пневмонии, инфекции, заболевания, атипичной, микоплазменной

Атипичная пневмония: диагностика и лечение(современные представления)

организация и проведение праздников.

Не будет преувеличением сказать, что в последние месяцы "атипичная пневмония" является самым популярным словосочетанием. Интерес к данной проблеме со стороны

последовательном исследовании проб крови, взятых в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции, составляет 3—8 нед. ХЛАМИДИЙНАЯ ПНЕВМОНИЯ Каждый

медицинской общественности, средств массовой информации, населения не случаен — ведь речь идет о глобальной эпидемии острого респираторного заболевания со

из трех известных в настоящее время видов хламидий способен вызывать воспаление легких: C.trachomatis — отдельные случаи пневмонии у новорожденных; C.psittaci — поражение

своеобразным поражением легких ("атипичная пневмония"), в тяжелых случаях проявляющегося картиной острого респираторного дистресс-синдрома. В настоящее время, по

легких в рамке пситтакоза (орнитоза); C.pneumoniae — весьма распространенный возбудитель пневмонии и острого бронхита у взрослых и детей. Собственно C.pneumoniae, как уже

рекомендации экспертов ВОЗ, это заболевание получило название «severe acute respiratory syndrome» (SARS), или тяжелый острый респираторный синдром. Установлен и вероятный

говорилось выше, и рассматривается как один из основных возбудителей атипичной пневмонии. Вклад C.pneumoniae в развитие внебольничной пневмонии, преимущественно у лиц

возбудитель заболевания — РНК-содержащий коронавирус, геном которого оказался уникален и не свойствен ни одному из известных вирусов человека или

молодого возраста, составляет 3—10%. Клиническая картина респираторного хламидиоза, ввиду его недостаточной изученности, представляется менее определенной, чем,

животных. Согласно рекомендациям экспертов из центров по контролю и профилактике заболеваний (США), предварительными диагностическими критериями SARS являются: а)

например, микоплазменной инфекции. Весьма распространено бессимптомное или малосимптомное течение инфекции, обусловленной С.pneumoniae. Так, при обследовании

повышение температуры тела > 38,0°С; б) наличие ≥1 из следующих симптомов (кашель, затрудненное дыхание, выраженная одышка, гипоксемия, рентгенологические признаки

военнослужащих-новобранцев только у 10% лиц с серологически верифицированной активной хламидийной инфекцией обнаруживались клинико-рентгенологические признаки

пневмонии и/или острого респираторного дистресс-синдрома); в) путешествие в течение 10 дней, предшествовавших появлению первых симптомов заболевания, в регионы, в

пневмонии. Наверно, именно этим и объясняется значительная частота серопозитивных лиц (25—86%) с бессимптомным течением инфекции, причем с возрастом частота

которых подозревается или доказано распространение инфекции и/или г) тесный контакт в течение 10 дней, предшествовавших появлению первых симптомов заболевания, с

циркуляции антихламидийных антител в популяции увеличивается. Бессимптомное назофарингеальное носительство C.pneumoniae определяется примерно у 5—7% здоровых детей,

больным респираторной инфекцией, находившимся ранее в регионе, где подозревается или доказано распространение инфекции, или с пациентом, у которого подозревается

что предполагает возможность передачи инфекции от человека к человеку с респираторными секретами. Клиническая картина хламидийной пневмонии часто сходна с

или установлен SARS. Доказанного эффективного лечения данного заболевания не существует. Американские исследователи протестировали 30 имеющихся на рынке

таковой микоплазменной пневмонии. Лихорадка и малопродуктивный приступообразный кашель встречаются в 50—80% случаев. Выраженная гиперемия зева и боли при

противовирусных препаратов и около 1000 экспериментальных препаратов, но ни один из них не проявил активность в отношении нового коронавируса. Впрочем, термин

глотании, часто сопровождаемые осиплостью голоса, наблюдаются более чем у 1/3 больных, нередко являясь первыми и/или наиболее демонстративными признаками

