SARS, заболевания, вируса, легких, дней

Sars (тяжелый острый респираторный синдром)

Тяжелый острый респираторный синдром (Severe Acute Respiratory Syndrome — SARS) — острое респираторное заболевание, вызываемое представителем семейства коронавирусов. SARS

атипичной бронхопневмонии, вызванной другими возбудителями. При SARS это может быть поражение только периферической зоны легочных полей. Вовлечение в процесс

характеризуется комплексом симптомов, развивающихся на фоне лихорадки и включающих в себя головную боль, миалгии, анорексию и быстро прогрессирующее поражение

плевры, каверны, выраженная лимфоаденопатия, как правило, не выявляются. Первоначально выраженность респираторных симптомов и аускультативные данные не

респираторного тракта с развитием тяжелой атипичной пневмонии. Возбудитель SARS — представитель коронавирусов, идентифицированный в марте 2003 г. Первым очагом

соответствуют незначительным, выявляемым рентгенографически, изменениям. При клиническом ухудшении очаги поражения быстро увеличиваются, к 7—10-му дню

данной инфекции, обратившим на себя внимание, была вспышка в отеле Гонконга, которая выявила высокую контагиозность данного заболевания — до 50%. Возбудитель SARS в

заболевания процесс принимает тяжелое течение. При сканировании установлено поражение задней поверхности нижних долей легких, характерное для пневмонии, в

основном передается воздушно-капельным путем, но может передаваться и при непосредственном контакте с носителем или больным, так как выделяется из организма с

основе которой лежит бронхолитическая облитерация, причем бронходилатация не выявляется. Следовательно, SARS может быть рентгенографически неотличим от других

мочой и фекалиями. Наибольшему риску инфицирования SARS, по данным ВОЗ, подвержен медицинский персонал, контактирующий с больными. Отсутствие в настоящее время

тяжелых форм пневмонии — таких, как облитерирующий бронхиолит и острая интерстициальная пневмония. Группа исследователей, работающих в Гонконге, считает, что

эффективных медикаментозных средств профилактики и вакцины против SARS, а также экстренных лабораторных методов идентификации заставляют считать первостепенной

рентгенографическое исследование грудной клетки играет важную роль в прогнозировании течения заболевания, особенно если в конце 1-й недели незначительные

мерой для предупреждения распространения заболевания своевременное выявление больных и их изоляцию на время инкубационного периода, а в качестве индивидуальной

асимметричные первичные единичные очаги поражения легких приобретают характер двусторонних, сливаются между собой и коррелируют с нарастающей легочной

защиты — постоянное ношение масок в предполагаемых очагах инфекции. Этиология. Эпидемия тяжелой атипичной пневмонии впервые зарегистрирована в Китае в

дисфункцией. Следовательно, тяжесть течения SARS варьирует от незначительных симптомов поражения респираторного тракта до развития тяжелых состояний,

провинции Гуандун в феврале 2003 г. Первоначально она была идентифицирована как вспышка гриппа, вызванного новым штаммом данного вируса, так как в это время среди

осложняющихся легочным дистресс-синдромом, приводящим к смерти пациентов (см. таблицу). Летальность в различных возрастных группах значительно колеблется: у

детей Гонконга была зарегистрирована эпидемия, вызванная штаммом гриппа A(H5N1), получившим название "куриного". Этот вирус гриппа был идентичен вирусу, выделенному у

пациентов до 24 лет она составляет 1%, от 25 до 44 лет — 6% , от 45 до 65 лет — 15% и у лиц старше 65 лет превышает 50%. Иногда температура тела может быть нормальной даже на фоне

птиц в 1997 г. и вызвавшему вспышку заболевания среди людей. Однако в связи с клиническими отличиями "куриного" гриппа от новых случаев заболевания в провинции

прогрессирования заболевания. В первых публикациях, позднее подтвержденных, сообщалось о возможной 2-й волне лихорадки (у 85,3% больных) в сроки от 4-го до 18 дня (в

Гуандун для характеристики этой вспышки было использовано новое название — "тяжелый острый респираторный синдром" (SARS). В дальнейшем исследователи

среднем — на 8,9±3,1-й день), выраженной диарее (у 73,3% ) от 3 до 15-го дней (на 7,5±2,3-й день), ухудшении рентгенографической картины (у 80%) от 3-го до 13-го дня (на 7,4±2,2-й день),

сосредоточили свое внимание на семействе Paramyxoviridae, так как частицы, сходные с этими вирусами, были найдены при электронной микроскопии в отделяемом из

нарастании симптомов поражения дыхательного тракта (у 45,3%) от 5-го до 19-го дня (на 8,6±3-й день). У 45,5% пациентов важным предвестником ухудшения состояния служит

респираторного тракта у пациентов из Гонконга и Франкфурта-на-Майне. Позже у некоторых больных SARS выявили метапневмовирус и даже хламидии. И только 17 марта 2003 г.

