальными препаратами. Однако терапия была неэффективной. По поводу

(рефлюкс-эзофагит) — патология пищевода, характеризующаяся возникновением воспаления, эрозивно-язвенных изменений и(или) функциональных нарушений в результате

гипертонической болезни больная в течение нескольких последних месяцев лечилась эналаприлом. Никогда не курила. Профессиональных (до выхода на пенсию работала

заброса агрессивного желудочного или кишечного содержимого в пищевод. По выраженности эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода различают 5 степеней

инженером-конструктором) и бытовых вредностей, способных привести к патологии органов дыхания, а также наследственной предрасположенности к ним не выявлено.

рефлюкс-эзофагита, но даже при отсутствии видимых морфологических изменений при гистологическом исследовании обнаруживаются признаки воспалительного процесса.

Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. Периферические лимфатические узлы не

Среди жалоб (изжога, отрыжка, жжение за грудиной и др.) больные указывают и кашель [4]. Изучение этиологии кашля показало, что ГЭР, наряду с бронхиальной астмой и

пальпируются. Отеков нет. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно звук легочный, в нижних отделах — с коробочным оттенком.

постназальным затеком, является наиболее частой причиной его возникновения [7, 10, 13]. Во время ГЭР в пищеводе происходит понижение рН, появляется кислый привкус во

Нижняя граница легких перкуторно в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания в покое — 16 в минуту. Границы сердечной

рту, возникает кашель, который может появляться и без микроаспирации, только за счет рефлекторного механизма. В последнем случае типичная симптоматика ГЭРБ

тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Частота сердечных сокращений — 78 в минуту. АД — 145/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и

(жжение за грудиной, кислый привкус во рту, регургитация) не характерна. Специальные исследования показали, что более чем у 50% пациентов нет типичных симптомов

селезенка не пальпируются и перкуторно не увеличены. Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови и мочи: без патологии. Уровень IgE — в

рефлюкса, а у остальных они возникают лишь после приступа кашля. Указывается, что у некоторых больных кашель может быть единственным проявлением ГЭРБ [11, 12]. Не

пределах нормы. Общий анализ мокроты: слизистая, лейкоциты — 5—10 в поле зрения, эозинофилы не найдены, значительная примесь слюны. Рентгенологическое

вызывает сомнений роль ГЭР в формировании бронхиальной обструкции; доказана хронологическая связь между эпизодами ГЭР и возникновением последней.

исследование: грудная клетка цилиндрической формы, диафрагма приподнята на одно межреберье, подвижная, слева деформирована спайками; синусы свободны. Эмфизема

Терапевтическое устранение рефлюкса приводит к значительному уменьшению или полному исчезновению бронхообструктивных расстройств [6]. В патогенезе кашля и

легких, инфильтративные изменения не определяются. Сердце горизонтально расположено, левый желудочек незначительно увеличен; аорта расширена, уплотнена. При

бронхообструктивного синдрома вследствие ГЭР участвуют вагусно-опосредованные рефлексы с дистального отдела пищевода на мускулатуру трахеи и бронхов

компьютерной томографии органов грудной клетки объемных образований и участков патологической плотности в паренхиме легких не выявлено. Стенки бронхов умеренно

посредством стимуляции кислоточувствительных рецепторов пищевода. Показаны влияние на формирование кислотопровоцируемой бронхоконстрикции тахикининов,

уплотнены. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не

высвобождающихся из сенсорных нейронов, а также важная роль брадикинина в этом процессе [14]. Продемонстрировано влияние ГЭР на бронхиальную реактивность. У

расширены. Показатели вентиляционной функции легких и структура легочных объемов в пределах нормы. Общее бронхиальное сопротивление не увеличено. После

больных бронхиальной астмой, сочетавшейся с ГЭРБ, обнаружена корреляционная зависимость провокационных доз метахолина, вызывающих понижение экспираторного

ингаляции беротека ОФВ1 увеличился на 7%. При трахеобронхоскопии выявлены признаки незначительного катарального бронхита, другой патологии не

