больных, Малера, сердца, случаев, клапанов

Инфекционный эндокардит

Проф. А.Демин. Инфекционный эндокардит (ИЭ) — тяжелое инфекционное, чаще бактериальное, системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и

явилось следствием все большего распространения внутривенной наркомании, увеличения числа больных с искусственными сердечными клапанами и другими

пристеночного эндокарда, которое сопровождается бактериемией, деструкцией клапанов, эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением

внутрисердечными, внутрисосудистыми устройствами, высокой частоты инвазивных медицинских процедур, которые могут осложниться бактериемией. Проф. А.Демин.

внутренних органов и без лечения приводит к смерти. Классическую клиническую картину заболевания можно обсудить на примере болезни Густава Малера (1860—1911),

Обсудим современную диагностику ИЭ. Доцент С.Карцев. Хотя диагностика ИЭ улучшилась в результате усовершенствования эхокардиографического и

выдающегося композитора и дирижера, умершего в Вене в 1911 г. от ИЭ в возрасте творческого расцвета (см. рисунок). Н.Демина. Малер в детстве перенес атаку

микробиологического подходов, до сих пор это — трудная клиническая задача. Первые клинические признаки ИЭ могут быть неспецифичными, и болезнь остается

ревматической лихорадки (полиартрит, лихорадка, хорея), а обострения тонзиллита часто повторялись в течение всей жизни. В 1907 г. после смерти дочери Малера от

нераспознанной в течение недель или даже месяцев. Вместе с тем переоценка таких общих признаков, как повышение температуры тела, сердечный шум, ведет к

дифтерии он был осмотрен практикующими врачами Блюменталем и Ковачем, которые обнаружили у него признаки компенсированного аортального порока сердца и назначили

гипердиагностике ИЭ. Ведущим методом неинвазивной диагностики при ИЭ по-прежнему является ЭхоКГ. Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭ) эффективнее трансторакальной (ТТЭ) при

с лечебной целью режим увеличенной физической активности. В 1910 г. в связи с душевными переживаниями композитор обратился в Лейдене к профессору З.Фрейду, который

небольших вегетациях, при оценке перфораций клапанов, дисфункции искусственного клапана. Выявлены ограничения ЭхоКГ в диагностике морфологических изменений при

охарактеризовал состояние больного как навязчивый невроз. 21 февраля 1911 г. в Нью-Йорке, вернувшись в гостиницу после концерта, Малер почувствовал слабость,

ИЭ. Повышенная эхо-плотность и эхо-утолщения клапанов неравнозначны активному ИЭ и бактериальным вегетациям. Некоторые состояния могут мимикрировать типичные

высокую лихорадку и обратился к врачу. Д-р Френкель диагностировал у него обострение тонзиллита и назначил аспирин. Состояние больного быстро улучшилось, но затем

клапанные поражения при ИЭ: тромботические вегетации, пролапс и колебания створки митрального клапана, очаговая кальцификация, сеть Хиари, придаток правого

лихорадка снова вернулась. На консультацию был приглашен профессор Э.Либман (1872—1946), обнаруживший громкий систолопресистолический шум над сердцем,

предсердия. Отсутствие утолщений сердечных клапанов неадекватно отсутствию бактериальных вегетаций и ИЭ. У больных с верифицированным впоследствии ИЭ

продолжительную лихорадку, пальпируемую селезенку, характерные петехии на конъюнктиве и коже и утолщение концевых фаланг пальцев рук. Ассистент Э.Либмана Д.Бэр

чувствительность ТТЭ составляет 80%, ЧПЭ — 95%. Лабораторными признаками ИЭ являются анемия (у 47% больных), лейкоцитоз (у 23%), гематурия (у 99%), из них микрогематурия — у

(1887—1978) из больницы Маунт Синай провел венесекцию и взял 20 мл крови для бактериологических исследований. В гемокультуре был обнаружен стрептококк, который в

61% больных, макрогематурия — у 39%, протеинурия — у 53%. Изменения иммунного статуса представлены снижением количества Т-лимфоцитов, показателя их дифференцировки и

дальнейшем был классифицирован как S. viridans (зеленящий). Так был диагностирован подострый бактериальный эндокардит на фоне ревматической болезни сердца (с

увеличением уровня ЦИК у всех больных, снижением количества В-лимфоцитов (у 90% больных), повышением уровня IgG, IgM (у 85%), снижением уровня комплемента (у 85%). Проф.

формированием порока сердца). Больной получал лечение стрептококковой вакциной и аспирином. Дальнейшее лечение было доверено европейским врачам. По прибытии

А.Демин. Какие изменения клинической картины ИЭ произошли за это время? Проф. В.Дробышева. Из клинических проявлений современного ИЭ особое внимание привлекают

больного в Париж в Пастеровском институте доктором А.Шантемесом (1851—1919) было проведено повторное бактериологическое исследование, подтвердившее бактериемию.