"атипичная пневмония", используемый как синоним понятия «SARS», применительно к обсуждаемой клинической ситуации не вполне удачен, поскольку в тяжелых случаях

заболевания. При рентгенографии органов грудной клетки чаще визуализируется мелкоочаговая (размером 2—3 см), нередко многофокусная инфильтрация. Лобарная

заболевания, сопровождающихся проявлениями острого респираторного дистресс-синдрома, скорее имеет место распространенный альвеолит (бронхиолоальвеолит), а не

инфильтрация, образование полостей в легких и плевральный выпот нетипичны для хламидийной пневмонии. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула в

очаговая инфильтрация легочной ткани (т.е. собственно пневмония). Как известно, заболевание, традиционно обозначаемое термином "атипичная пневмония", не имеет

периферической крови обычно нормальные. Хламидийная пневмония характеризуется нетяжелым, но нередко затяжным течением. Первоначально для выделения культуры

строгой нозологической определенности и рассматривается как клинический синдром. В 1937 г. J.Scadding описал 4 случая необычного течения инфекции нижних дыхательных

C.pneumoniae использовали 6—7-дневные куриные эмбрионы (возбудитель наиболее интенсивно размножается в эктодермальных клетках оболочки желточного мешка). Затем

путей, употребив для их обозначения термин "диссеминированная фокальная пневмония". Практически одновременно с ним H.Reimann (1938) описал 8 пациентов со своеобразной

выяснилось, что этот метод имеет низкую чувствительность. В конечном счете, выбор был сделан в пользу перевиваемой линии клеток человека (Hеlа, La 229), до этого

клинической картиной нетяжелого респираторного заболевания, весьма близкой к картине так называемой диссеминированной фокальной пневмонии: сухой кашель,

использовавшейся для выделения респираторного синцитиального вируса (табл. 3). Для прямого обнаружения C.pneumoniae применяли метод иммунофлюоресценции. Однако

затрудненное дыхание/одышка, осиплость голоса, цианоз, заторможенность, профузная потливость, диффузная мелкоочаговая пневмоническая инфильтрация. При попытке

наибольшей популярностью (ввиду широкой доступности) пользуется сегодня серологическая диагностика. Первым методом серологической диагностики была реакция

этиологической верификации этих случаев заболевания, для которых H.Reimann предложил использовать термин "атипичная пневмония" (этот термин приобретет широкую

связывания комплемента (РСК) с использованием липополисахаридного антигена. Вероятный диагноз пситтакоза как раз и основывался на результатах этого теста. Однако

популярность значительно позже), был выделен фильтрующийся микроорганизм — так называемый агент Итона (Eaton agent). В 1962 г. культуру агента Итона удалось вырастить на

при проведении РСК невозможно дифференцировать C.trachomatis-, C.psittaci- и C.pneumoniae-инфекцию. Более того, при острой C.pneumoniae-инфекции РСК оказывается положительной только в 30%

агаре, и возбудитель получил современное такcономическое название — «Mycoplasma pneumoniae». С момента первых описаний легионеллезной (Legionella pneumophila) и хламидийной (Chlamydia

случаев. В настоящее время "золотым стандартом" серологической диагностики этой инфекции является тест микроиммунофлюоресценции (МИФ), который продемонстрировал

pneumoniae) пневмонии (1976 и 1986 г., соответственно) было замечено, что вызываемый этими возбудителями симптомокомплекс легочного воспаления весьма схож с таковым

высокую чувствительность и специфичность по сравнению с референс-методом диагностики (выделение культуры возбудителя). Этот метод позволяет идентифицировать

микоплазменной пневмонии. Это клиническое впечатление легло в основу концепции "синдромного" подхода к диагностике пневмонии, т.е. разделению ее на типичную и

специфические IgG, IgА и IgМ. Обычно вначале проводят определение IgG, IgM, что позволяет исключить ложноположительное определение IgM в случаях наличия ревматоидного