объема на 20%, от исходного количества эпизодов рефлюкса [15]. Имеются данные, свидетельствующие о влиянии ГЭР на течение бронхиальной астмы, а также о возможности ее

обнаружено. Эхокардиография: корень аорты и ее восходящий отдел нормальных размеров, стенки аорты умеренно уплотнены, уплотнены основания створок аортального

появления вследствие ГЭРБ [2, 6, 9]. Рефлекторно возникающие кашель и бронхообструктивный синдром — наиболее частые легочные осложнения ГЭРБ, реже встречается

клапана и фиброзного кольца митрального клапана. Консультация отоларинголога: носовое дыхание свободное. Отека слизистой оболочки носа нет. Очагов хронической

патология органов дыхания, обусловленная повторными микроаспирациями (воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, трахеит, бронхит). Указывается на

инфекции не выявлено. Непрямая ларингоскопия патологии не обнаружила. Предполагалось наличие у пациентки хронического обструктивного бронхита. Однако

возможность развития у больных ГЭРБ вследствие макроаспирации таких серьезных осложнений, как аспирационная пневмония, хронический обструктивный бронхит,

отсутствие основных факторов риска развития этой патологии (никогда не курила, нет отягощенного профессионального анамнеза), а также эффекта от амбулаторного

легочный фиброз [1, 6, 9, 10]. В генезе аспирационной пневмонии у больных ГЭРБ определенная роль отводится нарушениям моторики пищевода [1], особенно дисфункции его

лечения и назначенной нами терапии ингаляциями атровента и лазольваном в совокупности с неубедительными данными рентгенологического исследования и

сфинктеров. Нижний сфинктер выполняет защитную функцию по отношению к желудочно-пищеводному забросу, а верхний определяет степень возможной аспирации при ГЭРБ

трахеобронхоскопии не позволяли остановиться на этом диагнозе. Приступообразный характер кашля, возникновение его, в том числе и в ночные часы, могли бы

желудочного содержимого из пищевода в бронхи, что связано со снижением тонуса сфинктеров пищевода [3]. Ингаляция кислого желудочного содержимого обусловливает

свидетельствовать о кашлевом варианте бронхиальной астмы, однако неотягощенный аллергологический анамнез и результаты проведенных исследований отрицали такую

разрушение сурфактанта, нестабильность альвеол, появление ателектазов, повышение проницаемости легочных сосудов, отек альвеол [6]. Попадание в дыхательные пути

возможность. С учетом данных о частом возникновении кашля как побочного эффекта при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (больная длительно

аспирированного материала приводит к повреждению слизистой оболочки бронхов, истончению альвеолярных перегородок. Некоторые исследователи рассматривают

принимала эналаприл) этот препарат был отменен, однако кашель не исчез и самочувствие не улучшалось. Поскольку кашель часто связан с гастроэзофагеальным

аспирацию в дыхательные пути как "тройную угрозу": механическая обструкция, химический пневмонит и бактериальная пневмония [8]. Что касается профилактики и

рефлюксом (ГЭР) и больная жаловалась на изжогу, дальнейший диагностический поиск был направлен на исключение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в

лечения рефлекторно возникающих легочных осложнений (кашель, бронхиальная обструкция) у больных ГЭРБ, то обычно достаточно эффективной ее терапии. При патологии

связи с чем проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Пищевод свободно проходим. Начиная с верхней его трети, слизистая оболочка покрыта фибринозным налетом, в

органов дыхания, развивающейся вследствие повторных микроаспираций или в результате макроаспирации (бронхит, аспирационная пневмония и др.), помимо рациональной

нижней трети на всех стенках выявляются линейные эрозии. Кардия не смыкается, обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В полости желудка небольшое

терапии ГЭРБ, необходимо специальное лечение с учетом особенностей и характера возникшего патологического процесса. Следует подчеркнуть необходимость во всех

количество прозрачной жидкости без патологических примесей. Перистальтика прослеживается по всем стенкам. Складки слизистой оболочки желудка средних размеров. В

случаях неуточненной этиологии хронического некорригируемого кашля, даже при отсутствии диспепсических жалоб, иметь в виду возможность его связи с ГЭР.