больных, сердечной, частоты, смертности, риска

Ишемическая болезнь сердца, хроническая застойная сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть

изготовление игральных карт новый форум.

У больных с острой тромботической окклюзией основной коронарной артерии при отсутствии в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) наиболее вероятной

проспективных контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность таких средств, первичной конечной точкой была смерть от любых

причиной остановки сердца является фибрилляция желудочков. Однако внезапная сердечная смерть (ВСС) может быть также результатом блокады сердца или асистолии,

причин. Гиполипидемические средства В исследованиях 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), CARE и LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease) параллельно со снижением общей

особенно при поражении правой коронарной артерии. ВСС не только при ИМ связана с аритмией; она может быть обусловлена эпизодом ишемии миокарда и/или повторным

смертности под влиянием гиполипидемических средств было отмечено уменьшение частоты ВСС. В исследовании 4S при лечении симвастатином выявлено также снижение

инфарктом на фоне рубцовых изменений. Относительный вклад каждого механизма можно опосредованно оценить на основании морфологического исследования миокарда у

частоты сердечной недостаточности, связанное в основном с предупреждением повторного ИМ. Недавно доказано, что применение n-3-полиненасыщенных жирных кислот (850/882

внезапно умерших больных, результатов амбулаторного мониторирования ЭКГ у пациентов с ИБС, внезапно умерших во время исследования, и эпидемиологических данных,

мг этиловых эфиров эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в соотношении 1:2) достоверно уменьшает риск ВСС. Но антиоксиданты, в частности витамин Е (300 мг), не

полученных в клинических исследованиях у больных с острым ИМ. У 157 больных, которые внезапно умерли во время амбулаторного мониторирования ЭКГ, в 62,4% случаев

улучшают прогноз у больных коронарной болезнью сердца. ?-Блокаторы Недавно проведен мета-анализ 31 исследования, посвященного ?-блокаторам. В 13 из них авторы

причиной смерти была фибрилляция желудочков, в 16,5% — брадиаритмия, в 12,7% — веретенообразная полиморфная желудочковая тахикардия и в 8,3% наблюдений — мономорфная

анализировали риск ВСС, который снизился на 43—51% при лечении ?-блокаторами (n=7219) по сравнению с таковым у больных, не получавших препараты этой группы (n=6956). В

желудочковая тахикардия. Больные с сердечной недостаточностью могут внезапно умереть как от сердечных, так и от несердечных причин. Тем не менее в большинстве

исследовании CAPRICORN, в которое включали больных с дисфункцией левого желудочка (ФВ<40%) после ИМ, терапия карведилолом привела к снижению общей смертности и к

случаев смерть имеет кардиогенное происхождение. Uretsky и соавт. недавно сообщили, что в исследовании ATLAS больные с сердечной недостаточностью, связанной с ИБС,

тенденции к снижению частоты ВСС. Наибольшее снижение ВСС отмечают у больных с застойной сердечной недостаточностью или сниженной функцией левого желудочка при

умирали от повторного ИМ. По данным MERIT-HF, среди пациентов с менее тяжелой (более низкий функциональный класс NYHA) хронической сердечной недостаточностью доля

терапии кардиоселективными ?-блокаторами. При выборе ?-блокатора следует учесть, что положительные результаты в основном получены в исследованиях с

внезапно умерших была выше, чем среди пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Сходные данные были получены при мета-анализе большого числа

использованием липофильных средств, обеспечивающих снижение частоты ВСС на 40—55%. ?-Блокаторы снижают также риск повторного ИМ. Ингибиторы АПФ Эффективность

исследований. Данные, полученные в исследовании по программе Регистра инфаркта миокарда, показали, что абсолютное большинство случаев ВСС возникает вне

ингибиторов АПФ изучали у больных, недавно перенесших ИМ, а также у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, умеренной и тяжелой сердечной

стационаров. Поэтому для профилактики большое значение имеет стратификация риска с целью выделения больных с высоким риском смерти. Предсказать аритмические

недостаточностью. Лечение ингибиторами АПФ в целевых дозах привело к снижению частоты прогрессирования сердечной недостаточности и смертности от нее, а также

осложнения (ВСС и угрожающие жизни желудочковые аритмии) помогают несколько простых клинических тестов, которые можно использовать в широкой практике

риска ВСС. Следует отметить, что степень снижения частоты ВСС под влиянием ингибиторов АПФ варьировала от 30 до 54% и была достоверной. Блокаторы рецепторов

(табл.1). Таблица Снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка является наиболее важным фактором риска смерти от любых причин и ВСС. Однако в случае выраженного

альдостерона Повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при застойной сердечной недостаточности ведет к повышению уровня в плазме

снижения ФВ (<15—20%) сердечная смерть обычно не является внезапной и чаще связана с брадиаритмиями или электромеханической диссоциацией, а не с желудочковыми

ангиотензина II и альдостерона. Длительная терапия ингибиторами АПФ не вызывает достаточного снижения уровня альдостерона. Исследование RALES показало, что

тахиаритмиями. Желудочковая экстрасистолия. Исследование GISSI-2 подтвердило ранее полученные данные, которые свидетельствовали о том, что частая желудочковая

назначение спиронолактона больным, получающим диуретики, ингибиторы АПФ и в большинстве случаев — дигоксин, сопровождается значительным снижением смертности от

