больных, риска, сердечно-сосудистых, популяции, воспаления

Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (PA) — наиболее распространенное ревматическое заболевание (частота в популяции — около 1%). Поражение сердечно-сосудистой системы

диастолического АД в сравнении с таковыми в группах здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту [17]. Взаимосвязь маркеров воспаления и АГ у больных РА не

(перикардиты, клапанные поражения, коронарные артерииты, дисфункция миокарда, аномалии проводящей системы, аортиты и легочная гипертензия [14]) обычно

изучена. Тем не менее описана корреляция АД с уровнем ИЛ 6 у здоровых мужчин [3]. К факторам, влияющим на уровень АД у больных РА, следует отнести прием нестероидных

рассматривается как внесуставное проявление РА. В то же время результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о большей сердечно-сосудистой

противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе селективных ингибиторов ЦОГ2. По данным мета-анализов, на фоне приема НПВП среднее АД увеличивается на 5,5 мм

заболеваемости и смертности у больных РА, чем в общей популяции. Так, 8-летнее наблюдение за больными с РА (n=236) показало, что частота сердечно-сосудистых событий у

рт.ст. [9]. Кроме того, прием НПВП может приводить к неблагоприятным изменениям суточного профиля АД. По данным исследования, проведенного в нашей клинике, на фоне

них была в 3,96 раза (95% доверительный интервал — 1,86—8,43) выше, чем в выборке из общей популяции (n=4635), причем этот показатель существенно не изменился (3,17) после учета

приема неселективных НПВП (диклофенака, индометацина и ибупрофена) возрастает средненочное систолическое АД и увеличивается число нон-дипперов по сравнению с

традиционных сердечно-сосудистых факторов риска (95% доверительный интервал — 1,33—6,36) [4]. В Великобритании 594 врача общей практики наблюдали в течение 5 лет 2 млн

таковыми у пациентов, не принимающих НПВП и сопоставимых с основной группой по другим факторам риска и уровню офисного АД (Д.Аничков, Н.Шостак; результаты

пациентов с РА, остеоартрозом и лиц без артритов; анализ этих данных показал, что сердечно-сосудистая смертность была на 30—60% выше при РА, чем при остеоартрозе и у

исследования представлены на Конгрессе ревматологов России, Саратов, 2003). Снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР). По данным фремингемского

лиц без артрита [19]. Объяснить это, исходя из существующих представлений о поражении сердца у больных РА, затруднительно. Структурные изменения миокарда, перикарда

исследования, низкая ВСР ассоциируется с повышением в 1,5 раза риска сердечно-сосудистых событий. Описана отрицательная корреляция между ВСР и

или клапанное поражение часто выявляются только эхокардиографически и редко сопровождаются гемодинамическими нарушениями; эти изменения не могут вести к

инсулинорезистентностью у больных с МС. В единичных исследованиях продемонстрировано снижение ВСР у больных РА по сравнению с таковой у здоровых [6]. По

высокой сердечно-сосудистой летальности при PA [11]. Что же является причиной столь драматичной ситуации? Ишемическая болезнь сердца — следствие РА? Накопленные

предварительным результатам проводимого в нашей клинике исследования (Н.Шостак, Д.Аничков, Д.Иванов; неопубликованные данные), у больных РА показатели ВСР четко

к настоящему времени доказательства позволяют утверждать, что причина высокой сердечно-сосудистой смертности при PA — ускоренное прогрессирование атеросклероза

коррелируют с активностью заболевания. Для уточнения диагностического значения параметров ВСР в популяции больных РА необходимы дальнейшие исследования. Таким

и как следствие — развитие ишемической болезни сердца (ИБС) [18]. Частота инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности и внезапной коронарной смерти

образом, у больных РА необходимо выявить сердечно-сосудистые факторы риска и прежде всего — абдоминальное ожирение и дислипидемию. Основные диагностические

значительно выше у больных РА, чем в общей популяции [11]. Согласно мнению F.Wolfe и соавт. (2003), основанному на данных популяционного исследования, PA — независимый

процедуры, которые могут применяться в этих целях, приведены в табл. 2. Кроме того, с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений ассоциируются такие признаки

предиктор ИБС в общей популяции [22]. Половина пациентов с РА имеют немую ишемию по данным холтеровского мониторирования ЭКГ [21]; у 1/5 больных острый коронарный

активности РА, как суставной счет, повышение уровней С-реактивного белка и СОЭ, титр ревматоидного фактора [11, 17], поэтому их также необходимо принимать во внимание

синдром развивается в безболевой форме [2]. Косвенными доказательствами ускоренного развития атеросклероза при РА можно считать следующие: 1) у больных РА

при оценке прогноза у больных РА. Согласно концепции N.Sattar и соавт. [17], традиционные факторы риска имеют наибольшее значение до формирования явного РА. В

наблюдается неблагоприятный профиль сердечно-сосудистого риска [11]; 2) хроническое иммунное воспаление — главный патогенетический механизм атеросклероза [13]; 3)

последующем более значимы показатели активности РА, отражающие выраженность системного аутоиммунного воспаления [17]. Предупреждение сердечно-сосудистых

имеются эпидемиологические данные об ассоциации маркеров воспаления и сердечно-сосудистой заболеваемости [13]. Факторы риска развития сердечно-сосудистых

осложнений при РА: перспективы применения статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Возникает закономерный вопрос: какие из существующих