новые аспекты поражения сердца, растущая частота тромботических, тромбогеморрагических осложнений, инфекционного ИМ, вовлечения легких, почек и ЦНС в

Состояние больного ухудшалось, и по желанию Малера его перевезли в Вену, последние дни он провел в санатории. Ему давали кислород, кофеин, дигиталис. На воспаленные

патологический процесс. Современная клиническая картина. Первичная форма ИЭ в последние годы отмечается у 40% больных, острое течение — у 9%, подострое — у 91%.

суставы накладывали компрессы с радием. Нарастала интоксикация, и при терминальных проявлениях эндокардита, неконтролируемой инфекции, полиорганной

Повышение температуры наблюдается в 89% случаев (в том числе лихорадка — у 56%, субфебрилитет — у 44%) и сопровождается ознобами в 58% случаев, потом — в 57%, в том числе

недостаточности, прогрессирующего отека легких Малер скончался 18 мая 1911 г. В свидетельстве о смерти в качестве причины смерти указан септический

профузным — в 62%. Артралгии отмечаются у 46% пациентов, миалгии — у 21%. Булавовидные утолщения концевых фаланг пальцев рук встречаются у 24% больных с длительно

эндокардит. Проф. А.Демин. История болезни Малера представляет интерес не только с медицинской точки зрения как пример классического фатального течения ИЭ в

текущим заболеванием, узелки Ослера — у 19%, пятна Лукина—Либмана — у 25%, пятна Рота — у 4%, микотические аневризмы — у 8%, увеличение печени — у 48%, селезенки — у

доантибиотическую эпоху; она показывает, как характер и особенности заболевания могут влиять на творчество. Биографы Малера указывают на неплохое здоровье

35%. При первичном ИЭ митральный клапан вовлекается в процесс у 89% больных (недостаточность диагностируется у 82%, стеноз у 7%), аортальный клапан — у 66%

композитора, несмотря на то, что в детстве он перенес ревматическую лихорадку и периодически его беспокоил геморрой. Малер избежал смерти в Гамбурге в 1892 г. во

(недостаточность — у 62%, стеноз — у 4%), трехстворчатый клапан (недостаточность) — у 25% больных; недостаточность клапанов легочной артерии констатируют у 4% больных.

время эпидемии холеры, унесшей годом позже жизнь П.И.Чайковского. Он хорошо переносил нагрузки, много путешествовал. После обнаружения в 1907 г. порока сердца

При вторичном ИЭ митральный клапан вовлечен в патологический процесс у 49% больных (митральный стеноз — у 54%, митральная недостаточность — у 42%), аортальный клапан —

состояние композитора стало тревожным, с признаками ипохондрии, однако он продолжал интенсивно работать над новыми произведениями, много гастролировал.

у 39% (аортальная недостаточность — у 49%, аортальный стеноз — у 25,4%), трехстворчатый клапан (недостаточность) — у 24%. Течение ИЭ сопровождается развитием сердечной

Бескомпромиссность в борьбе с рутиной в Венской опере осложнила положение Малера в театре, и он уехал в США, где стал первым директором Нью-Йоркского оперного

недостаточности в 88% случаев вследствие клапанной деструкции, миокардита, инфаркта или абсцесса миокарда. Поражение почек из-за эмболии почечных сосудов и

театра (Metropolitan Opera) и дирижером Нью-Йоркского филармонического оркестра. Этот период жизни Малера, несмотря на его напряженность в связи с обилием административных

иммунокомплексного повреждения занимает существенное место в клинической картине заболевания (у 56% наших больных) и может приводить к развитию почечной

функций, характерен высокой творческой активностью: он пишет 2 симфонии, симфонический цикл Песни земли, продемонстрировавшие дальнейшее развитие стиля и

недостаточности. Нефрит наблюдался у 86% пациентов, инфаркт почки — у 21%, пиелонефрит — у 10%. Поражения легких при ИЭ (у 30% больных) представлены пневмонией (в 71%

гармонического языка, теперь часто приближающегося к атональности композиций Арнольда Шенберга. Малер страдал и из-за психологической травмы: его брак не был

случаев), инфарктом (в 31% случаев), плевритом (в 22% случаев), абсцессом (в 3% случаев). Неврологическая симптоматика больше характерна для ИЭ левых отделов сердца, чем

счастливым. Душевные переживания композитора отразились в заметках на полях партитуры 10-й Симфонии. Короткий сеанс психоанализа, проведенный профессором Фрейдом