экстрасистолия является независимым фактором риска ВСС в первые 6 мес после ИМ, в том числе и у больных с успешным тромболизисом. Наличие более 10 желудочковых

прогрессирующей сердечной недостаточности и частоты ВСС. Причина последнего эффекта неясна; возможно, он связан с профилактикой гипокалиемии и регрессом

экстрасистол в час — независимый фактор риска общей смертности и ВСС через 6 мес после ИМ. Чувствительность и специфичность частой желудочковой экстрасистолии (>

интерстициального фиброза, развивающегося под влиянием альдостерона. Нитраты В нескольких исследованиях показано, что противоишемический эффект нитратов не

10 в час) в предсказании аритмических осложнений после ИМ составили 42—54 и 74—82% соответственно. Специфичность этого признака можно повысить путем увеличения

приводит к снижению смертности или частоты осложнений у больных после ИМ. Следовательно, для широкого применения нитратов после ИМ нет оснований, хотя их

порогового числа желудочковых экстрасистол, но за счет снижения чувствительности. Поздние потенциалы. Прогностическое значение поздних потенциалов

целесообразно назначать для лечения стенокардии и в качестве вазодилататоров при ИМ, сопровождающемся левожелудочковой

ограничивается низкой положительной предсказательной точностью; напротив, отсутствие поздних потенциалов имеет высокую отрицательную предсказательную

недостаточностью. Амиодарон Профилактическая эффективность амиодарона у больных группы риска, в том числе с нарушением функции левого желудочка, изучалась в

точность. Показатели дисфункции вегетативной нервной системы позволяют оценить баланс вегетативной нервной системы. При наличии признаков пониженной

многочисленных исследованиях, первые из которых свидетельствовали о возможном положительном влиянии амиодарона на выживаемость. Однако проведенные недавно

парасимпатической иннервации сердца риск обычно увеличивается. Повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) является фактором риска, что подтверждено в

рандомизированные исследования показали, что он оказывает слабое влияние на общую смертность. По данным ретроспективного анализа, благоприятный эффект

исследовании GISSI-2. У 8915 больных, перенесших ИМ, ЧСС при выписке из стационара была независимым предиктором общей смертности, в структуре которой доля ВСС

амиодарона в основном достигается при его применении в сочетании с ?-блокаторами с целью первичной профилактики смерти после ИМ. В целом, учитывая его умеренное

составляет почти 50%. В проспективном исследовании ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) у 1284 больных оценивалось значение вариабельности сердечного ритма и

влияние на общую смертность, амиодарон можно безопасно использовать у больных с нестойкими желудочковыми аритмиями, сопровождающимися различными клиническими

чувствительности барорефлекса. Снижение вариабельности сердечного ритма (SDNN<70 мс) и чувствительности барорефлекса (<3,0 мс мм рт. ст.) повышало риск сердечной смерти

симптомами или фибрилляцией предсердий (включая лиц с застойной сердечной недостаточностью). Имплантируемые кардиовертеры/ дефибрилляторы

в 3,2 и 2,8 раза соответственно. Сочетание этих показателей еще более увеличивало риск (повышение смертности в течение 1 года с 1% у больных с нормальными их значениями

(ИКД) Целесообразность применения этих устройств подтвердили клинические исследования, в которых конечной точкой служила общая смертность. В табл. 3 суммированы

до 15% у больных со снижением обоих показателей). Важное практическое значение имеет то, что сочетание сниженной ФВ левого желудочка (<35%) с низкой вариабельностью

результаты 3 рандомизированных проспективных исследований (MADIT, CABG-Patch и MUSTT), в которых изучалась эффективность ИКД в профилактике ВСС. Во все исследования включали

сердечного ритма и еще в большей степени — с низкой чувствительностью барорефлекса вызывает дальнейшее повышение риска. Проспективные исследования не

только больных коронарной болезнью сердца, которую в основном диагностировали на основании перенесенного ИМ; около 60% больных страдали сердечной

подтвердили наличия значимого и независимого влияния на прогноз ряда других показателей: удлинения интервала QT, альтернирующего сниженного зубца T, результатов

недостаточностью. Результаты сравнительных исследований показали, что применение ИКД с целью первичной профилактики обеспечивает снижение общей смертности (по

электрофизиологического исследования сердца и коронароангиографии. Профилактика ВСС после ИМ и при сердечной недостаточности включает в себя профилактику

сравнению с таковой на фоне медикаментозной терапии) у отобранных больных группы высокого риска (снижение функции левого желудочка, нестойкая желудочковая

новых ишемических осложнений (связанных с прогрессированием коронарного атеросклероза или с нестабильностью бляшки), подавление активности нейроэндокринных

тахикардия и развитие устойчивой желудочковой тахикардии при программируемой стимуляции). Этот эффект был достигнут благодаря выраженному снижению частоты

систем, применение противоаритмических средств с целью предупреждения или купирования желудочковых тахиаритмий (табл. 2). Таблица В настоящее время доказано,

смерти от аритмий. Наличие поздних потенциалов не имеет существенного прогностического значения и не является основанием для профилактической установки

что препараты нескольких групп улучшают прогноз у больных с ИМ и застойной сердечной недостаточностью в анамнезе. В большинстве

ИКД. Таким образом, полученные в доказательных исследованиях данные позволяют с учетом имеющихся неблагоприятных для прогноза жизни факторов обеспечивать

выбор индивидуальных средств для снижения риска ВСС.