появление на рентгенограмме новых очагов в легочной ткани. С помощью ПЦР удалось выявить, что максимальное выделение вируса возбудителя SARS с мокротой отмечается

ВОЗ официально заявила, что этиология SARS установлена на основании созданных диагностических тестов. Его возбудителем был признан новый коронавирус,

на 10-й день заболевания, снижение его — к 15-му дню. Факторами риска быстрого прогрессирования заболевания и ухудшения прогноза являются возраст старше 65 лет,

идентифицированный практически одновременно в лабораториях Гонконга, Германии и США. Исследования включали изоляцию в культуре ткани и последующую электронную

хронический гепатит В, нейтрофилез на фоне лимфопении, высокий уровень лактатдегидрогеназы, повышение уровня аланинаминотрансферазы после начала курса терапии

микроскопию вируса, выделение генома вируса с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также создание непрямой иммунофлюоресцентной антительной тест-системы,

рибавирином и глюкокортикостероидами. Выздоровление может сопровождаться развитием легочного фиброза различной степени выраженности, что требует дальнейшего

позволившей лабораторно подтверждать наличие SARS у пациентов. 16 апреля 2003 г. после совещания в Женеве представителей 13 референс-лабораторий ВОЗ официально

мониторинга . Патоморфология. Исследование биопсийного материала легких у больных с SARS выявило картину незначительного интерстициального воспаления с

заявила, что открыт новый коронавирус, который ранее никогда никем не был выделен ни у животных, ни у человека, и что именно этот вирус является возбудителем SARS.

разрушением альвеолярных пневмоцитов. Не обнаружено клеточных включений, характерных для герпетической или аденовирусной инфекции. Постмортальные

Данный возбудитель соответствует 4 постулатам Коха, необходимым для признания связи его с заболеванием у человека: был выделен у всех заболевших; после изоляции

гистологические изменения в легких заключались в диффузных альвеолярных поражениях различной степени выраженности, соответствующих патоморфологической

возбудителя получена его чистая культура; выделенный вирус вызывал сходное заболевание у животной модели и при экспериментальном заражении. Новый вирус был

картине респираторного дистресс-синдрома. Эти изменения включали в себя десквамацию пневмоцитов в альвеолярное пространство, воспалительную инфильтрацию

назван SARS-ассоциированным коронавирусом (SARS-CoV). Расшифровка его генома показала, что он не относится ни к одной из известных групп коронавирусов. SARS-CoV — первый из

мононуклеарами интраальвеолярной перегородки, разрушение гиалиновых мембран. При исследовании печени установлены мелкодисперсная жировая инфильтрация,

коронавирусов, способный вызывать тяжелое заболевание у человека. С помощью электронной микроскопии удалось получить изображение SARS-СоV, которое представляет

точечные геморрагии, некроз гепатоцитов; в селезенке — обширные поля ишемического некроза и наличие атипичных лимфоцитов в периартериальных оболочках. Лечение.

собой сходные с коронавирусами частицы диаметром от 60 до 130 нм, покрытые оболочкой и окруженные специфическими пузырьками, имитирующими корону вокруг данных

В настоящее время высокоэффективное лечение SARS не разработано. Пациенты с прогрессирующим течением заболевания нуждаются в интенсивной поддерживающей

вирусных частиц в культуре ткани, с чем и связано название семейства. В инфицированных клетках вирусы находятся в вакуолях и цистернах вблизи мембран

терапии. Рибавирин и глюкокортикостероиды являются препаратами, на протяжении последних 2 мес наиболее часто назначаемыми пациентам с SARS. Рибавирин

эндоплазматического ретикулума. При внеклеточной локализации вирусы располагаются большими гроздьями и часто видны на поверхности плазматических

представляет собой пуриновый нуклеозид с широким спектром действия и антивирусной активностью, имеет структурное сходство с гуанозином. Доказана активность

мембран. SARS-CoV может быть выделен из различных тканей и сред инфицированного организма, включая экстракт из легочной ткани и почек, бронхолегочный лаваж, аспират

этого препарата в отношении большого числа РНК-содержащих вирусов; он широко используется для лечения в комбинации с интерфероном вирусного гепатита С.