атипичную. Сегодня так называемые атипичные микроорганизмы, т.е. возбудители атипичной пневмонии, представляют собой весьма многочисленную группу, в которую,

фактора (РФ), особенно у пожилых пациентов. Об активной хламидийной инфекции свидетельствуют 4-кратное нарастание титров IgG или IgA в парных сыворотках крови, взятых

помимо Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, входят Coxiella burnetti (возбудитель Θ-лихорадки), респираторные вирусы (прежде всего, вирусы гриппа А и В, вирусы

с 2—4-недельным интервалом в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции, или однократно определяемый высокий титр антихламидийных антител (например,

парагриппа 1, 2 и 3, респираторный синцитиальный вирус, вирус Эпштейна—Барр). Сюда же включают и более редкие микроорганизмы — возбудители туляремии (Francisella tularensis),

IgG≥1:512). В настоящее время активно обсуждается перспектива клинического применения ПЦР для диагностики хламидийной инфекции. Однако относительная сложность

лептоспироза (Leptospira spp.), хантавирусы, хламидиеподобный "возбудитель Z". Поскольку данный перечень возбудителей становится все более пространным, современная

проведения и высокая цена сдерживают широкое использование этого теста. Впрочем, ПЦР позволяет осуществить быструю диагностику, что может в части случаев

лаконичная трактовка термина "атипичные возбудители" включает только M.pneumoniae, C.pneumoniae и Legionella spp. Основные трудности, встающие перед врачом при ведении пациентов с

оказаться полезным для выбора антимикробной химиотерапии. ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Легионеллезную пневмонию ("болезнь легионеров") вызывает

атипичной пневмонией, очевидно, связаны с ее диагностикой, а не антимикробной химиотерапией. Традиционно эпидемиологическая, клиническая и рентгенологическая

грамотрицательная палочка Legionella pneumophila. На это заболевание приходится от 1,5 до 10% всех этиологически верифицированных пневмоний. Эпидемическая заболеваемость

характеристика пневмонии в каждом отдельном случае оказывается ключевой для установления этиологии заболевания. И, как правило, первым шагом в этом направлении

связывается с контаминацией возбудителем водных систем и чаще наблюдается в больших зданиях (гостиницы, больницы). Легионеллезной пневмонией болеют в основном

является дифференциация пневмонии на типичную и атипичную. Типичная манифестация пневмонии характеризуется внезапным началом с ознобом, высокой лихорадкой,

лица среднего и пожилого возраста, и она практически не встречается у детей. Клинический дебют болезни характеризуется немотивированной общей слабостью,

плевральными болями, продуктивным кашлем с отхождением "ржавой" или гнойной мокроты. Демонстративны и физические признаки пневмонической инфильтрации: участок

анорексией, заторможенностью, упорными головными болями. В первые дни болезни симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют. После

бронхиального дыхания и/или локально выслушиваемая высокотембровая инспираторная крепитация. Рентгенологически визуализируется очаговое затенение легочной

непродолжительного продромального периода появляются кашель, обычно непродуктивный, фебрильная лихорадка и одышка. Кровохарканье и плеврогенные боли в груди

ткани в проекции доли (долей) или сегмента (сегментов). В анализе крови часто отмечаются лейкоцитоз и нейтрофилез. Streptococcus pneumoniae (пневмококк) — наиболее частый

наблюдаются у каждого 3-го больного. В первых публикациях, посвященных "болезни легионеров" (как правило, при описании эпидемических вспышек), нередко первым

возбудитель так называемой типичной пневмонии. Нередко сходную клинико-рентгенологическую картину могут вызывать и другие пиогенные микроорганизмы — Haemophilus

признаком болезни была диарея. В настоящее время, однако, этот признак скорее относят к категории экзотических, особенно при спорадической заболеваемости. Чаще

influenzae, Staphylococcus aureus, ряд возбудителей семейства Enterobacteriaceae. В противоположность этому атипичная пневмония, чаще диагностируемая у лиц молодого возраста,

выражены неврологические расстройства — заторможенность, дезориентация, галлюцинации, периферическая нейропатия. Физическая симптоматика легионеллезной

начинается с продромальной симптоматики простудного заболевания — сухого кашля, мышечных болей, общей слабости, насморка, умеренной лихорадки; стетоакустическая

пневмонии, как правило, убедительна: локальная крепитация, признаки консолидации легочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).