правых, и для ИЭ, вызванного S. aureus, а не S. viridans. ЦНС у наших больных была поражена часто (у 57% пациентов). Клинически это проявлялось острым нарушением мозгового

в 1910 г., помог композитору восстановить душевное равновесие, сохранившееся до конца жизни. В 1911 г. врачи отмечали частые обострения тонзиллита с последующими

кровообращения (39% случаев), менингитом (5%), энцефалитом (3%), абсцессом (1,5%), отеком головного мозга (1,5%). Энцефалопатия в результате микроэмболий с формированием

лихорадкой и слабостью. Такая флюктуация симптомов довольно характерна для стрептококкового эндокардита. Профессор Э.Либман и его ассистент Д.Бэр оперативно

абсцессов встречалась в 10% случаев. У инъекционных наркоманов ИЭ протекает остро (в 75% наблюдений), и диагностика его затруднена экстракардиальной или сочетанной

поставили клинический и бактериологический диагнозы, определив уже далеко зашедший процесс. К этому времени известный терапевт Э.Либман закончил ряд

патологией. Вирусные гепатиты диагностируются у 70% больных (гепатит В — у 20%, гепатит С — у 49%, сочетание гепатитов В и С — у 31%). Присоединение вирусного гепатита к ИЭ

исследований, показавших значение гемокультуры для клинической практики, особенно для диагностики лихорадки неясного генеза. Уже было ясно, что эндокардит

сопровождается нарушениями гемостаза (у 89% больных) с последующим развитием ДВС-синдрома (у 27%). Продолжительное комплексное исследование, проведенное в

является инфекционным заболеванием, а клинически его распознавали все чаще. Разнообразные проявления болезни, вызывавшие у знаменитого профессора У.Ослера

нескольких странах (Россия, США, Франция), выявило значительные отличия ситуации от таковой в 1948—1953 гг.: увеличение частоты заболевания; повышение среднего

(1849—1919) трудности при нозологической характеристике заболевания в 1885 г., стали более понятными, и У.Ослер и Э.Либман смогли выделить группы больных с эндокардитом

возраста больных; увеличение доли первичного ИЭ; уменьшение доли послеревматического ИЭ; повышение частоты ИЭ при врожденных и атеросклеротических пороках;

подострого и хронического течения. Термин подострый бактериальный эндокардит предложен Э. Либманом (Am. J. Med. Sci, 1912): к этому времени он изучил 89 больных,

появление новых ятрогенных видов ИЭ, связанных с оперативно-корригированными и искусственными клапанами; снижение частоты классических клинических признаков ИЭ

по-видимому, включая Малера. В 71 гемокультуре из 74 был обнаружен рост микроорганизмов, которые он ассоциировал с эндокардитом. В Германии Г.Шотмюллер выделял

(лихорадка, озноб, пот, спленомегалия, сердечные шумы); учащение мультиклапанного поражения сердца, ИМ; урежение поражения почек; сижение госпитальной летальности.

особые стрептококки у своих больных c такой регулярностью, что считал этот микроорганизм, который он назвал Streptococcus viridans, специфичным для подострого эндокардита,

Доказано участие нарушений системы гемостаза в патогенезе ИМ при ИЭ. Изучены особенности различных видов ИЭ (у инъекционных наркоманов, лиц пожилого возраста,

или для endocarditis lenta, как он обозначил болезнь (Muenchener мed. Wochenschrift, 1910). Накапливались доказательства того, что эти недавно описанные непиогенные стрептококки вызывают

стафилококкового ИЭ), а также осложнения заболевания. Показана важная роль эндотелиальной дисфункции и системы свертывания крови в патогенезе ИЭ, а также их

эндогенную инфекцию клапанов, поврежденных предшествующей ревматической лихорадкой. Маловероятно, что у Малера эпизоды тонзиллита (преимущественно вызываемые

связь с активностью заболевания. Определены нарушения в системе гемостаза (внутрисосудистая активация тромбоцитов с развитием гиперкоагуляционного статуса и

пиогенными стрептококками) могли вызвать ИЭ, а тонзиллэктомия — предотвратить его. Даже сейчас, когда в лечении используют антибиотики и хирургические методы,

хронический ДВС-синдром) и предложен дифференцированный подход к их коррекции с использованием дезагрегантов, антикоагулянтной и криоплазменной терапии.

исход не был бы очевиден. Точно неизвестно, что было сказано Малеру, но он настаивал, чтобы ему сказали правду, и выражал желание умереть в Вене. Все врачи,

Выявлена связь иммунных нарушений (повышение уровня ЦИК, антител к ДНК, сывороточных иммуноглобулинов, снижение функциональной активности Т-лимфоцитов,

участвовавшие в еженедельных консилиумах, отвергали использование новых тогда методов лечения (переливание крови, инъекции солевого раствора) у такого

комплемента) с активностью ИЭ. Новые стандарты лечения (мощная этиотропная антимикробная химиотерапия, коррекция нарушений гемостаза, иммунной системы, раннее

знаменитого пациента. Специалисты выжидали в надежде на то, что природа сама даст композитору силы преодолеть недуг. Никто не хотел брать ответственность на себя.