или промывные воды из нижнего отдела дыхательного тракта. Высокая концентрация вирусной РНК (до 100 млн молекул в 1 мл) установлена в мокроте, а также в плазме

Необходимость применения глюкокортикостероидов основывается на выявленных морфологических изменениях в легочной ткани, которые, как считается, связаны с

больного в острую фазу заболевания и в фекалиях во время поздней реконвалесценции, что способствует длительной передаче вируса от переболевших. Вирус обладает

повреждающим действием провоспалительных цитокинов, избыточный синтез которых индуцирован микробными агентами. Комбинированная терапия рибавирином и

относительной устойчивостью к факторам окружающей среды и сохраняется на открытых поверхностях до 3 ч. По предварительным данным, вирус SARS-CoV сохраняет свою

глюкокортикостероидами основана на положительном клиническом эффекте их применения. Сами врачи, однако, подчеркивают низкий терапевтический эффект при

жизнедеятельность при комнатной температуре в моче и фекалиях до 2 дней, причем его концентрация особенно велика в фекалиях больных с диарейным синдромом. В

использовании малых доз глюкокортикостероидов. Наилучший результат получен врачами госпиталя в Гонконге при назначении пациентам больших доз комбинированной

супернатантной жидкости инфицированных клеток культуры тканей удается незначительно снизить концентрацию вируса даже при инкубации в течение 21 дня при

терапии рибавирином и глюкокортикостероидами. Однако до сих пор остается открытым вопрос о длительности лечения. Имеются сообщения как о коротких, так и о весьма

колебаниях температуры от 4 до 8°С. При воздействии комнатной температуры в течение 48 ч концентрация вируса снижается всего на 1 log, что указывает на его бо’льшую

длительных курсах лечения. Это приобретает особую актуальность, так как, во-первых, получены отрицательные результаты в ответ на рибавирин вирусов SARS-CoV in vitro, а

устойчивость и стабильность по сравнению с другими коронавирусами. Правда, нагревание до 56°С, а также воздействие различных дезинфектантов относительно быстро

во-вторых, известны побочные эффекты этого препарата — тератогенный и тяжелая гемолитическая анемия. Приводим эмпирическую схему лечения больных с SARS, давшую

инактивирует данный вирус. Эпидемиология. Глобальное распространение SARS официально берет свое начало 21 февраля 2003 г., когда доктор из провинции Гуандун,

наилучший эффект в госпиталях Гонконга: рибавирин — 8 мг на 1 кг массы тела каждые 8 ч внутривенно или 1,2 г каждые 12 ч per os, причем пероральная доза может быть

приехавший в Гонконг навестить своих родственников и остановившийся в одном из отелей этого города, был госпитализирован 22 февраля с тяжелой пневмонией и через

увеличена до 4 г при сохранении функциональных почечных проб в пределах нормы. Продолжительность курса — от 7 до 14 дней (в зависимости от клинического эффекта и

несколько дней от нее скончался. Но до момента госпитализации он инфицировал 10 постояльцев этой гостиницы, которые разъехались по разным странам и послужили

длительности приема глюкокортикостероидов); гидрокортизон — 2 мг/кг каждые 6 ч или 4 мг/кг каждые 8 ч внутривенно. Препарат отменяют через 1 нед при

причиной возникновения очагов SARS в госпиталях Гонконга, Вьетнама, Канады, Сингапура. К 28 апреля 2003 г. очаги инфекции были зарегистрированы в 29 странах мира. Все эти

положительном клиническом эффекте. В тяжелых и быстро прогрессирующих случаях рекомендуется метилпреднизолон каждые 24 ч в дозе 10 мг/кг внутривенно в течение 2 сут;

вспышки показали крайне высокую контагиозность вируса; например, было установлено, что среди медицинского персонала, контактировавшего с больными SARS, индекс