картина в легких менее демонстративна, чем при типичной пневмонии; чаще (в сравнении с типичной манифестацией воспаления легких) в анализах крови — нормальное

Рентгенологические данные неспецифичны — визуализируется очаговая пневмоническая инфильтрация, обычно в пределах одной доли легких. Нередко одновременно

количество лейкоцитов. В последнее десятилетие, по мере улучшения этиологической диагностики инфекций нижних дыхательных путей и углубления знаний о факторах,

обнаруживается и ограниченный плевральный выпот. На поздних стадиях болезни обычно формируются полостные образования в легких. Для нормализации

влияющих на формирование клинической картины болезни, синдромный подход с разделением пневмонии на типичную и атипичную утратил немало своих сторонников. В

рентгенологической картины обычно требуется длительное время, иногда — несколько месяцев. Данные лабораторных исследований, хотя и несут неспецифическую

частности, эксперты Британского [2] и Американского [5] торакальных обществ полагают, что само синдромологическое деление пневмонии на типичную и атипичную лишено

информацию, но, указывая на полисистемность поражения, могут быть использованы как диагностический критерий. Так, в анализах мочи определяются гематурия и

клинического смысла и предлагают сохранить разделение всех потенциальных возбудителей пневмонии на типичные и атипичные, или внутриклеточные (строго говоря,

протеинурия; в крови — часто повышенная активность щелочной фосфатазы, креатининфосфокиназы, аминотрансфераз, гипербилирубинемия. В клинических анализах крови

M.pneumoniae в равной степени может быть отнесена как к внеклеточным, так и к внутриклеточным возбудителям, поскольку является мембранотропным

обнаруживаются лейкоцитоз с нейтрофилезом и абсолютная лимфопения, значительное увеличение СОЭ. L.pneumophila — чрезвычайно трудный для культивирования

микроорганизмом). Действительно, современные исследования свидетельствуют о том, что клинические проявления пневмонии определяются не только биологией

микроорганизм (табл. 4). Чувствительность метода выделения культуры возбудителя — от 11 до 80% (в сравнении с детекцией антигена). Тест прямой иммунофлюоресценции

возбудителя, но и возрастом больного, наличием или отсутствием у него сопутствующих заболеваний. В этой связи атипичная пневмония (прежде всего, легионеллезная)

наиболее популярен. Он дает быстрый результат, но его чувствительность вариабельна и невысока (18—75%). Чувствительность реакции прямой иммунофлюоресценции

нередко имеет проявления типичной и, напротив, пневмококковая пневмония может в части случаев характеризоваться атипичной симптоматикой. Сравнение проявлений

возрастает до 80%, если этот метод подкрепляется культуральным или если респираторные секреты (трахеальный аспират или жидкость бронхоальвеолярного лаважа)

типичной и атипичной пневмонии зачастую свидетельствует об отсутствии достоверных различий в частоте их отдельных симптомов (признаков) и о значительных

предварительно обработаны. Специфичность теста может достигать 94%. Спустя 4—6 дней после начала адекватной антибактериальной терапии определение антигена

клинических "пересечениях" (табл. 1). Доминирующая в настоящее время точка зрения такова. Признавая трудности в определении этиологии заболевания на основе

становится невозможным. Антиген L.pneumophila может быть также обнаружен в моче радиоиммунологически, с использованием ИФА или в реакции латексной агглютинации.