оперативное вмешательство) улучшают исходы у больных и их выживаемость. Эффективность лечения ИЭ достигает 70%, а 10-летняя выживаемость — 50%. Известно, что

И тем не менее, экспериментальную стрептококковую вакцину (колларгол) попробовали ввести. В начале апреля 1911 г. семья Малеров отправилась в Европу. В

своевременно начатая и правильно подобранная антибактериальная химиотерапия, как правило, позволяет подавить инфекционный процесс и снизить риск развития

трансатлантическом плавании за ослабленным композитором ухаживал его молодой коллега Бузони (1866—1924). В Париже А.Шантемес, ассистент выдающегося терапевта и

осложнений. Наиболее благоприятные ближайшие и отдаленные результаты достигаются при раннем хирургическом лечении ИЭ, т.е. в первые недели заболевания. В

инфекциониста профессора Ф.Видаля (1862—1929), подтвердил диагноз и сообщил об этом больному. Приехавший из Вены известный интернист Ф.Хвостек сразу понял

последние годы в лечении ИЭ появились новые тенденции: проведение более коротких курсов антибиотикотерапии; использование деэскалационной антибиотикотерапии

безнадежность положения, но успокоил пациента, проявив деонтологическое искусство, и согласился сопровождать его Восточным экспрессом в Вену для дальнейшего

(стартовое лечение карбапенемами или цефалоспоринами 4-й генерации с последующим применением этиотропного антимикробного препарата); парентеральное применение

лечения. Через несколько дней Малер умер. Последние его слова были Моцарт! Моцарт!. Сердце композитора, согласно его распоряжению, прокололи иглой, чтобы убедиться

антибиотиков в домашних условиях. При ИЭ, вызванных маловирулентными микробами, применяются двухнедельные схемы химиотерапии: например, пенициллин+гентамицин,

в его смерти. Он похоронен на Гринцингском кладбище Вены. Со смертью Малера завершилась эра великих венских симфонистов, эра романтизма в музыке. В развитых

цефритаксон+нетилмицин при стрептококковом ИЭ или оксациллин+амикацин при нетяжелом стафилококковом метициллинчувствительном ИЭ. К амбулаторному или домашнему

странах частота ИЭ снижалась в течение всего XX века вследствие уменьшения частоты послеревматических клапанных поражений сердца и благодаря положительному

лечению ИЭ следует приступать после клинического этапа диагностики и лечения, тщательно взвесив возможные осложнения. Проф. А.Демин. В настоящее время ИЭ

влиянию антимикробной терапии и профилактики. Тем не менее последние исследования показали, что сейчас в Европе и США нет тенденции к дальнейшему снижению частоты

представляется постоянно меняющейся болезнью. Его клиническое течение, диагностика и лечение зависят от хронобиологических изменений так называемого

ИЭ, а в России, напротив, отмечается определенный ее рост. Изначально описанный как заболевание молодых, ИЭ в последние десятилетия стал поражать людей пожилого

микробно-макроорганизменного континуума (эволюции микроорганизмов, иммунитета человека, окружающей среды и общества, методов лечения). Болезнь Малера привлекла

возраста. Вопреки концепции У.Ослера, согласно которой ИЭ всегда развивается на поврежденном эндокарде, болезнь все чаще поражает неповрежденные клапаны. До

к ИЭ внимание ряда великих врачей и ученых того времени, чья научная деятельность, как и творчество Малера, знаменовала собой конец одной эпохи и начало новой.

открытия антибиотиков основным возбудителем ИЭ был S. viridans. А сейчас? Е.Аксенова. Микробиологический профиль ИЭ существенно изменился: расширился спектр

Музыка Малера оказалась созвучной нашему времени. Недаром его знаменитое Adagietto из Пятой симфонии звучит в кинофильме Л.Висконти Смерть в Венеции (1971). Под звуки

возбудителей, уменьшилась этиологическая роль S. viridans и возросло значение S. aureus (коагулазонегативных и метициллинрезистентных штаммов), энтерококков,

Adagietto прошли похороны Дж.Кеннеди. Г.Малером завершилась великая эпоха в музыке, Э.Лимбаном — героическая эра доантибиотической медицины. Их судьбы пересеклись, а

грамотрицательных бактерий, грибов и смешанной микрофлоры (см. таблицу). Это

музыка и медицина получили новое развитие.