затем продолжается лечение гидрокортизоном, как описано выше; антибактериальные препараты — группы макролидов или левофлоксацин — на протяжении 7—14 дней

контагиозности достиг 50%. В результате было подтверждено, что основной путь передачи вируса — воздушно-капельный, но не исключается передача и при прямом контакте,

. При комбинированном лечении рибавирином и глюкокортикостероидами пациенты обязательно должны получать противоязвенную терапию, у них необходимо постоянно

так как вирус устойчив к факторам окружающей среды и сохраняет свою заразительность до 3 ч на различных предметах при комнатной температуре, до 24 ч — на

контролировать уровень Hb, ретикулоцитов, глюкозы и К в крови. Применяемый для лечения гриппа противовирусный препарат озелтамивир (ингибитор нейраминидазы ) не

пластиковых поверхностях и до 4 дней — в фекалиях. Очень значительно колеблется инфекционность пациентов с SARS в различные периоды заболевания. Предварительные

подтвердил своей эффективности при лечении больных SARS. Необходимой терапевтической процедурой при развитии у больных SARS атипичной пневмонии является

данные исследования назофарингеального отделяемого методом ПЦР установили, что концентрация вируса максимальна на 10-й день от появления респираторного синдрома

применение бронходилататоров с помощью небулайзера (альбутерол — 0,5 мг через небулайзер совместно с кислородом в объеме 6 л в минуту, 4 раза в день на протяжении 7

и снижается до минимальных значений только к 15-м суткам, с фекалиями и мочой вирус выделяется переболевшими SARS до периода поздней реконвалесценции. Все

дней). Диагностическими и лечебными процедурами в этом случае считаются также бронхоскопия, эндотрахеальная интубация для проведения исскуственной вентиляции

перечисленное определяет особое место мер индивидуальной защиты при контакте с лицами, потенциально инфицированными вирусом SARS. Это прежде всего индивидуальные

легких в случае гипоксемии без признаков левожелудочковой недостаточности. Рекомендации Минздрава России предусматривают назначение интерферона пациентам с

маски на персонале и пациенте, резиновые перчатки у персонала, которые не рекомендуется использовать повторно, специальные халаты и шапочки (желательно

SARS. SARS в педиатрической практике. Имеются единичные сообщения о течении SARS у детей. Стойкая лихорадка, кашель, прогрессирующие рентгенографические изменения в

одноразового применения), а также обязательное мытье рук с мылом перед контактом с больными и после него. Если вода по тем или иным причинам недоступна, можно

легких, лимфопения не характерны для детей до 12 лет. У подростков могут наблюдаться те же симптомы, что у взрослых: слабость, миалгии, озноб, лихорадка; а у детей, как

использовать для обработки рук спиртсодержащие растворы. Все биологические выделения больного тщательно собирают и уничтожают, а предметы окружающей среды

правило, клинические проявления ограничиваются кашлем и насморком и никогда не выявляются головная боль и миалгии . В целом клиническое течение у детей до 12 лет

обрабатывают раствором гипохлорита. Особое место среди мер защиты от распространения эпидемии SARS принадлежит своевременному выявлению не только больных, но и

легкое и непродолжительное, в то время как у подростков оно подобно таковому у взрослых. Приводим схему лечения детей с SARS : рибавирин — 40 мг /кг ежедневно

контактных с ними лиц, а также лиц, прибывших из регионов, признанных очагами этой инфекции, с последующей их изоляцией на срок до 10 сут под медицинским контролем с

на 2 или 3 приема в течение 1—2 нед; преднизолон — при лихорадке, длящейся более 48 ч, — 0,5—2 мг/кг ежедневно в течение 2—4 нед. В случае тяжелого течения

ежедневной термометрией и осмотром (для раннего выявления заболевших). Среди первых проявлений заболевания — лихорадка, кашель, затрудненное дыхание с быстро

заболевания назначают рибавирин внутривенно в дозе 20 мг/кг ежедневно на 3 приема; гидрокортизон — 2 мг/кг каждые 6 ч или пульс-терапию метилпреднизолоном — 10—20

нарастающей одышкой. Ведущая роль в мероприятиях по обсервации SARS принадлежит государственным органам. Клиника. Клиническая картина SARS неспецифична. Проявления