анализа клинических и рентгенологических данных, а значит, и условность разделения пневмонии на типичную и атипичную, полагают, что подобный синдромный подход

Однако следует иметь в виду, что легионеллезный антиген может персистировать в течение многих месяцев после выздоровления, а ИФА пригоден только для

оправдан, особенно у лиц моложе 40 лет [6]. МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ Воспаление легких, вызываемое M.pneumoniae, наиболее часто диагностируется в детском, юношеском и

идентификации L.pneumophila 1-й серологической группы. Наиболее популярная сегодня диагностика легионеллезной инфекции предполагает идентификацию специфических

молодом возрасте; на долю микоплазменной пневмонии в указанной возрастной группе приходится 20—30% всех этиологически верифицированных внебольничных пневмоний.

антител — реакция непрямой иммунофлюоресценции, ИФА и реакция микроагглютинации. В типичных случаях серологическая конверсия (4-кратное нарастание титра

Напротив, в старших возрастных группах микоплазменная пневмония является исключением (1—3%). Наряду со спорадическими случаями наблюдаются и групповые

специфических антител) наблюдается через 4—8 нед, однако у лиц старших возрастных групп этот временной интервал может достигать 14 нед. Следует также учитывать, что

(эпидемические) вспышки заболевания, имеющие место в основном в организованных коллективах (школьники, военнослужащие). Микоплазменная пневмония, как правило,

у 20—30% пациентов с острой легионеллезной инфекцией не наблюдается нарастания титра антител. ИФА характеризуется высокой специфичностью (95%) и приемлемой

сопровождается ознобом, мышечными и головными болями, симптомами инфекции верхних дыхательных путей. Кровохарканье и боли в груди для нее

чувствительностью (85%) при определении специфических IgG и IgM. Описываются отдельные случаи перекрестных реакций с Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia/Chlamydophila spp., M. pneumoniae и Campylobacter

нетипичны. Стетоакустическое обследование зачастую дает весьма скудную информацию: локально выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или незвучная инспираторная

spp. ЛЕЧЕНИЕ АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Диагностировать атипичную пневмонию гораздо труднее, чем лечить. Распознать микоплазменную, хламидийную или легионеллезную

крепитация при отсутствии укорочения (притупления) перкуторного звука. Нередко определяются шейная лимфаденопатия, полиморфные кожные сыпи,

инфекцию нижних дыхательных путей в остром периоде заболевания практически невозможно (исключение составляет определение антигена L.pneumophila в моче c

гепато-спленомегалия. При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживается неоднородная инфильтрация легочной ткани, преимущественно в нижних долях легких,

использованием ИФА). Что же касается серологических методов исследования, то это эпидемиологический (ретроспективный) уровень диагностики. Иными словами,

причем в 10—40% случаев процесс двусторонний. Массивная очагово-сливная инфильтрация, полостные образования, плевральный выпот для микоплазменной пневмонии

заподозрить одну из упомянутых инфекций можно лишь, ориентируясь на известное клиническое своеобразие ("атипизм") болезни и отдельные детали эпидемиологического

нехарактерны. Нередко даже при своевременно начатой адекватной антибактериальной терапии пневмоническая инфильтрация разрешается спустя многие недели после

анамнеза. Утвердившись в атипичном (с клинических позиций) течении пневмонии и использовав доступные методы для ее последующей этиологической верификации,

клинического выздоровления. Известно, что M.pneumoniae инициирует выраженную поликлональную пролиферацию лимфоцитов. Именно этим можно объяснить многообразие

следует без промедления начать адекватную антимикробную химиотерапию (схема). Антибиотики, применяемые для лечения обсуждаемых инфекций (напомним, что они

внелегочных иммунологически опосредованных проявлений заболевания — кожных, суставных, гематологических, гастроинтестинальных, неврологических и др. В свое

являются внутриклеточными), хорошо известны. Они характеризуются высокой липофильностью, легко проникают через клеточную стенку и создают высокие

время особое внимание в диагностике микоплазменной инфекции уделяли феномену высокого титра холодовых гемагглютининов с субклиническим гемолизом