заболеваний при РА В прогрессировании атеросклероза у больных РА участвуют как хорошо известные (традиционные) факторы риска развития сердечно-сосудистых

на сегодняшний день препаратов могут уменьшать риск сердечно-сосудистых осложнений у больных РА? Базисная терапия (метотрексат, гидроксихлорохин и

заболеваний, так и относительно недавно идентифицированные (так называемые новые; табл. 1). Мы рассмотрим наиболее важные из традиционных факторов риска, которые

сульфасалазин), по данным ряда исследований, положительно влияет на показатели липидного обмена у больных PA [11]. В то же время влияние этих препаратов (прежде всего

можно идентифицировать у больных РА в клинической практике. Курение. По эпидемиологическим данным, курение является фактором риска развития РА и утяжеляет его

— метотрексата) на частоту сердечно-сосудистых осложнений недостаточно изучено, а имеющиеся данные противоречивы. Более оправдано при РА назначение традиционной

течение [8]. Хотя взаимосвязь между курением и сердечно-сосудистой летальностью у больных РА практически не изучена, значимость этого фактора риска в общей

при сердечно-сосудистых заболеваниях терапии, эффективность которой доказана в большом числе исследований, проведенных в общей популяции. Наиболее перспективны

популяции позволяет считать отказ от курения действенной мерой профилактики осложнений [11]. Ожирение и инсулинорезистентность. Показано, что РА ассоциируется с

в этом отношении статины и ингибиторы АПФ. Статины. Статины оказывают и противовоспалительное, и гиполипидемическое действие [15]. Их положительные плейотропные

инсулинорезистентностью и накоплением висцеральной жировой ткани. Оба состояния являются компонентами метаболического синдрома (МС), который рассматривается в

эффекты опосредованы действием на разные механизмы индукции воспаления [17]. В эксперименте на животных продемонстрировано ингибирующее действие симвастатина на

настоящее время как следствие субклинического иммунного воспаления [5]. Иммунное воспаление при РА выражено больше, тем не менее определенное сходство

развитие индуцированного коллагеном артрита и продукцию воспалительных цитокинов [12]. В двух пилотных клинических исследованиях, в которых изучали эффективность

патогенетических механизмов при РА и МС отмечают многие авторы [16]. Парадоксальное повышение чувствительности тканей к инсулину в ответ на терапию

симвастатина и аторвастатина у больных РА, показано, что они снижают выраженность признаков активности заболевания без существенных изменений иммунологических

глюкокортикостероидами у больных РА свидетельствует о ведущей роли воспаления в генезе инсулинорезистентности. Тесная взаимосвязь маркеров воспаления,

показателей [1, 10]. Однако для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования. Ингибиторы АПФ. Первые исследования, в которых изучалось применение

инсулинорезистентности и абдоминального ожирения у больных РА, а также данные экспериментальных и клинических исследований позволяют объяснить ускоренное

ингибиторов АПФ у больных РА, проведены еще в 80-х годах прошлого века. Было показано, что каптоприл дает умеренный болезньмодифицирующий эффект [11]. Результаты

развитие атеросклероза; такая гипотеза недавно выдвинута шотландскими авторами [17]. Из этого вытекает, что вмешательства, повышающие чувствительность тканей к

дальнейших исследований противоречивы. Появление ингибиторов АПФ с высокой тканевой специфичностью (периндоприл, рамиприл, трандолаприл) открывает новые

инсулину, могут быть эффективными у больных РА. Однако эффективность, например, розиглитазона, положительно влияющего на маркеры воспаления у больных сахарным

возможности в терапии больных РА. Недавно было продемонстрировано увеличение тканевого АПФ в синовиальной ткани пациентов с РА [20]. Исследование EUROPA

диабетом 2 типа [7], в популяции больных РА не изучена. Дислипидемия. Липидный профиль при РА характеризуется снижением уровня общего холестерина и холестерина

продемонстрировало способность периндоприла предупреждать сердечно-сосудистые события у пациентов со стабильной ИБС независимо от наличия у них

липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), а также повышением содержания в крови триглицеридов. Кроме того, при РА наблюдается увеличение количества мелких плотных

АГ. Антиатеросклеротические эффекты периндоприла показаны в нескольких экспериментальных и клинических исследованиях. Терапия ингибиторами АПФ с высокой

частиц холестерина липопротеидов низкой плотности [11, 18]. Эти изменения липидного профиля являются атерогенными и подобны таковым при дислипидемии,

тканевой специфичностью для уменьшения риска осложнений у больных РА, вероятно, патогенетически обоснована [17]. Однако для проверки этого предположения

ассоциированной с инсулинорезистентностью. Важно отметить, что уровень холестерина ЛПВП находится в обратной зависимости от уровней таких маркеров воспаления,

необходимо провести контролируемые клинические исследования. Таким образом, рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в популяции больных РА,

как С-реактивный белок и СОЭ; при этом болезньмодифицирующая (базисная) терапия РА приводит наряду со снижением СОЭ и уровня С-реактивного белка к повышению уровня

вызванный ускоренным прогрессированием атеросклероза, требует новых подходов к профилактике ИБС, а также тщательной идентификации факторов риска и их коррекции.

холестерина ЛПВП [17]. Артериальная гипертензия (АГ). Сообщают о высокой частоте АГ у больных РА. Есть также данные о повышенных показателях у них систолического и

Наиболее перспективным и патогенетически обоснованным направлением медикаментозной терапии у таких пациентов представляется применение статинов и ингибиторов

АПФ.