мг/кг. Лабораторная диагностика. В результате проведенной работы по тестированию биологического материала на наличие SARS-CoV референс-лабораториями нескольких

заболевания сходны с хорошо известной атипичной пневмонией, возбудителями которой являются легионеллы, микоплазма, хламидии. После инкубационного периода (от 2 до

стран мира ВОЗ разработаны рекомендации по лабораторной диагностике SARS. Предложено несколько методов диагностики, но не один из них не является абсолютным и не

10 дней) у пациента внезапно после потрясающего озноба отмечается температура выше 38°С и быстро ухудшается общее состояние — появляются головная боль,

исключает параллельного использования других методов. Молекулярный тест — выявляет специфическую РНК SARS-CoV в различных биологических пробах — кровь, фекалии,

головокружение, недомогание, миалгии. Затем присоединяется тошнота, рвота, воспаление гортани, кашель с отделением мокроты, сопровождающийся нарастающей одышкой;

отделяемое респираторного тракта или ткани организма. Доступна только для высокоспециализированных лабораторий. Выделение вируса — присутствие вируса

иногда может присоединяться диарейный синдром. При осмотре у больного выявляются гипертермия, нарастающая одышка как ведущий симптом поражения легких, причем,

подтверждается заражением чувствительной к нему культуры клеток при внесении в нее проб от пациента (кровь, фекалии, респираторный секрет) и последующим

как правило, выслушать хрипы на ранних стадиях заболевания не удается. Наиболее распространенными лабораторными изменениями являются лимфопения (менее 1,0•109/л),

культивированием вируса. Эта методика очень дорогостоящая, длительная и доступна только вирусологическим лабораториям. Выявление антител — существуют

лейкопения (менее 3,5•109/л), тромбоцитопения, высокий уровень лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, креатинина киназы, падение протромбинового индекса.

различные методы для выявления антител, которые продуцируются в организме больного в ответ на инфицирование SARS-CoV. Коммерческих тест-систем в настоящее время нет.

Лейкопения в первые дни заболевания обусловлена резким падением числа лимфоцитов. Предварительные данные о течении SARS свидетельствуют о крайнем разнообразии

В основном используются 2 метода для выявления антител: энзимсвязанный иммуносорбентный (ELISA) и иммунофлюоресцентный. ELISA-тест выявляет смесь антител IgM и IgG в

его клинических проявлений в рамках указанных клинико-лабораторных симптомов. Пока остается неясным, может ли эта инфекция протекать в бессимптомной, легкой

сыворотке крови пациентов с SARS, но дает положительные результаты не ранее 21-го дня от начала заболевания, т.е. носит ретроспективный характер. Метод непрямой

форме. В будущем широкое применение диагностических лабораторных тестов поможет ответить на этот вопрос. Рентгенографическое обследование грудной клетки в

иммунофлюоресценции дает положительный результат на 10-й день от начала заболевания и выявляет IgM-антитела, но может быть оценен только в парных сыворотках, т.е.

начальный период заболевания может не выявить каких-либо нарушений, однако с момента стабилизации температурной реакции на высоких цифрах у большинства

необходимы повторное исследование в динамике инфекционного процесса и нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Следовательно, результаты лабораторного

пациентов обнаруживают множественные, маленькие, неправильной формы, несимметричные очаги просветления, которые в течение 1—2 дней приобретают характер

исследования носят вспомогательный характер при подозрении на SARS и могут рассматриваться как подтверждающие только при наличии соответствующих

множественных двусторонних интерстициальных или сливающихся инфильтратов. Следовательно, на начальных этапах заболевания поражения легких носят разнообразный

эпидемиологических и клинических данных. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, диагноз SARS может быть заподозрен у пациентов, прибывших из регионов, где

характер — от несимметричных единичных фокальных образований до множественных двусторонних очагов. При развитии SARS имеются очаги затемнения в легочной ткани у

документально подтверждена эпидемия данного заболевания или есть сообщение о контакте пациента с больными SARS, а также имеется соответствующая клиническая

всех пациентов, но разной степени выраженности. Первичные данные рентгенологического исследования легких могут отличаться от признаков, характерных для

картина заболевания: острое начало с температуры выше 38°С, кашель, затруднение дыхания и изменения в легких (рентгенографически подтвержденная атипичная

пневмония, острый респираторный дистресс-синдром).