внутриклеточные концентрации, существенно превосходящие минимальные подавляющие концентрации возбудителей атипичной пневмонии. Среди этих препаратов

(положительная проба Кумбса, ретикулоцитоз). Однако, как оказалось, этот лабораторный признак не является специфичным для микоплазменной инфекции и

макролиды, тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны и рифампицин (табл. 5). Спектр антимикробной активности, удачный фармакокинетический профиль, а также опыт

обнаруживается также при цитомегаловирусной инфекции, легионеллезе, эпидемическом паротите и особенно при инфекционном мононуклеозе. Выделение культуры

клинического применения позволяют рассматривать макролиды как препараты выбора при атипичной пневмонии. Еще одной привлекательной стороной макролидов

M.pneumoniae — чрезвычайно трудоемкий и длительный процесс (инкубация занимает 7—14 дней, а часто и гораздо больше, требуются также специальные среды). Определение

(например, по сравнению с тетрациклинами) является их безопасность, а при лечении новорожденных, детей, кормящих матерей и беременных альтернативы макролидам

антигена при M.pneumoniae проводят несколькими методами (табл. 2). Использование поликлональной антисыворотки характеризуется очень малой специфичностью, поскольку

нет. При нетяжелом течении атипичной пневмонии (вероятнее всего, микоплазменной или хламидийной этиологии) макролиды следует назначать внутрь в

значительное число индивидов являются здоровыми носителями инфекции. При определении антигена в мокроте с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) наблюдаются

среднетерапевтических дозах — эритромицин по 250—500 мг каждые 6 ч; кларитромицин по 250 мг каждые 12 ч; азитромицин по 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней или по 250 мг 2 раза

вариабельная чувствительность (40—81%) и специфичность (64—100%), если при этом в качестве референс-метода рассматривается выделение культуры возбудителя. Имеющиеся в

в день в 1-й день и по 250 мг 1 раз в день со 2-го по 5-й день. При тяжелом течении атипичной пневмонии (как правило, легионеллезной этиологии) макролиды вначале

арсенале современных лабораторий коммерческие ДНК—РНК-пробы, позволяющие идентифицировать M.pneumoniae в мазках из зева, характеризуются высокой специфичностью, но

назначают внутривенно в высоких дозах — эритромицин до 4,0 г/сут, а затем перорально. Весьма популярна комбинированная терапия легионеллезной пневмонии

низкой чувствительностью. В настоящее время все большее внимание привлекает к себе полимеразная цепная реакция (ПЦР), однако для дифференциации активной и

эритромицином и рифампицином, хотя роль последнего в данном случае окончательно не установлена. Эффективны при лечении "болезни легионеров" и другие макролиды, в

персистирующей инфекции необходимо проведение серологических тестов. Тест холодовой агглютинации из-за низкой чувствительности и специфичности в клинической

том числе для парентерального введения — спирамицин, кларитромицин и др. В последние годы была показана высокая клиническая эффективность при лечении

практике не используется. Реакция связывания комплемента имеет вариабельную чувствительность (50—90%) и субоптимальную специфичность. Наиболее приемлемым

легионеллезной пневмонии новых респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Продолжительность антибактериальной терапии атипичной пневмонии

стандартом серологической диагностики микоплазменной инфекции сегодня является ИФА с обнаружением специфических IgG и IgM. ИФА демонстрирует высокую

составляет не менее 2—3 нед; сокращение сроков лечения таит в себе реальную опасность рецидива инфекции. При этом следует еще раз напомнить, что зачастую

чувствительность и специфичность — 92 и 95%, соответственно. Время сероконверсии, т.е. 4-кратного возрастания титра антимикоплазменных антител при

клиническое выздоровление при микоплазменной, хламидийной или легионеллезной инфекции нижних дыхательных путей существенно опережает рентгенологическое,

которое порой затягивается на многие недели и даже месяцы.